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S 1076 L’Encéphale, 2006 ; 32 : 1076-9, cahier 3
L’observance thérapeutique : un objectif essentiel
D. MISDRAHI
(1)
CH Charles Perrens, Bordeaux.
DÉFINITIONS
Observance, compliance, adhésion thérapeutique sont
des termes pratiquement synonymes. Ils se définissent
comme la parfaite concordance entre la conduite du
patient et les conseils et prescriptions du médecin.
Haynes, en 1979, définissait l’observance comme
l’« adéquation entre le comportement du patient et les
recommandations de son médecin concernant un pro-
gramme thérapeutique (traitement médicamenteux, psy-
chothérapie, règles d’hygiène de vie, examens complé-
mentaires ou présence aux rendez-vous) ».
L’observance est l’adéquation entre le comportement du patient et les recommanda-
tions de son médecin concernant une prise en charge thérapeutique. C’est un phénomène
complexe, multifactoriel, dynamique, et la mauvaise observance est un réel problème
de santé publique : une mauvaise observance serait retrouvée, pour les neuroleptiques
conventionnels, dans 50 % des cas à 1 an, et dans 75 % à 2 ans. L’arrêt du traitement
entraînerait une augmentation du risque de rechute multiplié par 5 sur deux ans, et 40 %
du coût hospitalier direct pourrait être attribué aux rechutes par défaut d’observance.
L’observance thérapeutique dépend de déterminants liés au patient (défaut d’ insight ,
comorbidité addictive, statut marital…), de déterminants liés au traitement (effets secon-
daires des médicaments, opinion du patient sur son traitement et son efficacité…), et de
déterminants liés à la relation thérapeutique (alliance thérapeutique, reconnaissance par
le patient de la compétence de son médecin). Des études effectuées dans des contextes
culturels différents ont en particulier souligné l’importance de l’ insight : plus la conscience
des troubles est bonne, plus l’observance est élevée.
Dans une vaste étude publiée en 2005 (2), l’analyse structurale sur le poids des dif-
férents facteurs impliqués dans l’observance thérapeutique montre que les deux princi-
paux facteurs impliqués sont l’alliance thérapeutique et l’ insight .
Pour favoriser l’alliance et l’ insight , il faut favoriser l’éducation et l’information du patient,
en termes simples et compréhensibles, sur la maladie et ses risques évolutifs, et sur les
objectifs thérapeutiques (bénéfices attendus, risques et effets secondaires). L’information
doit également toucher la famille et l’entourage, et favoriser leur implication dans le projet
thérapeutique.
L’observance est donc bien une dimension fondamentale dans la prise en charge des trou-
bles schizophréniques. Ses déterminants ont probablement une influence variable suivant
les périodes évolutives. L’objectif d’amélioration de l’observance thérapeutique dans les schi-
zophrénies nécessite des actions spécifiques, comme de réévaluer la prescription médica-
menteuse, ou de développer et évaluer des programmes psychoéducatifs spécifiques.

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Il s’agit d’un phénomène complexe, multifactoriel, impli-
quant de nombreux déterminants ; il est dynamique, mar-
qué par l’absence de stabilité dans le temps, et n’est pas
dichotomique de type « tout ou rien », mais souvent partiel
et évolutif.
ASPECTS QUANTITATIFS DE LA MAUVAISE
OBSERVANCE
La mauvaise observance aux traitements est un vrai
problème de santé publique : on considère que 50 % des
patients souffrant de maladie chronique ont une mauvaise
observance, ce chiffre étant plus élevé encore pour les
pathologies psychiatriques.
Selon les études, le taux de mauvaise observance thé-
rapeutique dans la schizophrénie s’étend de 11 à 80 %.
Dans une étude publiée en 1997 par Weiden et al. (6),
la mauvaise observance avec les neuroleptiques conven-
tionnels était de 50 % à 1 an, et de 75 % à 2 ans. Les deux
tiers des ré-hospitalisations pourraient être directement
reliées à un défaut d’observance.
Dans l’étude observationnelle CATIE (3), où les
patients étaient parfaitement consentants pour l’inclusion,
30 % décidaient de leur propre chef d’interrompre avant
18 mois leur traitement.
CONSÉQUENCES D’UNE MAUVAISE OBSERVANCE
Sur un plan individuel, une mauvaise observance entraîne
une aggravation du cours de la maladie, avec une majoration
du risque de rechute, une augmentation du risque de ré-hos-
pitalisation, dont 50 % serait liée à un défaut d’observance,
contre seulement 26 % au manque d’efficacité.
Un travail récent a montré que l’arrêt du traitement
entraîne une augmentation du risque de rechute multiplié
par 5 sur deux ans.
Par ailleurs, une mauvaise observance entraîne une
aggravation symptomatique, avec un moindre taux de
rémission, et une augmentation des périodes passées en
état symptomatique par rapport aux périodes de rémission.
Les conséquences de la mauvaise observance sont
importantes également pour la collectivité en terme de
santé publique, avec en particulier une augmentation des
coûts : 40 % du coût hospitalier direct pourrait être attribué
aux rechutes par défaut d’observance (7), et le coût global
annuel par patient souffrant de schizophrénie serait pour
85 % le fait de ré-hospitalisations.
