U5 M.Hasselmann Matthieu Fessler Cours du 2/04/13 de 17h à 19h

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U5 M.Hasselmann Matthieu Fessler
Cours du 2/04/13 de 17h à 19h Claire Gollentz
DCEM2
Etats confusionnels et troubles de la conscience
Comas non-traumatiques
Ce cours s'applique aux comas non-traumatiques uniquement.
I. DÉFINITIONS
A. Syndrome Confusionnel
Il associe :
 Troubles de la vigilance
obnubilation légère jusqu'au coma
toujours des troubles de l'attention
variables dans le temps, avec parfois survenue de bouffées délirantes
un delirium tremens ne fixe jamais l'attention
 Déficit global des fonctions supérieures
incapacité à maintenir une activité définie
incapacité à compter à l'envers
activité gestuelle sans but précis (compter des sous avec ses doigts, émietter sans objet)
 Troubles de la mémoire
les troubles de la mémoire causent la désorientation temporo-spatiale
parfois amnésie des faits récents puis plus anciens
parfois affabulations et idées délirantes qui sont la conséquence des troubles de la
mémoire
Personne âgée confuse qui affirme avoir mangé un petit déjeuner et en décrit le contenu
alors qu'il n'a pas été servi ce matin
 Troubles de la pensée abstraite
 Anomalies de la perception
illusions ou hallucinations
au cours d'un delirium tremens le délire est souvent animalier (sanglier, rats,...)
voir la scène de delirium dans le film Le cercle rouge de Jean-Pierre Melville
 Modifications émotionnelles
indifférence, instabilité de l'humeur, rire et pleurer la minute suivante
 Modifications psychomotrices
alternance agitation psychomotrice-diminution de l'activité psychomotrice
parfois mouvements anormaux (myoclonies, astérixis ou tremblement)
il existe fréquemment une inversion nychtémérale
B. Conscience
 Faculté à analyser de façons plus ou moins précise son rapport au monde extérieur et à lui-
même (monde intérieur)
 Permet l'intégration dans les processus décisionnels et comportementaux des stimuli
endogènes et exogènes actuels et/ou mémorisés
 Les troubles de la conscience empêchent de focaliser, de soutenir et de déplacer
normalement son attention et entravent l'adaptation à l'environnement
Prendre des décisions nécessite la conscience, mais elle n'est pas suffisante.
Livre intéressant : Diagnostic de la stupeur et des comas, critique de la séméiologie neurologique
des désordres de la consience, Fred Plum et Jérôme B. Posner

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C. Vigilance
Aptitude à recevoir une stimulation extérieure ou endogène pour pouvoir y répondre.
Elle met en jeu la formation réticulée activatrice ascendante du tronc cérébral qui, lorsqu'elle est
activée, active le thalamus.
L'organisme vigilant est en attente. La vigilance et la conscience sont deux notions différentes.
Au cours d'un état végétatif les régions sous-corticales sont intactes, le sujet est vigilant, peut avoir
les yeux ouverts, mâchonner... Mais il n'existe pas de de projection sur le cortex, le sujet est donc
totalement inconscient. Un état végétatif persistant peut être causé par un accident de la route, un
arrêt cardiaque récupéré (2 % seulement des arrêts cardiaques extra-hospitaliers sont récupérés).
Ce qui est différent d'un coma dépassé où il y a mort encéphalique, c'est-à-dire que tout le cerveau
est nécrosé suite à la compression des vaisseaux par l'oedème cérébral. À 48h d'un coma
dépassé le cerveau est presque liquide.
Actuellement ces concepts évoluent un peu grâce à l'IRM fonctionnelle, les zones de la
conscience sont plus nombreuses et plus diffuses.
D. Coma
 Altération plus ou moins marquée de la vigilance, puis de la conscience, sans vigilance pas
de conscience possible
 Selon la profondeur du trouble de la vigilance, on distingue
 Obnubilation
il persiste une réaction aux ordres complexes
réactivité moins rapide et moins précise
l'orientation temporo-spatiale reste normale
 Stupeur
il persiste la réponse aux ordres simples et aux stimulations nociceptives sous
forme d'une geste ou d'une parole
 Coma constitué
seule une réponse aux stimulations nociceptives est obtenue dans les stades
initiaux de coma, abolie dans les stades plus sévères.
 Le score de Glasgow a été conçu au départ dans l'évaluation du pronostic des comas par
traumatisme crânien. Il est de 3/15, le minimum, pour certains comas liés aux barbiturique
et lors d'une anesthésie générale, il mesure alors la profondeur du coma mais n'a pas de
valeur pronostique puisque dans ces deux cas le réveil a lieu.
II. PRISE EN CHARGE INITIALE D'UN MALADE CONFUS OU COMATEUX
Elle impose tout d'abord des gestes urgents pour préserver les fonctions vitales. Il faut mettre le
sujet en sécurité et appliquer les mesures de secourisme.
Les recherches étiologiques seront entreprises une fois le malade placé dans des conditions de
sécurité.
Trouver la cause d'un coma alors que le sujet s'étouffe en avalant sa langue n'a pas de sens.
Il faut d'emblée :
 Contrôler les paramètres vitaux
pouls, pression artérielle, fréquence respiratoire, auscultation cardio-pulmonaire, saturation
pulpaire d'oxygène, température
 Assurer la fonction ventilatoire
 liberté des voies aériennes supérieures
 éventuellement intubation trachéale et ventilation mécanique
 Mettre en place une voie veineuse avec sérum physiologique ou glucosé 5 % si une
hypoglycémie est suspectée

