Prise en charge thérapeutique des mouvements anormaux

Mise au point
mt 2012 ; 18 (2) : 89-99
Prise en charge
thérapeutique
des mouvements anormaux
Christophe Marcel, Christine Tranchant
Hôpital de Hautepierre, service de neurologie, unité des mouvements anormaux, avenue
Molière, 67100 Strasbourg, France
<[e-mail]>
Les mouvements anormaux (tremblement, myoclonies, tics, chorée, dystonie) sont des symp-
tômes fréquents dont la prévalence augmente avec l’âge. L’examen clinique permet le plus
souvent de caractériser le mouvement anormal. Les causes iatrogènes ou métaboliques sont
les plus fréquentes et doivent être systématiquement recherchées et traitées avant d’envisager
d’autres explorations. Des examens électrophysiologiques peuvent aider à préciser les carac-
téristiques du mouvement anormal et à proposer un traitement adapté au générateur ou à la
pathologie sous-jacente. Outre les traitements médicamenteux per os adaptés à chaque mou-
vement anormal, la prise en charge thérapeutique peut passer, notamment pour les dystonies,
par l’utilisation de la toxine botulique, ou pour les tremblements, les dystonies et certaines
formes graves de syndrome de Gilles de la Tourette, par la stimulation cérébrale profonde.
Mots clés : tremblement, mouvements anormaux, toxine botulique, stimulation cérébrale
profonde
Les mouvements anormaux
(tremblement, myoclonies, tics,
chorée, dystonie) constituent un
pan important de la séméiologie
neurologique. Leur prévalence tend
à augmenter avec l’âge. Ils peuvent
être d’apparition aiguë et doivent
alors faire rechercher en priorité des
causes iatrogènes, métaboliques ou
infectieuses, ou d’évolution plus
chronique au sein de maladies
dégénératives, plus spécifique-
ment neurologiques, qu’ils peuvent
révéler. Leur prise en charge thé-
rapeutique adaptée nécessite une
caractérisation sémiologique prélimi-
naire, le plus souvent clinique mais
également parfois électrophysiolo-
gique. Cette revue à pour objectif
de rappeler les causes et les traite-
ments des principaux mouvements
anormaux.
Tremblement
Le tremblement se définit par une
oscillation rythmique d’une ou de
plusieurs parties du corps autour d’un
point d’équilibre [1].
La classification des tremble-
ments tient compte de leurs carac-
téristiques cliniques (distribution, fré-
quence, amplitude) et de leurs
circonstances d’apparition. On dis-
tingue classiquement deux entités :
le tremblement de repos, surve-
nant en dehors de toute activation
volontaire et le tremblement d’action
apparaissant lors d’une contraction
musculaire volontaire. Au sein des
tremblements d’action, on sépare les
tremblements d’attitude ou posturaux
(lors du maintien de la posture) et les
tremblements cinétiques (au cours du
mouvement).
Les principales causes sont rap-
portées dans le tableau 1.
Tremblement de repos
Le tremblement de repos isolé est,
dans la majorité des cas, dû à un syn-
drome parkinsonien et touche un ou
plusieurs membres souvent de fac¸on
asymétrique, voire le menton. Après
avoir écarté une origine iatrogène,
doi:10.1684/met.2012.0358
mt
Tirés à part : C. Marcel
89
Pour citer cet article : Marcel C, Tranchant C. Prise en charge thérapeutique des mouvements anormaux. mt 2012 ; 18 (2) : 89-99 doi:10.1684/met.2012.0358
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Tableau 1. Principales causes générales de tremblement.
Principales causes générales Type de
tremblement
Maladies métaboliques
Hyperthyroïdie P
Hyperparathyroïdie R, P
Déficit en magnésium R, P
Hypocalcémie R, C
Hyponatrémie P
Hypoglycémie P
Encéphalopathie hépatique P, C
Insuffisance rénale P, C
Carence en vitamine B12 R, P, C
Maladie inflammatoire (sclérose en plaques) R, P, C
Maladies infectieuses (VIH,
neuroborréliose)
R, P, C
Processus occupant de l’espace (tumeurs,
kystes, hématome...)