DÉTERMINANTS DE L’OBSERVANCE
THÉRAPEUTIQUE
Déterminants liés au patient
L’ensemble des études, anciennes et actuelles, font
ressortir deux déterminants essentiels de non-obser-
vance thérapeutiques liés au patient : le défaut d’ insight
et la comorbidité addictive.
D’autres facteurs sont également retrouvés : le sexe,
le statut marital et le fait de vivre seul, la connaissance de
la maladie et du traitement par le patient, l’existence de
symptômes négatifs et celle de perturbations cognitives.
Déterminants liés au traitement
Les effets secondaires des médicaments étaient sou-
vent mis en avant, mais les données actuelles sont plus
contradictoires, en particulier avec les antipsychotiques
atypiques. On peut noter l’importance de dysfonctionne-
ments sexuels souvent ignorés, des symptômes extrapy-
ramidaux, ou de la prise de poids.
Les études récentes ont montré que l’opinion du patient
sur son traitement, sa croyance subjective en l’efficacité,
peuvent supplanter la gène des effets secondaires.
La complexité de la prescription intervient également,
comme le nombre de médicaments, ou le nombre de pri-
ses.
Déterminants liés à la relation thérapeutique
L’alliance thérapeutique joue un rôle important, de
même que la reconnaissance par le patient de la compé-
tence de son médecin, et la qualité de la relation établie
entre eux.
ÉTUDES SUR L’OBSERVANCE THÉRAPEUTIQUE
DANS LES SCHIZOPHRÉNIES
Une étude sur les liens entre l’ insight et l’observance
thérapeutique lors d’un premier épisode (5), a porté sur
101 patients schizophrènes au cours d’un premier épi-
sode.
Les principaux facteurs associés à la mauvaise obser-
vance étaient l’attitude négative envers les traitements, et
la mauvaise qualité de l’ insight . En revanche, les effets
indésirables n’apparaissaient pas prépondérants ; de
même, si les symptômes négatifs et de désorganisation
contribuent à la mauvaise observance, leur influence ne
semble pas majeure.
Une étude de Adewuya et al. (1) a porté sur
318 patients schizophrènes selon les critères de la
CIM 10, et suivis en ambulatoire au Nigeria. Les patients
étaient essentiellement traités par neuroleptiques conven-
tionnels.
L’évaluation effectuée utilisait le DAI (Drug Attitude
Inventory) , la PANSS, et la SUMD, échelle d’évaluation
de l’ insight . Les résultats ont montré une corrélation néga-
tive entre l’observance et la symptomatologie mesurée par
le score total à la PANSS, la présence de dyskinésies, le
niveau de sédation, et un mauvais score d’ insight à la
SUMD.

D. Misdrahi L’Encéphale, 2006 ; 32 : 1076-9, cahier 3
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L’intérêt de cette étude est de confirmer dans un con-
texte culturel différent les données précédentes, c’est-à-
dire l’importance de l’ insight pour l’observance thérapeu-
tique.
Une étude clinique réalisée à Clermont-Ferrand avait
pour objectifs principaux l’étude du lien entre observance
et insight et l’étude du lien avec l’alliance thérapeutique.
L’évaluation portait sur les éléments cliniques et socio-
démographiques à l’aide d’une fiche de recueil standardi-
sée, sur un diagnostic d’abus ou de dépendance aux toxi-
ques ou à l’alcool établi à l’aide du MINI, sur le handicap
global évalué par l’EGF. L’observance était évaluée par
l’auto-questionnaire MARS, instrument d’origine austra-
lienne traduit en français (4) ; l’alliance thérapeutique était
mesurée par un auto-questionnaire créé pour cette étude,
la 4PAS, et l’ insight par l’échelle SUMD version abrégée.
L’échantillon étudié comportait 38 patients schizophrè-
nes hospitalisés, remplissant les critères de la CIM 10,
dont 71 % d’hommes. Les traitements suivis pendant
l’évaluation comportaient en moyenne 8 comprimés ou
gélules par jour, avec au moins un antipsychotique. La pré-
valence des troubles addictifs était de 39,5 % d’abus ou
de dépendance à un toxique et de 21 % d’abus/dépen-
dance à l’alcool.
Les résultats montrent une corrélation statistiquement
significative entre le score à l’auto-questionnaire d’obser-
vance MARS et le score d’ insight à la SUMD : plus la cons-
cience des troubles est bonne, plus l’observance est éle-
vée. Il existait une corrélation particulièrement marquée
de l’ insight avec la composante comportementale de
l’observance, et avec celle liée à l’attitude par rapport au
traitement, mais pas avec celle liée aux effets indésira-
bles.
Une corrélation était également retrouvée entre le score
au MARS et celui à l’échelle 4PAS d’évaluation de
l’alliance thérapeutique : meilleure était l’alliance théra-
peutique, et meilleure était l’observance.
