Le diagnostic des dorsalgies : Garder l`esprit ouvert pour minimiser

5/1/2015 ACPM - Le diagnostic des dorsalgies : Garder l’esprit ouvert pour minimiser les risques - Sécurité des soins
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Sécuritédessoins
Améliorationdelasécuritédespatientsetréductiondesrisques
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Lediagnosticdesdorsalgies:Garderl’espritouvert
pourminimiserlesrisques
Publiéinitialementendécembre2014
P14053F
Lesdorsalgiesconstituentsouventundilemmeinsolubleenmatièredediagnostic.Alorsqu'ils'agitdel'undesmotifs
lespluscourantsdeconsultationauCanada1,2,desétudesontdémontréque,danslaplupartdescas,l'origine
physiologiquedeladouleurresteindéterminée3.Cecis'expliqueenraisondufaitquedenombreusesaffectionsà
l'originedecesdouleurssontspontanémentrésolutives.Cependant,dansderarescas,lesdouleursdorsalessontle
premiersymptômedegravesaffections.Uneévaluationinadéquatedespatientsatteintsdedorsalgienepermetpas
d'écarterdéfinitivementcesdiagnostics,cequipeutavoirdegravesconséquences.
Demanderunexamend'imageriepourlespatientsatteintsdedorsalgienoncompliquéeestgénéralementinefficaceet
peutentraînerunpréjudice4.C'estpourquoilescampagnesvisantàdiminuerlesexamensettraitementsinutiles,telles
queChoisiravecsoin(www.choisiravecsoin.org)recommandentdenepasréaliserd'imageriepourlesnouveauxcas
dedorsalgiechezlaplupartdespatientsn'ayantpasdesymptômenidesigned'alerte5.Leslignesdirectrices
cliniques,canadiennesetinternationalesdécriventdesapprochesconservatricesfondéessurlesdonnéesprobantes
pourlapriseenchargedesdorsalgies.
L'ACPMaanalysédesdossiersmédicolégauxconclusentre2008et2013concernantdespatientsayantcomme
plainteprincipaleunedorsalgie,chezlesquelsl'évaluationdiagnostiqueaétécritiquéepardesexperts.Lediagnostic
leplussouventmanquéestlesyndromedelaqueuedecheval,uneatteinteneurologiquerésultantd'unecompression
radiculaireauniveauducanalrachidiensituésouslecônemédullaire.Cetteaffection,quipeutavoirplusieurs
étiologies,peutêtrenotammentsecondaireàuneherniediscale,unesténoserachidienneouunelésionmédullaire,et
nécessiteuneinterventionenurgenceafindepréveniruneatteintepermanente.
Lesautresaffectionsdorsalesmanquéesaudiagnosticontnotammentétéunefracturevertébraleoud'autres
pathologiesdurachis.Lespathologiesnonrachidiennesquisesontprésentéessouslaformededouleursdorsalesont
été:unepathologierénale,lestumeursmalignestellesqueleslymphomesoulesmétastasesosseuses;lesatteintes
cardiovasculaires(laplupartdutempsuneruptured'anévrismedel'aorteabdominale[AAA])etlesinfectionstelles
qu'unabcèsépidural,unedisciteouuneostéomyélite.
Souvent,lesexpertsontattribuélediagnosticmanquéàl'incapacitédumédecinàpercevoirlagravitédel'étatdu
patient,etnotammentlessignesd'alertestelsquelafièvre,unepertedepoids,dessignesneurologiquesoucertaines
caractéristiquesdeladouleur.Danscertainscas,desmédecinsn'ontpaseffectuélesuividerésultatsanormaux
d'analysetelsqu'uneélévationdelanumérationleucocytaireoudelavitessedesédimentation.Dansd'autrescas,les
médecinsontétécritiquéspournepasavoirévaluédenouveaudespatientsrevenusenconsultationcarleurdouleur
persistait,augmentaitounerépondaitpasautraitement.
Cas1:Unsyndromedelaqueuedechevaloùlessignesd'alerten'ontpasété
reconnus
Unorthopédisteadressesapatientede28ansprésentantunesciatiquedelonguedateàunneurochirurgien
aprèsqu'uneIRMamisenévidencel'aggravationd'uneherniediscaledroiteenL5S1associéeàunesténose
rachidienne.Unrendezvousestprévudansquelquesmois,maislapatienteserendàl'urgencelasemaine

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suivanteenraisond'uneimportantedouleuretd'unefaiblesseàlajambedroiteaccompagnéesd'impériosité
mictionnelle.
