Directives SMIA Coma Post-Arrêt Cardiaque – validé Mai 2016 1 Prise en Charge du Coma Post-Arrêt Cardiaque Neuroprotection 1. Gestion ciblée de la température (« Targeted Temperature Management ») Obligatoire chez tout patient avec coma post-ACR (extra- ou intra-hospitalier), indépendamment du rythme (fibrillation ventriculaire vs. asystolie ou AESP) et de l’étiologie (cardiaque vs. non-cardiaque) Cible de température: 35-36°C o à atteindre dans les plus brefs délais o si T° à l’admission <35°C, réchauffement contrôlé (max. 0.2.0.3°C/h) jusqu’à 35°C, puis maintien T° stable à la cible Techniques de refroidissement: Système Arctic Sun avec contrôle automatisé de la température (NB : pose de sonde vésicale ad hoc) Perfusions froides (4°C; Ringer-lactate isotonique): autorisées pour accélérer le refroidissement si hypovolémie (max. 1 L). Ne doivent autrement pas être utilisées. Durée du traitement: 24 heures, température constante Ensuite, réchauffement contrôlé via Arctic Sun (maximum 0.2-0.3°C/h) et maintien de la température <37.5°C pendant minimum 48 heures 2. Sédation-analgésie 1er choix : Propofol (2-4 mg/kg/h) 2ème choix : Midazolam (0.1-0.15 mg/kg/h) Analgésie par Fentanyl (1.5 µg/kg/h) Curarisation selon besoins et si frissons par rocuronium (bolus i.v. 0.6 mg/kg) Durée de la sédation : doit être maintenue pendant la période de refroidissement actif à 35-36°C, pendant les premières 24 heures, et aussi lors du réchauffement contrôlé, jusqu’à la stabilisation de la température du patient à 37°C 3. Perfusion cérébrale TAM > 70 mm Hg (noradrénaline) PaCO2 38-42 mm Hg éviter hypocapnie (PaCO2<35 mm Hg) et hypercapnie (> 42 mmHg) 4. Oxygénation PaO2 70-100 mmHg, SpO2 > 94% éviter hyperoxie (PaO2>150 mm Hg) PEEP ≥ 5 cmH2O, à titrer selon tableau clinique cardiaque et pulmonaire 5. Glycémie-métabolisme Cibles glycémiques patient neuro-réanimation : glycémie artérielle 6-8 mmol/L Nutrition: pas d’alimentation pendant les 24 premières heures, puis schéma standard 6. Infections Pas de prophylaxie antibiotique d’emblée. Surveillance étroite infections (risque accru de pneumonie d’aspiration). Réanimation cardio-circulatoire 1. Coronarographie en urgence obligatoire en cas d’étiologie cardiaque et élévation du ST (Class I, ILCOR Guidelines, Circulation Décembre 2015) recommandée chez tout patient ayant un ACR d’étiologie cardiaque probable sans élévation du ST (Class IIa, ILCOR Guidelines, Circulation Décembre 2015) 2. Monitorage hémodynamique VVC échographie cardiaque ± Swan-Ganz selon besoins Cibles habituelles: perfusion périphérique, diurèse, lactate artériel 1 Directives SMIA Coma Post-Arrêt Cardiaque – validé Mai 2016 2 NB: le refroidissement induit une baisse de la fréquence cardiaque et du débit cardiaque, généralement bien tolérés et ne nécessitant en principe pas de soutien inotrope Evaluation précoce du pronostic neurologique 1. Examen neurologique A l’arrêt de la sédation : examen complet (Glasgow + réflexes du tronc cérébral), à répéter minimum 1x/jour et à consigner dans les notes de suite. Réflexe photo-moteur (avec pupillomètre): à l’admission au SMIA, puis 2x/jour réalisé par l’infirmière en charge du patient 2. EEG à 24 et 48 heures, organisé d’office dès que le mail est envoyé cf. ci-après Analyse tracé, réactivité, présence de crises/activités épileptiformes 3. Potentiels évoqués somesthésiques à 48 heures, organisés d’office dès que le mail est envoyé cf. ci-après Potentiel N20 4. Biomarqueurs sanguins, à prélever d’office Neuron Specific Enolase à 24 et 48 heures Procalcitonine à 24 et 48 heures 5. IRM cérébrale (en l’absence de signes de mauvais pronostic): chez tout patient ayant un coma persistant chez qui les soins sont poursuivis, à 5-7 jours Schéma approche multimodale du pronostic après coma post-ACR (cf. Rossetti AO, Rabinstein AA, Oddo M. Lancet Neurology 2016) NE PAS OUBLIER Envoi e-mail à l’adresse [email protected]: préciser nom, prénom, IPP, Unité SIA, date et heure de l’arrêt, cause (cardiaque vs. non cardiaque), durée arrêt (time to ROSC), rythme initial permet d’obtenir automatiquement les examens EEG et PES Diagnostic et filière à inscrire dans dossier Metavision: COMA POST-ACR (SMI ou CAR et NLG) 2