24 octobre 2013 CATHIARD Elena, L2 Médecine d`urgence

MEDECINE D'URGENCE – Détresse neurologique et coma
24 octobre 2013
CATHIARD Elena, L2
Médecine d'urgence
Pr Pierre Michelet
6 pages
Détresse neurologique - COMA
Plan
A. Généralités
I. Définitions
II. La souffrance cérébrale
III. Diagnostic différentiel
B. Examen du patient comateux
I. Menace vitale
II. Profondeur du coma
III. Signes d'orientation étiologique
C. Principes de prise en charge
Pour les TP essayez de respecter les groupes ou alors, trouvez quelqu'un avec qui échanger de groupe pour ne
pas déséquilibrer les effectifs, sinon il ne sera plus possible de changer de groupe du tout !!!
A. Généralités
La détresse neurologique n'est pas dissociable de la détresse cardiaque et respiratoire.
I. Définitions
COMA = Altération de l'état de conscience (= connaissance de soi et du monde extérieur) et perte graduelle
de la vigilance (= état d'éveil) = altération progressive du contact avec tout ce qui nous environne, dont soi
(peut être progressif ou brutal/aiguë)
Syncope = perte brutale de la conscience accompagnée d'une perte de tonus musculaire pour une durée en
général réduite (toujours brutal)
Ex : Patient qui fait un arrêt cardiaque. Il a une syncope au départ : si ça ne dure pas, il se réveille, sinon elle
dégénère en arrêt cardiaque. La baisse du débit cardiaque entraîne une baisse du débit sanguin cérébral
responsable de la la syncope.
Un malaise vagal peut entrainer une syncope.
Insuffisance rénale et hyperkaliémie entraînent des troubles du rythme ponctuels et donc une syncope.
II. La souffrance cérébrale
Elle peut résulter :
➢ soit de désordres diffus ou multifocaux avec retentissement neuronal global
ex : hypoglycémie (car le cerveau fonctionne à flux tendu en O2 et sucre, il n'a pas de réserves)
ex (multifocal) : état de mal épileptique (peut démarrer en temporal et s'étendre à tout le cerveau),
problème infectieux (infection neuroméningée diffuse qui crée des abcès → souffrance cérébrale →
coma non aigu)
➢ soit de lésions structurales
ex : tumeur cérébrale
1/8
MEDECINE D'URGENCE – Détresse neurologique et coma
➢ soit de la répercussion à distance d'un foyer lésionnel vers les structures axiales par le biais de
l'hypertension intracrânienne
ex : traumatisme crânien = sang au niveau cérébral (hématome) qui comprime les structures à côté
III. Diagnostic différentiel
Autres troubles de la vigilance et de la conscience :
• Obnubilation : le patient a une baisse de la vigilance et une perte de contact avec l'environnement.
ex : la personne âgée malade, quand on l'appelle, elle ne répond pas.
• Confusion : perte de la notion d'espace et de temps, peut être agressif
• Stupeur : ictus amnésique, personne totalement figée, souvent lors d'un choc émotionnel grave, perte
totale du contact avec l'extérieur
• Etat végétatif : lésions post traumatiques : coupure complète du rapport avec soi et avec l'extérieur ;
beaucoup plus grave
Etats simulant des troubles de la conscience :
• syndrome de dé-efférentation motrice = lésions du tronc cérébral – locked-in syndrome (lésions
cérébrales très postérieures, le patient est tout à fait conscient mais ne peut plus du tout bouger)
• aréactivité psychogène = hystérie de conversion (très fréquent, plutôt chez les femmes, plus violent
chez l'homme → mime des convulsions et un coma) ; problème d'ordre psychiatrique important.
B. Examen du patient comateux
Existe-t-il une menace vitale ?
➢ Respiratoire, hémodynamique, glycémie (Rappel : on peut tolérer la défaillance d'une des grandes
fonctions mais pas 2) → évaluer la Tolérance
Profondeur du coma
➢ Score de Glasgow +++
➢ Fonctions du tronc cérébral
Existe-t-il des signes d'orientation étiologique ?
I. Menace vitale
Respiratoire :
• Bonne protection du carrefour aérodigestif ?
• Encombrement bronchique ?
• Toux efficace ?
• Inhalation ?
