mémoire un nouveau mode de financement du service public

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Ce en nt tr re e L Lé éo on n B BÉ ÉR RA AR RD D, , L LY YO ON N ( (6 69 9) )

2
Table des matières
Table des matières ------------------------------------------------------------------------------ 2
INTRODUCTION ------------------------------------------------------------------------------ 6
PREMIÈRE PARTIE : -----------------------------------------------------------------------11
DU PROGRAMME DE MÉDICALISATION DU SYSTÈME D’INFORMATION
(P.M.S.I.) À LA TARIFICATION À L’ACTIVITÉ (T2A)---------------------------------------11
1.1 – Généralités concernant le système de santé français-------------------------13
1.1.1 – Le service public hospitalier en France--------------------------------------13
1.1.2 – La situation avant 1995 : la Dotation Globale de Fonctionnement
(D.G.F.) ---------------------------------------------------------------------------------15
1.2 – Le Programme de Médicalisation du Système d’Information (P.M.S.I.) et
les ordonnances hospitalières de 1996 ----------------------------------------------------------17
1.2.1 – « Le P.M.S.I. et.l’I.S.A. » [Élias COCA] -------------------------------------17
1.2.2 – Les ordonnances hospitalières de 1996 --------------------------------------21
1.2.2.1. – Une relation d’agence entre l’Etat (principal) et le directeur d’hôpital
(agent) : -----------------------------------------------------------------------------21
1.2.2.2. – L’introduction d’un superviseur : le directeur de l’Agence
Régionale de l’Hospitalisation (A.R.H.) -------------------------------------------25
1.2.2.3. – Les contrats d’objectifs et de moyens-----------------------------------27
1.3 – Le P.M.S.I. : « Petit Machin Sans Importance »?-----------------------------29
DEUXIÈME PARTIE ------------------------------------------------------------------------32
LE PASSAGE À LA TARIFICATION À L’ACTIVITÉ (T2A) ET SES
IMPLICATIONS ---------------------------------------------------------------------------------------32
2.1 – Les fondements de la tarification à l’activité : la tarification à la
pathologie -------------------------------------------------------------------------------------34
II.1.1 – Risque moral, anti-sélection et concurrence par comparaison -------34
2.1.1.1 – Spécificités économiques du système de santé-------------------------34

3
2.1.1.2 – Nécessaire arbitrage entre incitation à l’effort et maîtrise des
dépenses -----------------------------------------------------------------------------35
2.1.2. – Paiement prospectif à la pathologie et le programme « MEDICARE »
aux Etats-Unis ---------------------------------------------------------------------------38
2.1.2.1 – Attributs du paiement prospectif à la pathologie-----------------------38
2.1.2.2 – Les « leçons de l’expérience MEDICARE » [MOSCHETTI, 2003] 39
2.2 – La tarification à l’activité en France --------------------------------------------41
2.2.1 – Schéma général de la tarification à l’activité -------------------------------41
2.2.1.1 – Le champ d’application de la réforme-----------------------------------41
2.2.1.2. - Les modalités de financement de la T2A -------------------------------42
2.2.1.3. – Les modalités de la régulation-------------------------------------------44
2.2.2. - Des modalités de financement différentes pour les secteurs public et
privé ---------------------------------------------------------------------------------45
2.2.2.1 – Les tarifs des G.H.S. dans le secteur privé------------------------------45
2.2.2.2 – Les tarifs des G.H.S. dans le secteur public et P.S.P.H.---------------46
2.2.3. – Les effets attendus de cette réforme------------------------------------------47
2.2.3.1. – Incitations à l’effort de réduction des coûts tout en favorisant la
qualité des soins -----------------------------------------------------------------------47
2.2.3.2 – Incitations à l’innovation--------------------------------------------------50
2.2.3.3 – Contrôles et sanctions -----------------------------------------------------52
2.3 – Concurrence et convergence entre secteurs public et privé -----------54
2.3.1 – Forces du secteur privé lucratif et faiblesses du secteur public-------55
2.3.1.1. – Des différences de coûts marquées dues à des facteurs qualitatifs,
structurels et organisationnels -------------------------------------------------------55
2.3.1.2. – Des situations économiques et financières différentes ---------------58
2.3.2. – L’avenir de l’hospitalisation publique passe par une prise en compte
des « recettes du privé » ----------------------------------------------------------------60
2.3.2.1. – La nouvelle gouvernance à l’hôpital------------------------------------60

