Sémiologie d'Urgence Troubles de la conscience Pr Enrique Casalino SAU Bichat-Claude Bernard Introduction Tout bon examen clinique commence par… Un bon interrogatoire (anamnèse), qui repose sur des qualités – Relationnelles et cliniques Empathie, capacité d’écoute Capacité entretien Organisation ++++ – Anamnèse exhaustive/anamnèse ciblée Introduction Les antécédents et l’histoire actuelle +++ – Interroger le patient, la famille, les pré-hospitaliers, … Céphalées (majoration par les mouvements) Photophobie, phonophobie Vertiges Etourdissements Malaise, perte de conscience, syncope Faiblesse Engourdissement Convulsions, absences Tremblements Examen clinique Observer +++++++ – attention: le patient vous regarde aussi!!! L’examen clinique doit être complet/ciblé Cas 1 Patient de 18 ans Conduit par la BSSP Pour « ivresse » Problème de langue T°: 38.2C FC 122 FR 16 TA 11672 Originaire d’Inde Amaigri Allongé En « chien de fusil » Se plaint… de maux de tête Agité Examen neurologique d’urgence Fonctions supérieures – Conscience – Langage – Mémoire – Orientation – Jugement Force musculaire et tonus musculaire ROTs et réflexes cutanés Sensibilité Coordination des mouvements Station debout Marche Nerfs crâniens – Pupilles – oculomotricité Signes méningés Examen de l’état mental du patient Aspect et comportement Parole et langage Humeur Pensées et perceptions Fonctions cognitives Sémantique… Niveau de conscience: vigilance ou l’état de perception de environnement Attention: capacité à se concentrer sur une tâche ou une activité (l’interrogatoire par exemple…) Orientation: connaissance de son identité, du temps et du lieu (nécessité mémoire et attention) Opérations de la pensée: logique, cohérence et pertinence de la pensée Processus de la pensée: ce que le patient pense. L’humeur Langage Fonctions cognitives: Aspect et comportement Niveau de conscience – Patient éveillé? – Patient vigile? – Semble t-il comprendre les questions? – Léthargique? Obnubilé? – Comportement catatonique: stupeur, mutisme, postures rigides bizarres, agitation (sans but) Posture et comportement moteur – Agitation? Anxiété? Comportement approprié? Habillement et soins corporels Expression du visage Relation avec environnement Cas 2 Patiente de 56 ans Antécédent de HTA et DID Trouvée ce matin vers 8h par son mari évanouie Ne réagissez pas Conduite par son fils au SAU TA 165/72 FC 68 FR 18 Dextro 1.8 mMol/l La conscience… Qu’est ce que « la vigilance »? – Un sujet vigilant ouvre les yeux si vous lui parlez, vous regarde et répond de façon appropriée aux stimuli (conscience normale) Le patient – – – – vous suit-il du regard? réagit-il à votre présence? répond-il à vos questions? connaît-il son nom? l‘endroit où il se trouve? la date du jour? Cas 3 Patient de 35 ans Ingénieur Antécédents: PMD Sa femme le conduit aux urgences pour troubles du comportement A fait caca dans le salon… ne reconnaît pas sa femme ni ses enfants Hospitalisé en psychiatrie Quelques jours après, T 38.9°C, toujours confus, désorienté… Examen des fonctions supérieures Niveau de conscience (éveil) – LéthargieObnubilationStupeurComa – Glasgow Coma Scale OY: 1 absence; 2 à la douleur; 3 au bruit; 4 spontanée. RV: 1 absence; 2 incompréhensible (sons) ; 3 inappropriée (mots); 4 confuse; 5 orientée. RM: 1 absence; 2 décérébration (extension); 3 décortication (flexion); 4 évitement; 5 orientée (localise la douleur); 6 sur ordre. Fonctions cognitives – – – – Mémoire Langage Geste Gnosie Coma C’est l'abolition de – L’éveil cortical (phénomènes conscients) – L’éveil comportemental (réactivité non spécifique) Que faut-il chercher??? notion de prise de toxiques (s) Antécédents psychiatriques Glycémie, TA, FR, FC Signes de déshydratation Synd méningé Fièvre/hypothermie Odeur anormale de l’haleine Morsure de langue Trauma crânien Examen cutané Syndrome Confusionnel Troubles de l’attention Troubles de la mémoire Troubles de la réflexion De l’orientation spatiotemporelle Obnubilation – Contact difficile – Troubles de la concentration Délire onirique – Hallucinations (visuelles) – troubles du comportement (agressivité, TS) Perplexité anxieuse Syndrome démentiel Troubles des fonctions cognitives – – – – – mémoire Trouble du jugement Trouble du langage (aphasie) Apraxie Agnosie Idées délirantes, hallucinations Vigilance respectée Cas 4 Patient de 82 ans Séjour récent à Bichat pour chutes Atcd: – HTA, DNID, Alzheimer, hypertrophie de la prostate Adressé par la maison de retraite car confus depuis hier et ce matin somnolant TA 119/75 FC 110 FR 22 Glasgow 9 (OY 2, RV 2, RM 5) Pas de signe déficitaire Abdomen sensible en hypogastre (masse?) Cas 5 Patient de 19 ans AVP – Moto – >50Kms/h) Douleur ++++ genou droit TA 116/80 FC 108 FR 20 Sat 99% Casque + Enfoncement du casque Sang sur l’oreiller Tuméfaction Ne se souvient pas de l’accident, ne se souvient pas des quelques minutes/heures avant l’accident Vomissements +++ Glasgow 15 Cas 6 Patiente de 18 ans Etudiante en médecine Arrive conduite par son ami Elle a perdu connaissance pendant un rapport sexuel TA 189/102 T 37.6°C FC 52 Glasgow 8 (OY 2; RV 2; RM 4) Pupilles dilatées, pas ou faible réaction à la lumière Cas 7 Patient 28 ans Schizophrénie Sous zyprexa Conduit pas sa femme car depuis quelques jours, ne sort plus, ne veut plus manger, assis avec les jambes recroquevillées, ne parle pas