Hémodynamique ou Cardiocirculatoire :
• Bradychardie (fréquence cardiaque < 50)
• Pression artérielle moyenne
Il y a 3 pressions artérielles : systolique, diastolique et moyenne
→ Notion de Pression de perfusion cérébrale = Pression artérielle moyenne – Pression intra-crânienne
(PAM)
(PIC)
2/8
MEDECINE D'URGENCE – Détresse neurologique et coma
La prise en charge d'une menace vitale doit être immédiate :
➢ Le coma peut n'être que la conséquence du problème (respiratoire ou cardio-circulatoire)
➢ Risque d'obstruction des Voies aériennes supérieures (si Glasgow ≤ 8 → risque d'obstruction car on
ne contrôle plus les muscles oropharyngés)
➢ Risque d'inhalation du contenu gastrique (idem, plus de contrôle → si on vomit, on risque de vomir
dans les bronches → PLS)
➔ Si GCS (Glasgow Coma Scale) < 9 = intubation et ventilation mécanique
➢ Risque d'hypoperfusion cérébrale si hypotension
➢ Et la glycémie ?
En fonction des pathologies, on a des risques d'engagements : la structure du cerveau est tellement comprimée
qu'elle comprime les autres structures, si ce sont les structures centrales et postérieures (centres de la respiration
et cardio-circulatoires) → arrêt cardiaque et/ou respiratoire extrêmement rapidement
Exemples : pas à connaître
• Engagement sous falcoriel = tumeur qui pousse de gauche à droite produisant un engagement sous la
faux du cerveau (risque de mort cérébrale)
• Engagement temporal = les amygdales temporales compriment le bulbe cérébral entraînant un risque
d'arrêt cardio-respiratoire très rapide
3/8
MEDECINE D'URGENCE – Détresse neurologique et coma
II. Profondeur du coma
a/ Score de Glasgow (à savoir par cœur)
C'est un score qui prend en compte 3 types de fonctions :
OUVERTURE DES YEUX
Spontanée
4
A l'appel, au bruit
3
A la douleur
2
Aucune
1
MEILLEURE REPONSE MOTRICE
Volontaire, sur commande
6
Adaptée, localisatrice
5
Retrait, évitement
4
Flexion anormale
3
Extension
2
Aucune
1
REPONSE VERBALE
Claire, orientée
5
Confuse
4
Incohérence
3
Incompréhensible
2
Aucune
1
Le coma n'est pas une entité fixée, il doit être évalué.
=> SCORE DE GLASGOW (GCS = Glasgow Coma Scale)
– de 3 (minimum) à 15 (maximum)
– si inférieur ou égal à 8 → il y a un problème important
– si inférieur à 12 → on commence déjà à s'inquiéter
Remarque : C'est le même partout (langage universel)
Profondeur du coma :
➢ Score de Glasgow → s'assurer de l'absence préalable de déficit neurosensoriel (surdité, cécité ?)
➢ Fonction du tronc cérébral
➢ Evaluation de l'activité motrice (à affiner en plus du Glasgow)
b/ Fonction du tronc cérébral
Réactions pupillaires :
➔ diamètre, symétrie, réflexe photomoteur (la pupille se rétracte à la lumière)
Si une pupille est plus dilatée que l'autre → signe d'hypertension intra-crânienne unilatérale
(ex : des enfants qui conservent un bon état de vigilance, ils ont seulement des vomissements, de la
somnolence et une pupille plus dilatée que l'autre → signe d'une tumeur intracérébrale à prendre en
charge très rapidement)
4/8
MEDECINE D'URGENCE – Détresse neurologique et coma
Réflexe cornéen
Position des globes oculaires :
– déviation conjuguée = lésion hémisphérique ou du tronc cérébral
– divergence verticale = lésion bulboprotubérentielle
– réflexe oculocéphalique horizontaux
– réflexe oculovestibulaire
→ Examen clinique
Réactions pupillaires :
➢ Attention aux faux amis +++
➢ Causes de mydriase (dilatation des pupilles) plus ou moins réactives non neurologiques :
– choc
– catécholamines à fortes posologies
– hypothermie profonde (mydriase, mais symétrique, bonne réaction à la lumière), intoxication
alcoolique (réflexe pupillaire), autres drogues comme la cocaïne
– lésions périphériques oculaires (polytraumatisme)
c/ Evaluation de l'activité motrice
➢ Par l'anamnèse = historique clinique de la maladie (demander comment ça s'est passé)
Plus le coma arrive vite, plus c'est inquiétant.