R, P, C
Neuropathies périphériques
Maladie de Charcot-Marie-Tooth P, C
PIDC, syndrome de Guillain-Barré et
autres
P
Maladie dégénérative, génétique ou idiopathique
Maladie de Parkinson idiopathique R, P
Syndromes parkinsoniens «plus »R, P, C
Maladie de Huntington R, P, C
Maladie de Wilson R, P, C
Syndrome de prémutation de l’X fragile P, C
Tremblement essentiel P, C
Tremblement de tâches spécifiques P, C
R : repos;P:postural;C:cinétique ; PIDC : polyradiculonévrite
inflammatoire démyélinisante chronique.
la principale cause à évoquer est la maladie de Parkinson
idiopathique (MPI). Le tremblement de repos pur est beau-
coup plus rare dans les syndromes parkinsoniens «plus ».
Il s’agit le plus souvent d’un tremblement de4à6Hz
majoré par la concentration et le calcul mental. Chez
les sujets de moins de 70 ans, en cas de MPI, le trai-
tement repose en première intention sur les agonistes
dopaminergiques (pramipexole, ropinirole) à dose pro-
gressive ; les patients doivent être prévenus des effets
secondaires psychocomportementaux potentiels (achats
ou jeux d’argent compulsifs source de dépenses incon-
sidérées, modification de la libido). Avant 60 ans, en cas
de tremblement de repos isolé, les anticholinergiques (tri-
héxiphénidyle), dont la tolérance (effets atropiniques et
confusion) doit être surveillée, peuvent aussi être propo-
sés. En cas de mauvaise tolérance ou d’inefficacité de
ces traitements et chez les sujets plus âgés (>70 ans), on
utilise la lévodopa (L-dopa) à dose progressive, en débu-
tant par 150 à 300 mg/j et en visant la dose minimale
efficace variable d’un patient à l’autre [2]. La dom-
péridone (deux comprimés ×3/jour) est habituellement
prescrite et débutée 48 heures avant l’initiation du trai-
tement par agonistes ou L-dopa pour prévenir les nausées.
Les antiémétiques «neuroleptiques cachés »sont contre-
indiqués (métoclopramide notamment). La dompéridone
est à maintenir jusqu’à stabilisation du traitement antipar-
kinsonien (tableau 2).
La stimulation cérébrale profonde à haute fréquence
des noyaux sous-thalamiques par chirurgie stéréotaxique
est, chez les patients souffrant d’une MPI, réservée aux
patients de moins de 70 ans, soit au stade de fluctua-
tions motrices qui viennent compliquer à moyen terme
les traitements par L-dopa et agonistes dopaminergiques,
soit présentant un tremblement très invalidant. Une bonne
dopa-sensibilité des symptômes moteurs reste indispen-
sable et un bilan d’opérabilité suivi d’une concertation
pluridisciplinaire (neurologue, neuropsychologue, neuro-
chirurgien, psychiatre) doit être réalisé avant de poser cette
indication chirurgicale [3].
Parfois, le tremblement de repos est associé à une
composante posturale, notamment dans les syndromes
parkinsoniens «plus ». Le traitement repose sur les mêmes
agents pharmacologiques (L-dopa et agonistes dopami-
nergiques), mais la réponse est en général faible ou
inexistante.
Tremblement d’action
Les premières causes à exclure sont les causes
iatrogènes (tableau 3) et métaboliques, notamment
l’hyperthyroïdie et le syndrome de sevrage. Leur prise en
charge repose sur l’arrêt du médicament incriminé ou la
correction du désordre métabolique.
Le tremblement essentiel
C’est un tremblement postural prédominant mais qui
est aussi cinétique, souvent symétrique débutant à la partie
distale des membres supérieurs mais pouvant toucher au
cours de sa lente progression les quatre membres, le chef,
le tronc et la voix. La fréquence est comprise entre 5 et
10 Hz [2]. Il existe dans 50 % des cas une notion fami-
liale et souvent une sensibilité (amélioration) à l’alcool
[4].
L’alcool, dont l’effet est inconstant et temporaire,
peut difficilement être une thérapeutique quotidienne
recommandée. Deux molécules ont l’AMM en France, le
propranolol et la primidone.
Le propranolol, bêtabloquant, est souvent proposé en
première intention. En l’absence de contre-indications
(cardiaque, pulmonaire) qui peuvent justifier un avis
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Tableau 2. Principaux traitements antiparkinsoniens efficaces sur le tremblement de repos.