Enfin, une corrélation était retrouvée entre le score à
l’échelle SUMD et celui à la 4PAS, traduisant le fait que
plus la conscience des troubles est élevée, plus l’alliance
thérapeutique est satisfaisante.
RELATION ENTRE INSIGHT ET OBSERVANCE
La relation entre l’ insight et l’observance peut être per-
çue comme tautologique : si le besoin perçu de traitement
est un des facteurs d’ insight , alors son implication dans
la notion d’observance est évidente. Mais l’ insight n’est
pas une dimension dichotomique, et il existe une diffé-
rence entre l’acceptation du besoin d’un traitement et
l’observance quotidienne d’un patient.
Une étude récente, publiée dans la prestigieuse revue
Archives of General Psychiatry, trouve son originalité dans
la taille de l’échantillon étudié (plus de 200 patients), dans
la mesure de l’impact des mesures coercitives d’hospita-
lisation, et dans la méthode statistique de modélisation, à
savoir une analyse structurale (2).
Les patients inclus présentaient un diagnostic de schi-
zophrénie ou de troubles schizo-affectifs au sens du
DSM IV, ils étaient âgés de 18 à 70 ans, consécutivement
admis dans 28 services de 8 hôpitaux, et ont été suivis
durant un an. Deux cent vingt-huit patients ont été inclus
(134 hommes), avec une moyenne de trois hospitalisa-
tions précédentes (de 0 à 25). Sur le plan thérapeutique,
73 patients étaient traités par antipsychotiques atypiques,
128 par neuroleptiques classiques et 27 par une combi-
naison thérapeutique.
Les mesures effectuées évaluaient les symptômes par
la PANSS, les effets secondaires par l’auto-question-
naire LUNSERS, l’attitude face au traitement par le DAI
et par l’échelle de VanPutten en 4 items pour l’expé-
rience subjective, l’observance par la Morisky Com-
pliance Scale en 4 items, et l’ insight par l’échelle de Bir-
chwood en 8 items.
De façon plus originale, l’émotion et les attitudes du per-
sonnel, perçues par le patient, étaient évaluées par
l’échelle PEESS en 20 items, comprenant l’analyse des
attitudes de soutien et d’aide, d’intrusion ou d’indiscrétion,
et de critique.
L’alliance thérapeutique était évaluée par la California
Pharmacotherapy Alliance scale (échelle non validée
construite pour cette étude), et l’attitude coercitive ressen-
tie par la McArthur Admission Experience Survey , explo-
rant la coercition perçue, le sentiment de pression néga-
tive, la « voix perçue », et les réactions affective et
émotionnelle liées à l’hospitalisation.
L’analyse structurale montre le poids des différents
facteurs impliqués dans l’observance thérapeutique : les
deux principaux facteurs impliqués étaient d’une part
l’alliance thérapeutique et d’autre part l’ insight ; de façon
indirecte par l’intermédiaire des deux facteurs précé-
dents, on retrouvait également impliquées la connais-
sance sur les traitements et l’expérience vécue du
patient.
Ces résultats confirment l’importance de l’ insight et des
attitudes envers le traitement, et la moindre importance
des effets secondaires ; ils soulignent également l’impor-
tance de l’alliance thérapeutique.
MOYENS DISPONIBLES POUR FAVORISER
L’ALLIANCE ET L’ INSIGHT
Il faut favoriser l’éducation et l’information du patient,
en termes simples et compréhensibles, sur la maladie et
ses risques évolutifs.
L’information doit également porter sur les objectifs thé-
rapeutiques, négociés avec le patient et revus régulière-
ment ; il importe en particulier d’expliquer les bénéfices
attendus des traitements et les risques et attitudes à avoir
face aux effets secondaires.
L’information doit également toucher la famille et
l’entourage, et favoriser leur implication dans le projet thé-
rapeutique, contribuant ainsi à l’éducation du patient et à
l’observance.

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Des solutions médicamenteuses simples peuvent être
envisagées avec le patient, comme la simplification du
schéma thérapeutique, le choix de la molécule présentant
le meilleur profil risque/bénéfice, ou encore en évitant les
associations médicamenteuses.
Des actions peuvent porter sur la tolérance du traite-
ment, en recherchant et en traitant systématiquement les
effets secondaires, et en ajustant les posologies.
CONCLUSION
L’observance est une dimension fondamentale dans la
prise en charge des troubles schizophréniques, puisque
les difficultés d’observance touchent plus d’un patient sur
deux. Ce domaine suscite un intérêt croissant ; toutefois,
la diversité des définitions de l’observance et celle des
outils d’évaluation utilisés limitent la portée de ces études.
Les déterminants de l’observance sont connus, mais ils
ont probablement une influence variable suivant les pério-
des évolutives. L’alliance thérapeutique et l’ insight sont les
deux facteurs majeurs impliqués dans l’observance médi-
camenteuse. Enfin, l’objectif d’amélioration de l’obser-
vance thérapeutique dans les schizophrénies nécessite
des actions spécifiques, comme de réévaluer la prescrip-
tion médicamenteuse, ou de développer et d’évaluer des
programmes psychoéducatifs spécifiques.
Références
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