L'urgentologueeffectueunexamenneurologiquequinerévèlequel'absencederéflexerotulienàdroiteetune
certainediminutiondelaforcemusculairedumusclelongextenseurdel'hallux.Ellediagnostiqueune
polyradiculopathieassociéeàundéficitmoteurethospitaliselapatientesouslessoinsdel'omnipraticien,qui
estinformépartéléphonedel'étatdesantédelapatiente.
L'omnipraticienadresselapatienteàunanesthésiologistepourletraitementdesesdouleursparinjections
épiduralesdecorticostéroïdes.Lorsquel'anesthésiologisteexaminelapatienteavantl'injection,ilnoteuneperte
desensibilitésurlecôtédelajambedroiteassociéeàunefaiblesseetunediminutionduréflexerotulien.Il
administrel'injectionetlapatientereçoitsoncongélelendemain.Lorsdurendezvousdesuiviavecson
omnipraticienquelquesjoursplustard,lapatienteluifaitpartd'unépisoded'incontinenceurinaire.Lemédecin
luirecommandedeserendreimmédiatementàl'urgencedel'hôpitaldesoinstertiairesleplusprochepoury
êtreévaluéeparunneurochirurgien.Lapatientesubitenurgenceunelaminectomieetunedécompression
chirurgicaled'unsyndromedelaqueuedecheval.Elleconservetoutefoisuneatteinteneurologique
permanenteycomprisdestroublesvésicauxetintestinaux.
Lapatienteintenteunepoursuitecontretouslesmédecinsquiluiontprodiguédessoins.Lesexpertscritiquent
l'omnipraticienquin'apasimmédiatementadressélapatienteàunneurochirurgienlorsqu'elleaétéhospitalisée
pourlapremièrefoisparl'urgence.Ilscritiquentégalementl'anesthésiologistepournepasavoirperçulagravité
dessymptômesdelapatientelorsdesonévaluation.
Dansdenombreuxdossiers,lesmédecinsn'ontpastotalementprisenconsidérationlesélémentsdel'anamnèseou
lescomorbiditéspouvantexposerlespatientsàdegravesconséquences.Dansquelquesdossiers,lediagnostic
différentield'unedorsalgienecomportaitpaslapossibilitéd'uneétiologievasculairetellequ'uneruptured'AAAchez
despatientsayantdesfacteursderisquemanifestes.Inversement,certainsmédecinsontfaussementattribuéles
symptômesd'unpatientàuneaffectionantérieureoupréexistante,cequilesaconduitsàmanquerd'autres
diagnosticsdifférentiels.
Cas2:Undiagnosticdecancerretardéparl'ancrageàd'autressymptômes
Unadolescentde14ansestconduitàl'urgenceenraisondespasmesaudosetdedouleursdorsales
continuesdepuissaparticipationàunecoursedevélodemontagneunesemaineplustôt.Iladéjàconsultéun
chiropraticienetunphysiothérapeuteetprendunAINSetunmyorelaxantprescritsparsonomnipraticienetqui
nel'ontpassoulagé.
Àl'examen,l'urgentologuenotedesspasmesdorsolombairesetl'absencedesensibilitéetdemasseàla
palpation.Lepatientaffirmen'avoiraucuntroublevésicalouintestinal.Lemédecindiagnostiqued'importants
spasmesmusculairesetprescritunanalgésiqueetunmyorelaxant.Lorsqu'ilévaluelepatient30minutesaprès
l'administrationdesmédicaments,ladouleuradisparuetlepatientreçoitsoncongéavecpourdirectivede
consultersonomnipraticienlelendemainmatin.
Lelendemain,lepatientadesdifficultésàmarcheretconsulteunautremédecinquil'adresserapidementà
l'hôpitalpourenfantsoùunexamenneurologiquemetenévidenceuneimportantefaiblessedanslesjambes.
UndiagnosticdelymphomeanaplasiqueàgrandescellulesauniveauT8T10estfinalementposéetlepatient
reçoituntraitement.
Uneactionenjusticeestintentéecontrel'urgentologue.Lesexpertscritiquentlefaitqu'iln'apaseffectué
d'évaluationneurologiquecomplèteniinterrogélepatientsurdessymptômesdefaiblesseoudepertede
sensibilité.
Laprescriptioninappropriéedenarcotiquespourlagestiondeladouleuraétéfréquemmentassociéeàdesproblèmes

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dediagnostic.Danscertainscas,l'utilisationdenarcotiquesaconstituéunélémentcentrallorsquecesderniersont
contribuéàuneaccoutumanceouontétéassociésàdegravesrésultatspourlespatients.Dansd'autrescas,leur
utilisationamasquél'aggravationdesymptômesneurologiques,cequirendul'établissementd'undiagnosticplus
difficile.