Médicaments Posologie usuelle Principaux effets secondaires
L-dopa 150 à au moins 800 mg/j Hypotension orthostatique, nausées, vomissements,
fatigue, somnolence diurne, fluctuations motrices
Agoniste dopaminergique Nausées, vomissements, hypotension orthostatique,
somnolence diurne, œdème des membres inférieurs,
confusion, hallucinations, troubles
psychocomportementaux (achats compulsifs, jeux
d’argent, modification de la libido)
- Ropinirole LP 2 à 24 mg/j
- Pramipexole LP 0,26 à 3,15 mg/j
- Piribédil LP 150 à 350 mg/j
- Rotigotine dispositif transdermique 2à8ou16mg/24 heures
Anticholinergique (trihéxiphénidyle) 1 à 10 mg/j Sécheresse buccale, rétention urinaire, flou visuel,
constipation, ralentissement cognitif, confusion
cardiologique, il est plutôt bien toléré (bradycardie, syn-
cope, fatigue, troubles érectiles rares). Il est conseillé de
démarrer à 20 mg/j, puis de majorer progressivement si
besoin jusqu’à 320 mg/j.
Les autres bêtabloquants (aténolol, sotalol) plus sélec-
tifs pourraient être une option thérapeutique en cas de
contre-indication au propranolol mais ne sont pas aussi
efficaces.
La primidone, anticonvulsivant précurseur des barbi-
turiques, a montré des effets bénéfiques chez plus de
50 % des patients. Mais leurs effets secondaires poten-
tiels (ralentissement, somnolence, troubles de l’équilibre)
en limitent souvent l’utilisation aussi bien chez les jeunes
actifs que chez les sujets plus âgés. On recommande une
initiation à un quart, voire 1/8e, de comprimé de 250 mg
en privilégiant une prise vespérale initialement et en majo-
rant très lentement la posologie. Certains patients tolèrent
jusqu’à quatre ou cinq comprimés par jour mais en pra-
tique, il est rare de dépasser deux à trois comprimés par
jour.
Le topiramate (100 à 300 mg/j), la gabapentine (jusqu’à
1 200 mg/j) et l’alprazolam (jusqu’à 1,5 mg/j) se sont aussi
révélés efficaces. Le clonazépam et la clozapine, parfois
prescrits, ont un niveau de preuve d’efficacité insuffisant
pour en recommander l’utilisation.
Les injections de toxine botulique dans les muscles
extenseurs et fléchisseurs du poignet peuvent améliorer
la composante posturale du tremblement mais au prix
d’une diminution de la force musculaire de la main parfois
gênante. Ces indications restent très limitées.
Dans le cas d’un tremblement du chef, les deux
thérapeutiques à privilégier sont le propranolol jusqu’à
320 mg/j ou les injections de toxine botulique dans les
muscles cervicaux [5].
Concernant le tremblement de la voix, les différents
essais médicamenteux (propranolol, méthazolamide)
n’ont pas montré d’efficacité significative. Des injections
de toxine botulique dans les muscles laryngés peuvent
être discutées mais peuvent se compliquer de dysphagie
transitoire.
En pratique, la balance efficacité/tolérance ne justi-
fie de mise en route d’un traitement qu’en cas de gêne
fonctionnelle. En cas d’échappement thérapeutique ou
d’inefficacité et si la gêne fonctionnelle est majeure, un
traitement par stimulation cérébrale profonde peut être
envisagé. La cible habituelle dans ce cas est le noyau
ventro-intermédiaire (VIM) du thalamus. Cette stimula-
tion, réalisée de fac¸on uni- ou bilatérale, permet une
amélioration clinique nette avec finalement, hormis les
risques inhérents liés à la chirurgie, peu d’effets secon-
daires [6]. Une stimulation plutôt bilatérale qu’unilatérale
des VIM est rarement proposée dans le traitement des
tremblements du chef ou des tremblements de la voix iso-
lés. En cas de contre-indication à la chirurgie stéréotaxie,
une thalamotomie au Gamma-knife peut être discutée
[7].
Le tremblement cérébelleux
Associé à d’autres signes d’un syndrome cérébelleux
statique ou cinétique, il est assez facilement identifiable.
C’est un tremblement souvent cinétique pur ou prédo-
minant lors du mouvement, de grande amplitude, de
fréquence basse (<5 Hz). Outre les causes iatrogènes, les
principales causes sont la sclérose en plaques, les trau-
matismes crâniens, les ataxies héréditaires et toutes les
affections touchant le cervelet. Les essais thérapeutiques
ne rapportent pas de traitement médicamenteux significa-
tivement efficace mais des cas rapportés font état d’une
amélioration partielle du tremblement sous propranolol,
clonazépam, carbamazépine, trihéxiphénidyle, amanta-
dine ou oxitriptan. La stimulation à haute fréquence du
VIM du thalamus peut être proposée mais la sélection
du patient reste une étape difficile. La présence d’une
composante dysmétrique, d’autres signes neurologiques
associés ou une maladie trop évolutive constituent des
contre-indications à la chirurgie [8].
mt, vol. 18, n◦2, avril-mai-juin 2012 91
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Tableau 3. Causes iatrogènes de tremblement.
