Protocole : hypothermie modérée induite à 33°C lors d`arrêt cardiaque

Directives SMIA Coma Post-Arrêt Cardiaque – validé Mai 2016
1
Prise en Charge du Coma Post-Arrêt Cardiaque
 Neuroprotection
1. Gestion ciblée de la température (« Targeted Temperature Management »)
 Obligatoire chez tout patient avec coma post-ACR (extra- ou intra-hospitalier),
indépendamment du rythme (fibrillation ventriculaire vs. asystolie ou AESP) et de
l’étiologie (cardiaque vs. non-cardiaque)
 Cible de température: 35-36°C
o à atteindre dans les plus brefs délais
o si T° à l’admission <35°C, réchauffement contrôlé (max. 0.2.0.3°C/h) jusqu’à 35°C, puis maintien T° stable à la cible
 Techniques de refroidissement: Système Arctic Sun avec contrôle automatisé
de la température (NB : pose de sonde vésicale ad hoc)
 Perfusions froides (4°C; Ringer-lactate isotonique): autorisées pour accélérer
le refroidissement si hypovolémie (max. 1 L). Ne doivent autrement pas être
utilisées.
 Durée du traitement: 24 heures, température constante
 Ensuite, réchauffement contrôlé via Arctic Sun (maximum 0.2-0.3°C/h) et
maintien de la température <37.5°C pendant minimum 48 heures
2. Sédation-analgésie
 1er choix : Propofol (2-4 mg/kg/h)
 2ème choix : Midazolam (0.1-0.15 mg/kg/h)
 Analgésie par Fentanyl (1.5 µg/kg/h)
 Curarisation selon besoins et si frissons par rocuronium (bolus i.v. 0.6 mg/kg)
 Durée de la sédation : doit être maintenue pendant la période de refroidissement
actif à 35-36°C, pendant les premières 24 heures, et aussi lors du réchauffement
contrôlé, jusqu’à la stabilisation de la température du patient à 37°C
3. Perfusion cérébrale
 TAM > 70 mm Hg (noradrénaline)
 PaCO2  38-42 mm Hg  éviter hypocapnie (PaCO2<35 mm Hg) et hypercapnie (> 42
mmHg)
4. Oxygénation
 PaO2  70-100 mmHg, SpO2 > 94%  éviter hyperoxie (PaO2>150 mm Hg)
 PEEP ≥ 5 cmH2O, à titrer selon tableau clinique cardiaque et pulmonaire
5. Glycémie-métabolisme
 Cibles glycémiques patient neuro-réanimation : glycémie artérielle 6-8 mmol/L
 Nutrition: pas d’alimentation pendant les 24 premières heures, puis schéma
standard
6. Infections
 Pas de prophylaxie antibiotique d’emblée. Surveillance étroite infections (risque
accru de pneumonie d’aspiration).

Réanimation cardio-circulatoire
1. Coronarographie en urgence
 obligatoire en cas d’étiologie cardiaque et élévation du ST (Class I, ILCOR Guidelines,
Circulation Décembre 2015)
 recommandée chez tout patient ayant un ACR d’étiologie cardiaque probable sans
élévation du ST (Class IIa, ILCOR Guidelines, Circulation Décembre 2015)
2. Monitorage hémodynamique
 VVC
 échographie cardiaque ± Swan-Ganz selon besoins
 Cibles habituelles: perfusion périphérique, diurèse, lactate artériel
1
Directives SMIA Coma Post-Arrêt Cardiaque – validé Mai 2016

2
NB: le refroidissement induit une baisse de la fréquence cardiaque et du
débit cardiaque, généralement bien tolérés et ne nécessitant en principe pas
de soutien inotrope

Evaluation précoce du pronostic neurologique
1. Examen neurologique
 A l’arrêt de la sédation : examen complet (Glasgow + réflexes du tronc cérébral), à
répéter minimum 1x/jour et à consigner dans les notes de suite.
 Réflexe photo-moteur (avec pupillomètre): à l’admission au SMIA, puis 2x/jour réalisé
par l’infirmière en charge du patient
2. EEG à 24 et 48 heures, organisé d’office dès que le mail est envoyé  cf. ci-après
 Analyse tracé, réactivité, présence de crises/activités épileptiformes
3. Potentiels évoqués somesthésiques à 48 heures, organisés d’office dès que le mail est
envoyé  cf. ci-après
 Potentiel N20
4. Biomarqueurs sanguins, à prélever d’office
 Neuron Specific Enolase à 24 et 48 heures
 Procalcitonine à 24 et 48 heures
5. IRM cérébrale

(en l’absence de signes de mauvais pronostic): chez tout patient ayant un coma
persistant chez qui les soins sont poursuivis, à 5-7 jours
Schéma approche multimodale du pronostic après coma post-ACR
(cf. Rossetti AO, Rabinstein AA, Oddo M. Lancet Neurology 2016)

NE PAS OUBLIER

Envoi e-mail à l’adresse [email protected]: préciser nom, prénom, IPP, Unité
SIA, date et heure de l’arrêt, cause (cardiaque vs. non cardiaque), durée arrêt (time
to ROSC), rythme initial  permet d’obtenir automatiquement les examens EEG et
PES
 Diagnostic et filière à inscrire dans dossier Metavision: COMA POST-ACR (SMI ou CAR
et NLG)
2