La période peropératoire : lorsqu`un corps étranger est laissé par

A14-002-F © CMPA 2014
La période peropératoire : lorsqu’un corps étranger
est laissé par inadvertance
Environ un quart des dossiers médico-légaux de l’ACPM conclus entre 2009 et 2013 concerne une intervenon chirurgicale. Une
analyse de ces dossiers, qu’il s’agisse d’acons en jusce ou de plaintes auprès d’un hôpital ou d’un organisme de réglementaon de
la médecine (Collège), révèle que même si des problèmes peuvent survenir à toutes les étapes des soins chirurgicaux, la plupart se
produisent pendant l’intervenon. Un des problèmes importants est l’oubli d’un corps étranger au cours d’une intervenon.
Ce problème a été décrit comme « un incident grave lié à la sécurité des paents, qui ne devrait jamais se produire et qui est, dans
une large mesure, évitable si les mesures de prévenon à disposion sont mises en œuvre par les professionnels de la santé ».1 Bien
que ce genre d’incident soit rare, sa prévalence au Canada est l’une des pires parmi celles des pays membres de l’OCDE (Organisaon
de coopéraon et de développement économiques).2
Suite
Ces stasques s’appuient sur les données 2004-2012 publiées par l’ICIS pour
le Canada, à l’exclusion du Québec.
Ré
paron des dossiers conclus de l’ACPM meant en cause
une in
tervenon chirurgicale en foncon de la période
périopér
atoire (n = 938)
Période préopératoire
Période peropératoire
Période postopératoire
30 %
80 %
42 %
Que disent les stasques?
Au Canada, la prévalence des cas de corps étranger laissé dans
l’organisme au cours d’une intervenon a augmenté pour passer
de 118 en 2006 à 167 en 2012.
cas de corps étrangers oubliés en 2012
cas de corps étrangers oubliés en 2006
167
118
À l’exclusion des dossiers d’obstétrique. Les dossiers peuvent concerner plus
d’un domaine des soins chirurgicaux ce qui explique pourquoi l’addion des
valeurs en pourcentage ne donne pas 100 %.
CONSIDÉREZ CE QUI SUIT ...
Un chirurgien général opère un homme de 46 ans pour
suspicion d’appendicite. L’appendice, très enammé, se
rompt au moment de l’ablaon, ce qui souille les ssus
environnants. Au moment de fermer l’incision, les inrmières
de la salle d’opéraon indiquent que toutes les éponges
chirurgicales ont été dénombrées. Le chirurgien eectue
une inspecon visuelle et manuelle de l’incision avant de
procéder à la fermeture. Le paent reçoit son congé quelques
jours plus tard. Au cours des semaines et des mois qui
suivent, le paent éprouve des douleurs abdominales qui
le conduisent à plusieurs reprises à se rendre à l’urgence
ou à consulter son médecin de famille. Six mois après
l’intervenon, une radiographie exploratoire met en évidence
la présence d’une éponge munie d’un marqueur radio-
opaque dans la cavité abdominale du paent qui doit subir
une intervenon pour l’en rerer. Le paent intente une
poursuite contre le chirurgien et l’hôpital. Les experts sont
généralement d’avis que prévenir l’oubli d’un corps étranger
lors d’une intervenon est une responsabilité partagée entre
le chirurgien et les inrmières.
QU’EST-CE QUE CELA SIGNIFIE POUR LES
MEMBRES DE L’ACPM?
Pour les paents, l’oubli d’un corps étranger peut avoir de graves
conséquences dont ils peuvent ne ressenr les eets que des
mois ou des années plus tard. Les complicaons les plus souvent
rapportées sont la douleur et l’infecon, ce qui entraîne le recours
à des intervenons supplémentaires. Toutefois, dans certains cas,
les conséquences ont été plus graves, voire fatales. Ces incidents
entraînent généralement des résultats médico-légaux défavorables.
Il arrive souvent que les transacons soient partagées avec
l’hôpital, car le cas concerne un autre professionnel de la santé ou
un problème lié au système en place.
PROBLÈMES À PRENDRE EN CONSIDÉRATION
L’expérience de l’ACPM révèle :
• Conformément à la documentaon sur le sujet, les
caractérisques des paents, telles que l’obésité ou les
antécédents chirurgicaux, ont été associées à l’oubli de corps
étranger dans l’organisme. C’est également le cas pour les
intervenons complexes ou qui se compliquent (par ex.
importante hémorragie peropératoire, ou encore nécessité de
changer d’abord chirurgical).