Médicaments et substances
toxiques
Type de
tremblement
Neuroleptiques R, P
Tétrabénazine R, P
Réserpine R, P
Métoclopramide R, P
Antidépresseurs tricycliques et
sérotoninergiques
P
Lithium R, P, C
Alcool P, C
Cocaïne P
Adrénaline P, C
Bronchodilatateurs P, C
Théophylline P
Caféine P
Dopamine P
Progestérone R, P
Tamoxifen P
Glucocorticoïdes P
Valproate P
Perhexilline R, P
Amiodarone P
Mexiletine P
Calcitonine P
Hormones thyroïdiennes P
Vincristine P, C
Cyclosporine P
R : repos;C:cinétique;P:postural.
Autres tremblements
Le tremblement orthostatique primaire
Quoique peu fréquent, il se manifeste par une sensa-
tion désagréable de tension musculaire, de tremblement,
d’instabilité lors du passage à l’orthostatisme. L’examen
neurologique est normal avec tout au plus un frémisse-
ment palpable musculaire qui disparaît à la marche, en
position assise ou allongée. Sur le plan électrophysio-
logique, on enregistre à l’orthostatisme, au niveau des
membres inférieurs et parfois aux membres supérieurs, un
tremblement synchrone d’une fréquence comprise entre
14 et 18 Hz typique, accompagné d’un son caractéristique
«d’hélicoptère ». Ces anomalies disparaissent en position
couchée ou assise. Le clonazépam reste la molécule la
plus efficace. La posologie peut atteindre jusqu’à 5 ou
6 mg/j sous-réserve d’une bonne tolérance. Les alterna-
tives thérapeutiques sont la primidone ou le phénobarbital
[9].
Le tremblement de Holmes
Il s’agit d’un tremblement lésionnel secondaire à une
étiologie vasculaire, tumorale, inflammatoire, traumatique
ou infectieuse. Les lésions touchent le plus souvent la
partie supérieure et externe du noyau rouge, les voies
rubrothalamiques, le thalamus, le faisceau segmental cen-
tral, les noyaux profonds du cervelet ou la substance
noire, et altèrent les voies dopaminergiques nigrostriatales
et les voies cérébellothalamiques. Le délai d’apparition
du tremblement varie de quelques semaines à deux ans.
Cliniquement, il s’agit d’un tremblement de localisation
proximale, unilatéral, présent au repos et lors du mouve-
ment. La fréquence est lente (<4,5 Hz). Une composante
posturale peut être présente mais n’est pas indispensable
pour le diagnostic. L’amplitude du tremblement est impor-
tante et majorée lors de la réalisation des mouvements
volontaires.
Hormis le traitement étiologique, le traitement sympto-
matique reste difficile. La L-dopa peut être efficace surtout
en cas d’atteinte des voies dopaminergiques (confir-
mée au DAT-Scan) [10]. D’autres molécules semblent
pouvoir améliorer de fac¸on inconstante le tremble-
ment (lévitéracétam, clonazépam, anticholinergiques).
Des améliorations cliniques après stimulation cérébrale
profonde du noyau VIM du thalamus ont été décrites
[2, 11].
Le tremblement primaire de l’écriture
Il est de mécanisme physiopathologique non connu. Il
semble correspondre à une entité à part entière, différente
du tremblement essentiel ou du tremblement dystonique.
Il correspond à un tremblement de tâche spécifique
qui interfère avec l’écriture. C’est donc un tremblement
d’action qui est initié par la pronation de l’avant-bras. Il
est le plus souvent sporadique, mais il semble exister une
susceptibilité génétique dans certaines familles, voire une
transmission génétique dominante.
Le traitement fait appel aux mêmes molécules que
dans le tremblement essentiel (propranolol, primidone,
diazépam, topiramate) et aux anticholinergiques. En cas
d’échec, les injections focales de toxine botulique ou la
stimulation cérébrale profonde thalamique ont aussi été
proposées [12].
92 mt, vol. 18, n◦2, avril-mai-juin 2012
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En pratique, la caractérisation du tremblement est
indispensable pour proposer le traitement le plus
adapté. Il peut être parfois utile de s’aider d’un
enregistrement polygraphique percutanée du trem-
blement afin d’en préciser les caractéristiques.
