Les Comas
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Les Comas Sebastian PEASE Service de Réanimation Hôpital BEAUJON [email protected] Des Définitions (1) • La Conscience : état de connaissance de soi-même et de l’environnement • Analyse de la qualité de la conscience, étudiée par la perceptivité • Analyse du niveau de la conscience, étudiée par la réactivité à des stimulus sensoriels ou douloureux Des Définitions (2) •Le coma en neurophysiologie : perte prolongée de la perceptivité et de la vigilance •Le coma en clinique: personne inconsciente état associant l’absence d’ouverture des yeux spontanée ou provoquée, d’émission verbale et de réponse aux ordres Neurophysiologie • Atteinte hémisphérique bilatérale (connaissance) et/ou • Atteinte de la Substance Réticulée Activatrice Ascendante du tronc cérébral (vigilance) et/ou • Atteinte thalamique bilatérale ou hypothalamique Neuroanatomie • Atteinte cérébrale diffuse • Lésion sus-tentorielle avec engagement et compression du tronc cérébral • Lésion sous-tentorielle avec compression du tronc cérébral Atteinte cérébrale diffuse • Atteinte lésionnelle : oedème cérébral, Hydrocéphalie, Hypertension intra-crânienne, méningite, méningo-encéphalite, hémorragie méningée • Atteinte fonctionnelle : arrêt circulatoire cérébral, intoxication, trouble métabolique, cytopathie mitochondriale Lésions sus-tentorielle • • • • • • • • Hématome extra-dural hématome sous-dural Hématome intra-parenchymateux Hémorragie cérébro-méningée Infarctus cérébral malin Tumeur cérébrale Abcès cérébral Empyème cérébral Lésions sous-tentorielle • Hémorragie du tronc cérébral • Infarctus du tronc cérébral • Tumeur du tronc cérébral Ne sont pas des comas … • • • • Le « locked-in » syndrome Le mutisme akinétique La conversion hystérique L’hypersomnie Le « locked-in » syndrome • Neuro-anatomie : lésion de la protubérance (faisceaux cortico-spinal et cortico-nucléaire) • Étiologie : thrombose du tronc basilaire, myélinolyse centro-pontine • Clinique : • Tétraplégie, diplégie faciale, paralysie labioglosso-pharyngo-laryngée, paralysie de la latéralité • Pas de paralysie de la verticalité, pas de paralysie à l’ouverture des yeux Le mutisme akinétique • Neuro-anatomie : souffrance frontale interne bilatérale • Étiologie : lésions frontales bilatérales, infarctus bilatéral de l’artère cérébrale antérieure, hydrocéphalie aiguë • Clinique • Trouble majeur de l’attention, négligence motrice et sensitive • Persistance des mouvements conjugués des yeux et du clignement à la menace La conversion hystérique • Clinique • Résistance à l’ouverture des yeux, clignement à la menace, évitement de la face lors de la chute provoquée du membre supérieure, respiration par la bouche au pincement du nez L’hypersomnie • Clinique • Accès de sommeil rapidement réversible par stimulation • Étiologie : hypersomnie essentielle, narcolepsie, syndrome d’apnée du sommeil, trypanosomiase africaine (maladie du sommeil) Évaluation clinique du coma • • • Évaluation de la profondeur du coma Recherche de signes de localisation Évaluation des conséquences respiratoires du coma Évaluation de la profondeur du coma • Échelle et Score de Coma de Glasgow (Écosse) • Teasdale G, Jenett B. Assessment of coma and impaired consciousness. A practicle scale. Lancet 1974 ; 2 : 81-4 Teasdale G, Jenett B. Assessment and prognosis of coma after head injury. Acta Neurochir 1976 ; 34 : 45-55 • • • Il faut utiliser les stimulations nocieceptives validées : • pression sus-orbitaire • appui du lit de l'ongle avec un stylo On retient, en cas d’asymétrie à l’examen, la meilleure réponse obtenue ƒchelle de co ma de Glasgow Ouverture des Yeux Y / 4 4-SpontanŽe 3-Au bruit Ë la parole : "Ouvrez les yeux !" 