Monitorage du patient = évaluation en 2 points : évolution +++ (si le patient va mal depuis hier soir,
on s'inquiète mais la pente est douce ; si tout allait très bien il y a 5 minutes et maintenant rien ne va
plus, il va falloir réagir très vite)
Il faut poser des questions à la famille et aux pompiers
➢ Par le score de Glasgow
➢ Par la recherche d'un déficit moteur ou d'une manifestation motrice :
– déficit moteur focal synonyme de lésion cérébrale focale (hémiplégie d'un côté → il y a un
problème de l'autre côté)
– crises convulsives focales ou généralisée synonyme d'atteinte hémisphérique (demander si la
crise a commencer d'un seul côté → problème de l'autre côté)
Niveaux d'intégration de l'encéphale :
5/8
MEDECINE D'URGENCE – Détresse neurologique et coma
Un problème au niveau de la 3ème paire de nerfs crâniens cause la mydriase (pupille fixe qui ne réagit pas à la
lumière), elle est très près de la protubérance et du bulbe.
Différents niveaux de perte : (altération du diencéphale)
➔ perte de relation (inconscience)
➔ réactions corticales
➔ réactions réflexes (le réflexe photomoteur se perd tardivement → souffrance cérébrale
profonde)
Examen somatique :
✔ Antécédents (questionner les pompiers, la famille)
✔ Histoire clinique +++
✔ Hyperthermie ? (cf. méningite chez l'enfant → vérifier premièrement la glycémie et deuxièmement une
hyperthermie → il faut aller très vite!!!)
✔ Syndrome méningé : dû à irritation de la périphérie du cerveau (méninges) → photophobie,
phonophobie, vomissements sans maux de ventre et nausées incoercibles, raideur nucale (ne peut pas
fléchir la nuque)
✔ Troubles du rythme ? (même s'il n'y a pas d'arrêt, il peut y avoir un caillot dans le cerveau qui va
entraîner un AVC ischémique)
✔ Souffle cardiaque ou carotidien (une thrombose des carotides du fait du détachement d'une plaque
d'atérome peut conduire à des syncopes = accidents ischémiques transitoires de plus en plus graves →
anamnèse +++)
6/8
MEDECINE D'URGENCE – Détresse neurologique et coma
III. Signes d'orientation étiologique
Signe de localisation (ou focalisation) : Est ce qu'il y a un seul membre qui ne va pas ?
➢ Non (pas de signe de localisation)
➔ Syndrome méningé
➔ Température élevée = méningite jusqu'à preuve du contraire → agir très rapidement, ponction
lombaire et antibiotiques
➔ Apyrexie (pas de fièvre) = Hémorragie sous-arachnoïdienne = rupture de malformations
artério-veineuses (surtout chez le jeune de 20 à 30 ans : il a très mal à la tête → scanner). Cela se
présente comme un syndrome méningé à la différence qu'il n'y a pas de température.
Quand ça saigne une première fois il faut réagir tout de suite car le 2ème saignement est mortel
➔ Pas de signe de syndrome méningé
➔ Processus diffus ou systémique :
– ischémie
– hypoglycémie +++
– hyponatrémie (surtout chez les personnes ayant un problème psychiatrique appelé
potomanie = la personne boit énormément d'eau pour se « purifier », on les retrouve souvent
en pleine convulsion sous la douche avec un coma)
➢ Oui = Processus localisé
➔ Hématome intra-crânien
➔ Contusion cérébrale
➔ Tumeur cérébrale
➔ Abcès cérébral (VIH)
➔ Méningo-encéphalite (herpès) ou Encéphalite (méningite à atteint l'encéphale)
➔ Ischémie cérébrale (carotide bouchée par une plaque d'athérome)
7/8
MEDECINE D'URGENCE – Détresse neurologique et coma
C. Principes de prise en charge
➢
➢
➢
➢
➢
➢
COMA = détresse vitale = traitement symptomatique
(en plus de réfléchir à l'étiologie, il va falloir agir)
Appel des secours médicalisés
Libération des voies aériennes = 1ère chose à faire
Evaluation de la dysfonction « pompe » (symétrie, ventilation, fréquence respiratoire)
Oxygénothérapie
Voie veineuse périphérique (VVP) et perfusion de soluté isotonique (sérum salé)
Si GCS (Glasgow) < 8 ou dégradation rapide : Intubation orotrachéale et ventilation mécanique
Traitement spécifique de la cause
Evolution rapide : Si le patient respire mal → hypercapnie → CO2 entraine une vasoconstriction périphérique
(d'où HTA) et vasodilatation cérébrale → hypertension cérébrale → cercle vicieux
Dégradation lente : patient alcoolique, on est moins inquiet → PLS
« Le temps perdu est du cerveau perdu »
8/8