Myoclonies
Une myoclonie est un mouvement involontaire,
brusque, bref résultant soit d’une secousse musculaire
(myoclonie positive), soit de l’inhibition brutale de la
contraction musculaire (myoclonie négative) [1].
Les causes urgentes, métaboliques (insuffisance
respiratoire, insuffisance rénale, encéphalopathie hépa-
tique, Hashimoto), toxiques ou infectieuses (VIH,
leucoencéphalopathie multifocale progressive (LEMP),
Whipple, Creutzfeldt-Jakob) ayant été écartées en prio-
rité, l’interrogatoire recherche des antécédents familiaux
identiques, mais aussi un contexte épileptique ou des anté-
cédents d’anoxie cérébrale [13].
L’examen clinique étudie la distribution spatiale des
myoclonies (segmentaires, focales ou multifocales, dif-
fuses, généralisées, axiales, proximales ou distales), leur
organisation temporelle (rythmiques ou non, synchrones
ou non), leur caractère spontané ou provoqué (myoclonie
d’action, myoclonie réflexe, stimulosensibles).
Suivant les éléments cliniques et le générateur sus-
pecté, un bilan complémentaire notamment radiologique
(IRM cérébrale et/ou médullaire) et électrophysiologique
(EEG avec moyennage rétrograde, électromyogramme
[EMG], réflexe de longue latence, potentiels évoqués
somesthésiques [PES]) seront envisagés (tableau 4)
[14-16].
La prise en charge thérapeutique passe avant tout par
un traitement étiologique en cas de causes métaboliques
ou infectieuses ou par l’arrêt d’un médicament incriminé.
Myoclonies corticales
En cas de myoclonies corticales, les médicaments anti-
épileptiques ou apparentés seront le traitement de choix.
Le piracétam est à proposer en première intention à des
doses progressives allant jusqu’à 21 g/j en surveillent la
tolérance digestive (nausées, vomissements, diarrhées) et
les risques d’agitation. Ce traitement est globalement bien
toléré. On peut lui préférer le valproate de sodium jusqu’à
2 000 mg/j ou associer ces deux médicaments. Le clonazé-
pam a aussi montré son intérêt mais nécessite parfois des
posologies très élevées (jusqu’à 10-14 mg/j) qui en dimi-
nuent la tolérance. Le lévitéracétam jusqu’à 3 000 mg/j est
une autre option thérapeutique. La lamotrigine qui reste
efficace dans certaines épilepsies myocloniques progres-
sives peut aggraver les myoclonies chez certains patients.
Tableau 4. Classification physiopathologique des
myoclonies, adaptée d’Apartis et Bourdain (non publié).
Générateur Causes
Myoclonies épileptiques
Syndrome de Lance et Adams (post-anoxique)
Encéphalopathies (métaboliques,
médicamenteuses...)
Encéphalopathies infectieuses (virales,
maladie de Creutzfeldt-Jakob)
Cortical Démences (Alzheimer, démence à corps de
Lewy, démence frontotemporale)
Syndromes parkinsoniens (atrophie
multisystématisée, dégénérescence
corticobasale)
Ataxies myocloniques progressives
Myoclonies corticales idiopathiques
Sous-cortical
Myoclonies réticulaires réflexes, hyperplexie
Myoclonies du voile
Opsoclonus-myoclonus
Myoclonus essentiel
Myoclonus dystonia
Myoclonies sous-corticales périodiques
Spinales segmentaires
Spinal Propriospinales
«Périphériques »
Myoclonies post-hypoxiques
En cas de myoclonies post-hypoxiques (syndrome de
Lance et Adams), le valproate et le clonazépam, voire le
piracétam, restent les principales molécules ayant montré
une efficacité aux mêmes posologies que précédemment
citées.
Myoclonies réticulaires
Dans les myoclonies réticulaires, le clonazépam
est le traitement le plus fréquemment utilisé. Le
5-hydroxytryptophane (5-HTP), un précurseur de la séro-
tonine, a aussi une efficacité à des doses allant jusqu’à
15 mg/kg par jour mais les effets secondaires et la tolérance
progressive ne facilitent pas son utilisation.
Syndromes opsoclonus-myoclonus
Dans les syndromes opsoclonus-myoclonus, outre le
traitement immunomodulateur par perfusion d’Ig intravei-
neuse ou la corticothérapie, le valproate ou le clonazépam
peuvent améliorer les myoclonies.
Myoclonies spinales
Dans le cas de myoclonies spinales, le clonazépam
jusqu’à 6 mg/j est le traitement de première inten-
tion. D’autres molécules ont ponctuellement montré une
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