CANCER DE PROSTATE DISSEMINE ou METASTATIQUE

Version 4 – Septembre 2011
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CANCER DE PROSTATE DISSEMINE
ou METASTATIQUE
Référentiel RCP ONCO-UROLOGIE
DE BASSE-NORMANDIE
La mise à jour à jour a été effectuée à partir des recommandations 2010
en onco-urologie (AFU, EAU, ESMO, INCA), et de publications
importantes nouvelles ayant un impact sur la prise en charge des
patients depuis 2009.
Conformément au plan cancer 2,
tout patient doit pouvoir bénéficier
d’une proposition d’un essai thérapeutique
L’ensemble actualisé des essais cliniques disponibles en Basse
Normandie est accessible sur le site du Réseau Onco Basse-Normandie
dans la rubrique Recherche clinique
Tout patient
≥ 75 ans doit se voir proposer
en fonction de l’état général et des co-morbidités
une consultation d’oncogériatrie afin d’aider à la
prise de décision thérapeutique et proposer un plan
personnalisé de soins adapté.
Tout dossier doit être présenté en
RCP
avant tout acte thérapeutique

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TABLE DES MATIERES
1- Maladie métastatique hormonosensible
1.1- Indication de l'hormonothérapie en 1ère ligne 03
1.2- Modalités de l'hormonothérapie de 1ère ligne 03
1.3 – Indication de l'hormonothérapie > 1ère ligne 04
1.4- Surveillance de l'hormonothérapie 05
2- Maladie métastatique résistante à la castration
2.1- Définition de la résistance à la castration 06
2.2- Place de l'hormonothérapie > 1ère ligne 06
2.3- Place de la chimiothérapie 06
2.4- Place de l’hormonothérapie après chimiothérapie 08
2.5- Place des traitements complémentaires 08
Annexe
Annexe 1- Protocoles Chimiothérapie 10
Annexe 2- Bibliographie 11

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- 1 - MALADIE METASTATIQUE HORMONOSENSIBLE
1.1- Indication de l'hormonothérapie en 1ère ligne
1.1.1- Si patient symptomatique: l’instauration du traitement hormonal
rapidement après le diagnostic est recommandée.
1.1.2- Si patient asymptomatique: L’instauration immédiate d’un traitement
hormonal est recommandée.
En cas de facteur de bon pronostic (tumeur initiale bien différenciée,
élévation secondaire tardive du PSA (> 5 ans après le traitement local) , sans
lésion secondaire menaçante et patient asymptomatique désirant conservé sa
qualité de vie, l’hormonothérapie peut être différée sous réserve
d’informations précises des risques encourus. A discuter en RCP et avec le
patient.
1.2- Modalités de l'hormonothérapie en 1ère ligne
1.2.1- Le standard est la prescription en continu
• Analogue de la LH-RH associé le premier mois à un anti-androgène
non stéroïdien pour limiter le risque de “flare-up”.
• Ou d’un antagoniste
Les bénéfices du blocage androgénique complet initial au delà d’un mois sont
modestes (2 % sur la survie spécifique à 5 ans), au détriment d’une morbidité
plus lourde.
1.2.2- La castration chirurgicale peut être une alternative, en cas de
patients non compliants à un traitement médicamenteux ou à haut risque
osseux.
1.2.3- L’utilisation de traitement antiandrogène non stéroïdien en
monothérapie peut être une option, en cas de maladie métastatique avec un

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volume tumoral limité, en particulier chez le sujet jeune souhaitant préserver
une activité sexuelle. Cette indication est formellement déconseillée en cas
de maladie métastatique avancée. Dans tous les cas, décision à discuter en
RCP, sauf patient âgé, tare(s) associée(s) pour lequel un traitement par anti-
androgène stéroïdien peut être envisagé.
1.2.4- Un traitement hormonal intermittent
• Indication :
◦ au cas par cas,
◦ pour des patients informés et volontaires
◦ avec une maladie métastatique asymptomatique ou peu
symptomatique.
◦ en cas de réponse rapide à la castration initiale (normalisation du
PSA < 6 mois)
◦ fortement déconseillé en cas de tumeur ne sécrétant pas de PSA.
Avantage:
◦ préservation de la qualité de la vie
◦ Le capital osseux peut aussi être en partie préservé
◦ Pour certains patients, récupération de la fonction érectile.
Modalités :
◦ La durée initiale du traitement hormonal est au minimum de 9 mois
avec arrêt éventuel si PSA ≤ 4 ng/ml
◦ Le seuil de réintroduction des hormones n’est pas validé
(proposition d’un seuil entre 10 et 20 ng/ml) et dépend de la
cinétique de réélévation du taux de PSA.
1.2.5- Les biphosphonates n’ont pas d’indication dans la prévention des
complications osseuses en phase d’hormono-sensibilité.
NB : il n’y a pas actuellement de recommandations publiées sur les indications
d’une ostéodensitométrie pré-thérapeutique ; elle peut être indiquée cependant

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chez le sujet jeune qui débute une hormonothérapie au long cours. Discuter au
cas par cas avec les rhumatologues la prise en charge si osteoporose.
1.3- Indications de l'hormonothérapie > 1ère ligne
1.3.1- Association d’un antiandrogène
 A proposer en cas d’échappement clinique ou biologique sous analogue de la
LH-RH seule (efficacité attendue de 20 à 30%).
 Si patient sous antagoniste de la LHRH, lors de la résistance à la
castration, switch pour un blocage androgénique complet classique
 Si patient jeune avec une maladie métastatique rapidement évolutive, une
chimiothérapie pourra être proposée directement.
1.3.2- En cas de castration complète initiale,
 Arrêt de l’antiandrogène induit une réponse biologique dans 15% des cas.
 Attendre 4 à 6 semaines avant de mettre en évidence un syndrome de
retrait.
1.4- Surveillance de l’hormonothérapie
1.4.1- Biologie
◦ Dosage PSA à 3 mois puis tous les 6 mois
◦ NFS plaquette recommandées régulièrement
1.4.2- Prévention ostéoporose
A discuter après avis spécialisé chez le patient à risque. Pas de recommandation
sur la prise en charge dans ce contexte