Uneerreurd'attributionestuneformedepréjugéconduisantàexpliquerl'étatd'unpatientenfonctiondesonattitude
oudesapersonnalitéplutôtqu'àchercheruneexplicationmédicalevalable.Cetypedebiaiscognitifpeutconduireà
l'évaluationinadéquated'unedorsalgie;toutparticulièrementlorsquelesmédecinssesonttroprapidementarrêtésà
undiagnosticouontconcluquelepatientsimulait.Dansquelquescas,unabcèsépiduraln'apasétédéceléchezles
patientsayantdesantécédentsd'accoutumance,endépitdufaitqu'ilsreprésententungroupeàrisqueélevédece
typedecomplication.
Gérerlesrisquesmédicolégaux
Lorsdel'évaluationdepatientsatteintsdedorsalgie,envisagezd'entreprendrelesdémarchesdegestionsuivantesqui
sontfondéessurlesopinionsdesexpertsdanslesexemplesdecasanalysés:
Soyezinformédestraitementsconservateursactuelsfondéssurdesdonnéesprobantespourlagestiondes
soinsdespatientsatteintsdedorsalgie,ycomprisl'utilisationdemédicamentspourletraitementdeladouleur.
Effectuezunexamenphysiquecompletetappropriéetévaluezlessignesd'alerteassociésauxdorsalgies
pouvantindiquerlanécessitéderéaliseruneimageriediagnostiqueenurgenceoulaconsultationd'un
spécialiste.
Gardezl'espritouvertlorsqu'unpatientexpliquel'originedesessymptômes.
Réfléchissezaudiagnosticdifférentieletsoyezattentifauxpossibilitéspouvantmenacerlepronosticvitaloula
capacitéfonctionnelled'unpatient.
Réfléchissezàlapossibilitéqu'unbiaiscognitifpuisseinfluencervotrediagnostic.
Informezvospatientsdessignesetsymptômesquidevraientlesinciteràconsulterunmédecin.
Lorsqu'unpatientconsultedenouveaupourlesmêmessymptômesouuneaggravationdesessymptômes,
réévaluezvoshypothèsesdiagnostiqueseteffectuezunnouvelexamenphysiqueainsiqu'unexamen
neurologique.
Assurezvousquevotredocumentationreflètequevousavezrigoureusementréalisél'évaluation,l'anamnèseet
lediagnosticdifférentieletquelesconsignesdonnéesaumomentducongésontcomplètes.
Suggestionsdelecture
«Lesyndromedelaqueuedecheval:Uncasàreconnaîtreetàtraiterpromptement»
«L'abcèsépidural:uneinfectionrare,insidieuseetpotentiellementcatastrophique»
Guidedesbonnespratiquesdel'ACPM–rubriquesurles«biaiscognitifs»
Références
1. Cassidy,J.D.,Carroll,L.J.,Côté,P.,«TheSaskatchewanhealthandbackpainsurvey.Theprevalenceoflow
backpainandrelateddisabilityinSaskatchewanadults»,Spine(1998),vol.23,no17,p.1860.
2. Deyo,R.A.,Mirza,S.K.,Martin,B.I.,«Backpainprevalenceandvisitrates:estimatesfromU.S.national
surveys,2002.»Spine(2006),vol.31,no23,p.2724.
3. Deyo,R.A.,Rainville,J.,Kent,D.L.,«Whatcanthehistoryandphysicalexaminationtellusaboutlowback
pain?»JournaloftheAmericanMedicalAssociation(1992),vol.268,no6,p.760.
4. Srinivas,S.V.,Deyo,R.A.,Berger,Z.D.,«Applicationof"lessismore"tolowbackpain»,ArchivesofInternal
Medicine(2012),vol.172,no13,p.1016.

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5. Choisiravecsoin.Lesexamensd'imageriepourlesdouleursaubasdudos:Àquelmomentdevezvouspasser
cesexamens?Consultéle1eroctobre2014àl'adressesuivante:http://www.choisiravecsoin.org/materials/les
examensdimageriepourlesdouleursaubasdudosaquelmomentdevezvouspassercesexamens/
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desfinséducatives.Ilsneconstituentpasdesconseilsprofessionnelsspécifiquesdenaturemédicaleoujuridiqueet
n'ontpaspourobjetd'établirune«normedediligence»àl'intentiondesprofessionnelsdessoinsdesantécanadiens.
L'emploidesressourceséducativesdel'ACPMestsujetàcequiprécèdeetàlatotalitéduContratd'utilisationde
l'ACPM.