4
2.3.2.2 – La mise en place de la comptabilité analytique dans le secteur public-
-----------------------------------------------------------------------------62
2.3.3. – Les implications économiques de la mise en place de la T2A dans
l’Hospitalisation privée-----------------------------------------------------------------63
2.3.3.1 - L’impact du passage à la T2A sur le mode de coordination entre
médecins et gestionnaires d’établissements dans les deux secteurs ------------64
2.3.3.2 – Impact du passage à la T2A sur la concurrence entre clinique
privée et hôpital public ---------------------------------------------------------------66
TROISIÈME PARTIE------------------------------------------------------------------------69
TRAJECTOIRES PATIENTS, RÉSEAUX ET FILIÈRES DE SOINS, ET
APPROCHE DE TYPE CONTRAT OPTIMAL---------------------------------------------------69
3.1 – Risque moral et sélection adverse ne disparaissent pas----------------------71
3.1.1 – « Des questions essentielles restées en suspens » [Conseil Économique et
Social, 2005] -----------------------------------------------------------------------------71
3.1.1.1 – La modulation des tarifs nationaux --------------------------------------71
3.1.1.2 – Le périmètre des Missions d’Intérêt Général et d’Aide à la
Contractualisation (M.I.G.A.C.)-----------------------------------------------------71
3.1.1.3. – La question de l’unicité tarifaire-----------------------------------------72
3.1.2. - « Des risques et des effets pervers potentiels » [Conseil Économique et
social, 2005] -----------------------------------------------------------------------------72
3.1.2.1 – Effets pervers prévisibles -------------------------------------------------73
3.1.2.2. – « La tarification finalement c’est un art d’exécution plus qu’un art
de conception » [Claude Le PEN, 2005] -------------------------------------------75
3.2. – Trajectoires des patients, réseaux et filières de soins.-----------------------77
3.2.1. – Définitions des concepts de trajectoire du patient, de réseaux et de
filières de soins --------------------------------------------------------------------------77
3.2.1.1. – La trajectoire du patient --------------------------------------------------77
3.2.1.2 – La filière de soins ----------------------------------------------------------78

5
3.2.1.3 – Le réseau de soins----------------------------------------------------------80
3.2.2. – « L’insertion du concept de trajectoire du patient dans la relation
d’agence du service public hospitalier » [PERRIER L., 2001 : p. 118]----------83
3.2.2.1. – La trajectoire du patient en tant qu’outil de planification------------83
3.2.2.2. – La trajectoire patient en tant qu’outil de contrôle à la disposition du
superviseur -----------------------------------------------------------------------------84
3.2.2.3. – La trajectoire patient en tant qu’outil de négociation-----------------85
3.2.3. – Trajectoire patient et collusion -----------------------------------------------85
3.3 – Financement des hôpitaux et contrat optimal ---------------------------------87
3.3.1 – Présentation du modèle---------------------------------------------------------87
3.3.2 – Propositions de contrats--------------------------------------------------------90
3.3.2.1. – Proposition de contrats entre le gestionnaire-principal et le
médecin-agent -------------------------------------------------------------------------90
3.3.2.2. – Propositions de contrats entre le gouvernement-principal et le
gestionnaire-agent---------------------------------------------------------------------90
3.3.3 – Conclusions sur cette étude ----------------------------------------------------91
CONCLUSION GÉNÉRALE----------------------------------------------------------------92
Liste des abréviations--------------------------------------------------------------------------96
Bibliographie Générale : ------------------------------------------------------------------- 100
Ouvrages de référence :----------------------------------------------------------------- 100
Rapports, documents d’information et avis: --------------------------------------- 100
Articles de presse :----------------------------------------------------------------------- 102
Article scientifique : --------------------------------------------------------------------- 102
Textes juridiques et codes: ------------------------------------------------------------- 102
Sites internet utiles :--------------------------------------------------------------------- 103
Bases de données en économie de la santé :----------------------------------------- 103