POUR DES SOINS SÉCURITAIRES
FICHE D’INFORMATION DE L’ACPM
ACTION
EN

AVIS DE NON-RESPONSABILITÉ : Les renseignements publiés dans le présent document sont destinés uniquement à des ns
éducatives. Ils ne constituent pas des conseils professionnels spéciques de nature médicale ou juridique et n’ont pas pour objet
d’établir une « norme de pratique » à l’intention des professionnels des soins de santé canadiens. L’emploi des ressources éducatives
de l’ACPM est sujet à ce qui précède et à la totalité du Contrat d’utilisation de l’ACPM.
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EN ACTION POUR DES SOINS SÉCURITAIRES La période peropératoire
• Dans la majorité des dossiers, aucun problème n’a été soulevé
lors du dénombrement des éponges et des instruments, ce qui
signale que les systèmes en place sont inadéquats.
• Dans certains dossiers, les protocoles de sécurité étaient
inexistants ou n’ont pas été suivis par l’équipe en salle
d’opéraon. Il n’a pas toujours été possible de déterminer
si un protocole était en vigueur au moment de l’incident si
un long intervalle de temps s’est écoulé entre l’intervenon
chirurgicale et la découverte du corps étranger.
• Il arrive également qu’un corps étranger ne faisant pas
pare du dénombrement chirurgical habituel soit laissé dans
l’organisme d’un paent. Le suivi inadéquat de matériel
chirurgical laissé intenonnellement et devant être reré à une
date ultérieure a également représenté un problème.
• Le défaut de dénombrement des instruments après
l’intervenon, tel que prescrit dans toute procédure adéquate,
a également constué un facteur contribuf de ces cas.
AIDE-MÉMOIRE POUR RÉDUIRE LES RISQUES
L’oubli d’un corps étranger dans l’organisme d’un paent
connue de représenter un grave problème touchant
la sécurité des paents. En prévenir l’incidence est
généralement considéré comme la responsabilité partagée
d’une équipe constuée des chirurgiens et inrmières en
salle d’opéraon, bien qu’il y ait des excepons.
Les éléments suivants peuvent aider les chirurgiens à gérer
les risques :
1. Pour prévenir les complicaons liées aux oublis d’un
corps étranger au cours d’une intervenon chirurgicale,
il peut être ule de respecter des procédures claires qui
décrivent en détail le moment et la manière de procéder
au dénombrement des compresses et de l’équipement, les
éléments à dénombrer et à vérier par rapport au nombre
inial, la procédure de suivi d’un dénombrement négaf
(par ex. radiographie, inspecon de la plaie) ou de matériel
laissé temporairement en place.
2. Documenter tout matériel chirurgical ou disposif
temporaire devant être reré ultérieurement peut diminuer
les risques. Par exemple, un chirurgien peut temporairement
mere en place une endoprothèse avec l’intenon de
la rerer après un certain temps. En documentant la
nécessité de rerer l’endoprothèse, le chirurgien s’assure
que ce retrait ne sera pas oublié. De même, les chirurgiens
doivent envisager la possibilité qu’un paent présentant
une infecon postopératoire ou un retard de cicatrisaon
pourrait avoir un corps étranger laissé par inadvertance.
3. La survenue d’un tel incident doit être divulguée au paent
et faire l’objet d’une déclaraon conformément aux
poliques et procédures en vigueur.
APPRENEZ-EN DAVANTAGE EN ACCÉDANT AUX
RESSOURCES SUIVANTES
Arcles
• Listes de véricaon d’une chirurgie sécuritaire : une approche
d’équipe à la sécurité des paents
Guide
• La communicaon avec le paent lors d’un préjudice ─
La divulgaon d’événements indésirables
Guide des bonnes praques de l’ACPM
• Événements indésirables — Divulgaon
• Réduire les risques lors d’une chirurgie
1. Naonal Paent Safety Agency. « Never events annual report
2009/2010, October 2010 ». Consulté le 14 mars 2014 à l’adresse :
hp://www.nrls.npsa.nhs.uk/resources/?entryid45=83319
2. ICIS. « Analyse comparave du système de santé du Canada :
comparaisons internaonales ». Novembre 2013. Consulté le
17 mars 2014 à l’adresse : hps://secure.cihi.ca/free_products/
Benchmarking_Canadas_Health_System-Internaonal_
Comparisons_FR.pdf