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Il faut toujours réaliser une glycémie pour éliminer rapidement le coma hypoglycémique
 Maintenir la pression artérielle moyenne (PAM) supérieure à 80 mmHg
Respecter une hypertension artérielle sauf si elle est responsable d'une défaillance
cardiaque, d'une dissection de l'aorte ou s'il s'agit d'une HTA maligne
Il faut :
 Réaliser des examens complémentaires urgents :
glycémie, ionogramme, fonctions rénale et hépatique, gaz du sang, NFS, bilan d'hémostase
Faire un ECG et une radio du thorax au lit
 Selon le contexte, d'autres paramètres seront déterminés (liste non exhaustive) :
ammoniémie, toxiques dans le sang et les urines, monoxyde de carbone au moindre doute,
hémocultures, ...
 Traiter l'agitation
dès que la fonction ventilatoire est assurée, il faut traiter l'agitation ce qui permet une prise
en charge sécurisée et la réalisation des examens d'imagerie
 Faire un bilan lésionnel précis et immobiliser le rachis cervical en cas de contexte
traumatique
Il faut entreprendre sans retard :
 Le traitement spécifique des affections suivantes :
 méningite bactérienne : troubles de la conscience, état grippal antérieur, hyper ou
hypoglycémie, sujets souvent jeunes
 encéphalite herpétique
 coma hypoglycémique qui doit être traité immédiatement, contrairement au coma
hyperglycémique, dans tous les cas il faut réaliser un dextro
 neuropaludisme rare en Alsace
 purpura fulminans traité immédiatement par injection de ceftriaxone, on se fiche de
fausser la ponction lombaire ultérieure
un purpura doit toujours être recherché et le traitement entrepris immédiatement, la
mort survient quelques heures après sinon
 état de mal épileptique : terrain épileptique, morsure de la langue, perte d'urines
traitement par anti-épileptiques
 intoxication morphinique antagonisée par une injection de naloxone
S'il on injecte une trop grande dose de naloxone la dépression respiratoire est
levée, le sujet se réveille et généralement part contre l'avis des soignants, hors 10 min
après l'effet de la naloxone disparaît. Il faut donc titrer la naloxone pour rétablir la
ventilation sans réveiller le patient avant 24h alors qu'il est entouré d'une équipe de
soignants
Il y a 19 morts par an en Alsace par intoxication morphinique, c'est la deuxième
région de France connaissant la plus grande consommation après l'Ile-de-
France. Il existe à Strasbourg des échangeurs/distributeurs de seringues accessibles
avec une carte donnée notamment pas l'association Ithaque permettant d'échanger des
seringues usagées contre des neuves. 200 000 seringues sont distribuées par an en
Alsace.
 hyperthermie maligne : il faut essayer de refroidir bien que ce soit difficile
 coma oxycarboné traité par oxygénothérapie hyperbare (OHB)
si la personne s'est réveillée d'elle-même on réoxygène en conditions normales, il
n'y a plus d'indication à l'OHB sauf chez la femme enceinte et l'enfant de moins de 10
ans car l'hémoglobine des fœtus et enfants est plus affine encore pour le CO
que celle des adultes
Il y a un caisson hyperbare à Hautepierre.
 embolie gazeuse
 Instaurer surveillance neurologique régulière et monitoring :
 La présence du moindre signe d'engagement cérébral (asymétrie de l'examen
neurologique droite-gauche ou haut-bas) impose la réalisation d'une TDM cérébrale et