2-A la douleur 1-Rien RŽponse Verbale V / 5 RŽponse Motrice M / 6 5-RŽponse OrientŽe 6-ObŽit ˆ l'ordre Le malade est orientŽ dans le temps et dans l'espace ; il a conscience de soi et de son environnement. ObŽit ˆ l 'ordre oral 4-Conversation Confuse Ë au moins deux endro its, le p atient rŽalise un mouvement de flexion qui tend ˆ faire dispara”tr e la cause de la douleur exactement lˆ o elle se trouve : la main du pat ient vient chercher la main du mŽdecin. C'est une rŽponse orientŽe et adaptŽe. La conversation est po ssible, mais le patient prŽsente des signes de confusion et de dŽsorientation. 3-Conversation Impossible et Mots InappropriŽs 5-Localisant le stimulus douloureux 4-Evitement La conversation est i mpossible bien que les mots soient comprŽhensibles. Le patient rŽalise un mouvement dÕŽv itement rapide du lieu de la stimulation douloureux san s chercher ˆ la faire dispara”tr e. La rŽponse re ste orientŽe en direction du stimulus, mais n'est plus adaptŽe. 2-Conversation Impossibles et Mots IncomprŽhensibles 3-InadaptŽe avec stŽrŽotypŽe Il n'y a aucun mot comprŽhensible : il ne s'agit que de gŽmissements et de grognements. 1-Rien Trauma Crâne Grave : Glasgow Coma Score ≤ 8 Trauma Crâne Moyen : Glasgow Coma Score 9 à 12 Trauma Crâne Léger : Glasgow Coma Score 13 à 15 Classification de la Trauma Data Bank (USA) une flexion Quelle que soit l'intensitŽ ou la localisation de la stimulation douloureuse, le patient rŽalise une flexion lente et adduction des membres supŽrieurs. 2-InadaptŽe stŽrŽotypŽe avec une extension Quelle que soit la localisation de la stimulation douloureuse, le patient rŽalise une extensionadductionrotation interne lente des membres supŽrieurs et une extension adduction des membres infŽrieurs avec flexion plantaire. 1-Rien Monsieur M., 21 ans, étudiant en médecine, ivresse aiguë en soirée à 21 H… A 23 H, amené aux urgences. A l’examen clinique: •Pas d’ouverture des yeux E1 •Grognements, mots incompréhensibles V2 •Réaction de retrait orienté M5 Score du coma selon l’échelle de Glasgow ? GCS = 8 Orientation diagnostique, pour faire simple … coma traumatique non traumatique Coma traumatique • • • • Gonflement cérébral (« brain swelling ») Lésions axonales diffuses Hématome extra-dural Hématome sous-dural TDM normale Gonflement cérébral Hématome extra-dural (« lentille bi-convexe ») Hématome sous-dural (« croissant de lune ») Lésions axonales diffuses (TDM) Lésions axonales diffuses (IRM) Coma non traumatique : il y a plus de choix … •Toxique Vasculaire Coma sans signe de localisation et sans syndrome méningé •Métabolique Dégénératif Coma sans signe de localisation avec syndrome méningé •Hémorragie méningée Coma avec signe de localisation •Post-comitial •Anoxique •Méningite •Méningo-encéphalite •Hémorragie intra-cérébrale •Infarctus cérébral •Thrombophlébite cérébrale •Tumeur cérébrale •Abcès cérébral Hémorragie intra-cérébrale Hémorragie méningée Infarctus cérébral Coma toxique • • • • • • • • Éthanol Benzodiazépines Anti-dépresseurs Morphiniques Barbiturique Monoxyde de carbone Cyanure Autres : éthylène-glycol, paraldéhyde Coma métabolique A CONNAÏTRE : • Hypoglycémie • Hyponatrémie • Coma diabétique hyperosmolaire • Encéphalopathie hypercapnique • Encéphalopathie hépatique • Coma urémique • Coma myxoedémateux • Insuffisance surrénalienne aiguë PLUS RARE Hypercalcémie •Embols graisseux •Crise de porphyrie hépatique •Cytopathie mitochondriale Coma anoxo-ischémiqe • Arrêt respiratoire (noyade, convulsions prolongée, hypoglycéme prolongée) • Arrêt cardiaque Coma vasculaire ou dégénératifs • Neuro-Lupus • Sclérose en Plaque (SEP) • Infection à Virus JC : Leucoencéphalite Multifocale Progressive (LEMP) • Infection à Prion (Creutzfeld-Jacob) • Démence nutritionnelle (encéphalopathie de Gayet-Wernicke par carence en B1) • Démence vasculaire • Méningite carcinomateuse SEP LEMP Coma infectieux • • • Méningite : méningocoque (purpura fulminans), pneumocoque, virale Méningo-encéphalite : herpès, listériose, tuberculose, neuropaludisme Abcès cérébral : toxoplasmose, cryptococcose, post-otitique (pneumocoque), post-chirurgicale (staphylocoque) Purpura fulminans Abcès cérébral La mort encéphalique • Coma Glasgow 3 • Absence de toute ventilation spontanée • Absence de tout réflexe du tronc cérébral •EEG : silence électrique cortical •Artériographie cérébrale : arrêt circulatoire cérébral En l’absence de : Hypothermie (T°> 35 °C) Intoxication Barbiturique En pratique …. • Je suis de garde aux urgences, mon interne est débordé, le chef n’est pas là … (il fait cours à la fac !) • Que fais-je ? Anamnèse +++ • • • • Antécédents du patient : diabète sucré, épilepsie, maladie psychiatrique, voyages récents Traitement en cours : insuline, ADO, psychotropes, morphiniques … Circonstance de découverte du patient : intoxication médicamenteuse, salle de bain ou chauffage (CO), incendie en milieu confiné (CN) Histoire de la maladie : fièvre, signes d’HTIC récente, céphalée ictale préalable, douleurs abdominales Examen clinique • • • • • • Température Examen cutané corps entier Examen pupillaire Réflexes du tronc cérébral Raideur méningée Réactivité à la pression sus-orbitaire ou du lit inguéale • Manoeuvre de Pierre-Marie et Foy • ROT • RCP Coma + hémiplégie : examen de l’attitude de la tête au corps • Le patient « se détourne » son hémiplégie déviation des yeux du côté d’une lésion sus-protubérentielle (hémisphérique) • Le patient « regarde » son hémiplégie déviation des yeux à l’opposé d’une lésion protubérentielle Les 8 Réflexes du Tronc Cérébral (par ordre de disparition) • Réflexe cilio-spinal Diencéphale • Réflexe fronto-orbiculaire • Réflexe oculo-céphalique vertical • Réflexe photo-moteur Pédonculaire • Réfexe cornéen Protubérance • Réflexe masséterien • Réflexe oculo-céphalique horizontal • Réflexe oculo-cardiaque Bulbe MORT CEREBRAL Les anomalies pupillaires mydriase myosis unilatérale Engagement temporal unilatéral Unilatéral Signe de ClaudeBernard Horner Signe d’ArgyllRoberston Bilatérale non réactive Engagement temporal bilatéral Botulisme diphtérie Intermédiaire Bilatéral peu réactive Engagement diencéphalique Punctiforme non réactif Bilatérale réactive toxique (barbiturique, tricyclique, éthanol, amphétamine) Hypothermie grave Bilatéral réactif Engagement protubérentiel Toxique (morphine, pesticides organophosphorés, gaz sarin) Conséquences clinique du coma • • • • Perte des réflexes de protection des voies aériennes supérieures Troubles de la ventilation Troubles du rythme cardiaque Conséquence du décubitus prolongé : hypothermie, rhabdomyolyse Traitement en urgence Prise en charge en urgence en milieu de réanimation pour intubation trachéale et ventilation mécanique • • • • • • • • Surveillance scope ECG, pouls, TA, SpO2 Liberté des Voies Aériennes Supérieures Mise en Position Latérale de Sécurité Oxygénothérapie au masque facial Eliminer une hypoglycémie +++ Antibiothérapie immédiate en cas de suspcion de purpura fulminans Traitement de crises convulsives répétées (BZD) Test des antidotes des intoxications aux benzodiazépines (flumazenil) ou aux morphiniques (naloxone) Examens complémentaires • • • • Tomodensitométrie Cérébrale Etude LCR par Ponction Lombaire Électroencéphalogramme Imagerie Cérébrale par Résonance Magnétique TDM cérébrale NON : • Stimulateur cardiaque • Ferro-magnétique (notamment oculaire) IRM cérébrale NON : Ponction lombaire • Signes de localisation • Coagulopathie • HTIC Examens complémentaires (2) •Gazométrie artérielle •Ionogramme sanguin, urée, créatinine •Recherche toxique : éthanol, benzodiazépines, barbituriques, antidépresseurs tricycliques •Autres : morphiniques monoxyde de carbone ammoniémie corps cétonique urinaires précurseurs des porphyrines Traitement étiologique • • • • • • Évacuation d’une lésion neurochirurgicale (hématome extra-dural, hématome sous-dural, hydrocéphalie aiguë) Traitement d’un oedéme cérébral traumatique (mannitol) ou tumoral (corticothérapie) Correction d’un trouble métabolique Traitement d’un État de Mal Épileptique Antibiothérapie d’une méningite ou méningoencéphalite Traitement antidote d’une intoxication : oxygénothérapie hyperbare (CO), hydroxycobalamine (CN), naloxone (morphine), flumazenil (BZD)