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des mesures symptomatiques immédiates et, en cas d'affection opérable (hématome
extradural, ischémie ou hématome cérébelleux) le transfert rapide en neurochirurgie
III. EXAMEN CLINIQUE
Une fois le malade placé dans de bonnes conditions de sécurité et les urgences thérapeutiques
instaurées il faut réaliser un examen clinique détaillé, étape indispensable à la compréhension des
troubles confusionnels et des comas. Il permet :
 d'authentifier l'état confusionnel
 de quantifier la profondeur du trouble de la conscience
 d'orienter l'enquête étiologique
A. Anamnèse = Interrogatoire de l'entourage
Interroger l'entourage et les médecins qui ont assuré la prise en charge sur le terrain pour préciser
les :
 conditions d'apparition de la confusion ou du coma (progressive ou brutale)
 signes d'accompagnement :
céphalées chroniques ou brutales, convulsions, fièvre, vomissements, notion de
traumatisme, notion de perte de connaissance collective (oxyde de carbone)
 signes neurologiques initiaux et variabilité :
coma, pupilles, mouvements anormaux, signes pyramidaux, signes méningés
 antécédents :
HTA, hépatopathie, diabète, maladie respiratoire, épilepsie, éthylisme, toxicomanie,
voyages, profession, maladie psychiatrique, ...
 traitements en cours :
psychotropes, hypoglycémiants, anticoagulants, anticonvulsivants, hypotenseurs
Il est très important d'interroger l'entourage, le patient ne parle pas.
B. Examen physique
1) Examen clinique généralités
 Déshabiller le malade et rechercher :
 traumatisme ancien ou récent avec examen du scalp
 écoulement de sang ou de LCR par le nez ou les oreilles
 purpura +++, ictère, traces d'injection
 signes d'atteinte hépatique, rénale, cardiovasculaire, ganglionnaire
 Évaluation de la profondeur du trouble de la conscience
 Méthode la plus souvent utilisée : le score de Glasgow
 Décrite pour apprécier le niveau de conscience de patients traumatisés crâniens
 Doit être complétée par l'analyse des réflexes du tronc cérébral (Glasgow-Liège)
 L'interprétation tiendra compte de l'éventuelle sédation entreprise lors de la prise en
charge du malade
 Tenir compte d'une éventuelle aphasie, d'une paralysie des membres et du regard pour
interpréter les troubles de la vigilance
 Parfois les malades ne peuvent exprimer aucun signal pour signifier que leur
conscience est conservée (locked-in syndrome)
Ouverture des yeux Meilleure réponse verbale Meilleure réponse motrice
Nulle 1 Nulle 1 Nulle 1
A la douleur 2 Incompréhensible (émet des sons) 2 Extension stéréotypée 2
A la demande verbale 3 Inappropriée (prononce des mots) 3 Flexion stéréotypée 3
Spontanée 4 Confuse 4 Évitement 4
Normale 5 Orientée 5
Aux ordres 6

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Score de Glasgow : il s'échelonne de 3 (très profond) à 15/15 (pas de trouble de la conscience)
À partir de 7/15 il faut intuber le patient.
Il faut consigner la valeur du Glasgow trouvée par le SAMU, l'évolution est importante.
2) Examen neurologique
 Étape essentielle pour apprécier l'importance de la souffrance cérébrale.
 La recherche d'asymétrie d'un hémicorps par rapport à l'autre est l'un des éléments
maîtres de cet examen
 Permet une orientation étiologique vers :
 une atteinte d'origine métabolique, post-anoxique, endocrinienne
 une étiologie toxique ou toxi-médicamenteuse
 un coma infectieux (méningite ou méningo-encéphalite)
 une lésion organique focale des structures cérébrales (hémorrage, ramollissement,
tumeur, thrombophlébite, abcès, embolie gazeuse)
 un état de mal épileptique ou un état post critique
 une affection psychiatrique
 une affection générale ou dégénérative
 Évaluation pronostique rapide en recherchant des signes de dysfonctionnement
encéphalique
 Motricité : des deux hémicorps, spontanée et provoquée, recherche d'asymétrie
 Mouvements spontanés
 présents ou absents
 évaluation de leur finalité et leur adaptation
 mouvements anormaux, tremblements
 bâillements, déglutition
 Mouvements provoqués par une stimulation douloureuse
 réponse orientée vers la stimulation douloureuse → peu ou pas de dysfonction
encéphalique
 absence de réponse d'un côté → hémiplégie probable
 absence de réponse des deux côtés → coma profond aréactif sans que l'on
puisse écarter une atteinte motrice
 réponse inappropriée → souffrance hémisphérique ou du tronc cérébral haut
 Décortication :
adduction du bras, flexion lente de l'avant-bras, extension des membres
inférieurs → souffrance hémisphérique sévère et étendue = mauvais pronostic
 Décérébration :
adduction, rotation interne, extension des membres supérieurs avec
projection en avant des épaules, extension des membres inférieurs → atteinte
sévère du tronc cérébral haut = mauvais pronostic
 La réactivité de la face à la manœuvre de Pierre Marie et Foix permet de vérifier la
symétrie des deux hémifaces
On appuie à l'arrière de la branche ascendante maxillaire inférieure, normalement le
patient grimace des deux côtés.
 L'analyse comparative des réflexes ostéotendineux et la recherche d'un signe de
Babinski font partie de l'analyse de la motricité.
Avec l'expérience quand on soulève les deux bras et qu'on les lâche on voit le bras
du côté de l'hémiplégie tomber plus lourdement (plégie = origine centrale, lysie =
origine périphérique)
 Une asymétrie évoque une atteinte cérébrale focale