Organisation du système de soin

27/05/17
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OR G A N I S A T I O N D U S Y S T E M E D E S O I N
I. Rappel
Un système de santé, c’est différents soins :
- curatif
- palliatif
- préventif (primaire, secondaire, tertiaire)
Composants d'un système de santé :
_ usager = Patient soit celui qui souffre, qui endure, qui attend l'arrivée du médecin + la famille.
_ offreur de soin = les professionnels de santé, établissement de soins, institue de recherche.
_ financeurs = financeurs privé+ assurance sociale.
II. Les 2 modèles fondateurs
- Beveridge
1942 : système de protection sociale fondé sur la socialisation des couts à l'échelle nationale
3 principes : les 3 "U"
- Universalité (toute la population est prise en charge)
- Unique (un système administratif central gère tout)
- Uniforme (mêmes bénéfices pour tous)
Gestion par l'Etat
Financé par l'impôt
Où ? Angleterre, pays nordiques (Suède, Norvège, Finlande)
- Birsmarck
Fin du 19ème siècle
Protection sociale sous réserve d'une activité salariée. Système d'assurance sociale individuelle
4 principes :
- Réservé aux salariés
- Principe de l'assurance : les cotisations sont proportionnelles aux salaires et les prestations sont proportionnelles aux
cotisations
- Une protection obligatoire pour ceux qui ne dépassent pas un certain plafond
- Gestion décentralisée, par les salariés et les employeurs
Où? Allemagne, Autriche, France en 1945, Belgique, Pays Bas, Suisse, Luxembourg
III. Système libéral (USA)
- L'État fédéral, en partenariat avec les États, couvre les principaux risques : les personnes âgées, les handicapés lourds, les pauvres
- Pour les autres, le système est basé sur des assurances privées : libre concurrence
- Les dépenses de santé y sont très élevées : près de 16% en 2007. Il coûte le plus cher mais c'est un des plus inégal.
Dans le système libéral, l'assurance maladie est liée à l'employeur
- L'assurance maladie privée liée à l'emploi concerne 60% des américains
- Cette assurance maladie est facultative (différent de ka France, où tout le monde est affilié à un système de sécurité sociale)
- Les plus grandes entreprises ont généralement les meilleurs systèmes de couverture
- Les PME et autres artisans indépendants peuvent mutualiser leurs risques en s'organisant en centrale d'achat et négocient avec les
compagnies d'assurance
L'assurance maladie individuelle
- Un certain nombre d'entreprises ne propose pas de plan d'assurance (de plus les salariés à temps partiel, les chômeurs et les retraités en sont
exclus)
- Ce recours est une assurance maladie privée individuelle
- Les assurances sont souvent hors de prix (de plus, quand on est chômeur, on a un niveau de santé moins bon que si on travaille)
Assurance maladie obligatoire
- Concerne 25% de la population
- 2 systèmes :
MEDICARE : système de protection destiné aux personnes âgées et handicapées, il est financé par l'État fédéral

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MEDICAID : pour les plus pauvres, il est financé par les États (inégalités selon les régions)
Personnes sans assurance maladie
- 16-18% des personnes
- Ces personnes peuvent se rendre dans un réseau d'hôpitaux publics ou dans des centres pour personnes défavorisées
- Mais les soins sont inférieurs à la norme
Réforme Obama (mars 2010)
- Propose de mettre en place un régime alternatif (concurrent des assureurs) pour les américains sans couverture maladie : de nouvelles
assurances santé seraient proposées à des prix abordables, en passant par un organisme intermédiaire entre assureurs et assurés.
- Les employeurs auraient le choix entre contracter une assurance privée comme actuellement, ou payer une cotisation à un nouveau système
IV. Le système de santé en France
Le système de protection sociale
- C'est un modèle mixte
- Historiquement, le système de protection sociale relève du modèle de Bismarck (l'accès à la prise en charge des soins était lié à l'activité
professionnelle, le financement était réalisé uniquement par les cotisations salariales)
- Les évolutions l'ont progressivement amené vers un système type Beveridge avec :
L’élargissement des bénéficiaires : création de la CMU en 1998
Financement alimenté par l'impôt (CSG en 1990)
Organisation
- Le système de santé français se caractérise par une organisation institutionnelle au sein de laquelle l'État a un rôle prépondérant (mais relayé
par les agences régionales)
- L'objectif principal de l'État est de promouvoir la santé publique :
Réduire au plus bas les risques sanitaires de la population
Garantir la meilleure qualité des soins
Assurer la plus grande équité des individus vis-à-vis de la santé
- L'organisation du système de santé recouvre un ensemble de services et organismes centraux ainsi que des organisation régionales et
départementales
Structures institutionnelles : le Parlement
- Depuis 1996, le parlement vote chaque année une Loi de Financement de la Sécurité Sociale (LFSS)
Elle fixe un objectif prévisionnel de dépenses d'Assurance maladie pour l'année suivante (l'ONDAM : Objectif National de Dépenses
d'Assurance Maladie : c'est le nombre d'euros qu'on peut dépenser pour l'année suivante, quelque soit l'état de santé de la population, quelque
soit les secteurs)
Propose les orientations de la politique de santé et de sécurité sociale
National : Les ministères
- Le Ministère
- 2 directions principales :
La Direction Génale de la Santé (DGS), qui élabore et met en œuvre les politiques de santé
La Direction Générale de l'Organisation des Soins (DGOS) : élabore la politique de l'offre de soins (établissements publics et privés,
médecine de ville) : ex : met-on un nouvel appareil IRM à Abbeville ?
Elle le fait en fonction des objectifs et des priorités de la politique de santé.
Agences et organismes de l'état au niveau national
- Agences et organismes chargés d'une expertise technique (tous sont sous la tutelle du Ministère de la Santé, sauf la HAS qui est indépendante)
InVS : Institut national de Veille Sanitaire : assure l'état de santé des français en permanence, peut importe la cause
HAS : Haute Autorité en Santé
AFSSAPS : Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé : donne autorisations, expertises, blabla pour les produits de
santé.
ANSES : Agence Nationale de Sécurité Sanitaire de l'alimentation, de l'environnement et du Travail (remplace l'AFSSA et l'AFSSET
depuis 2010)
EFS : Établissement Français du Sang
Agence de Biomédecine
IRSN : Institut de Radioprotection et de Sureté Nucléaire (irradiation des patients, des manipulateurs radios, ..)
INPES : Institut National de Prévention et d'Éducation en Santé
INCa : Institut National du Cancer : conseille le ministère
Organismes ne relevant pas du ministère:
- Organismes consultatifs :
CCNE

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Conseil Supérieur d'Hygiène Publique de France
- Les instituts de recherche et de formation
INSERM
ENSP
CNRS
IRESP
Autres
Agences Régionales de Santé
- ARS : Agence Régionale de Santé ; créées par la Loi HPST du 21 juillet 2009 dans le but de :
Améliorer l'efficacité des politiques de santé (meilleure réponse aux besoins) et l'efficience (meilleure maîtrise des dépenses).
Décloisonner le système de santé.
2 grandes missions des ARS :
- Le pilotage de la santé publique à l'échelle régionale : veille et sécurité sanitaire, prévention et promotion de la santé (exemple : lutte contre
l'alcoolisme), gestion des crises sanitaires
- La régulation de l'offre de santé, dans les secteurs ambulatoire, hospitalier et médico-social (liberté de prescription, d'installation, du patient
de choisir son médecin, ...)
ARS : 4 axes stratégiques
- Réduire les inégalités territoriales de santé (aucun effet)
- Assurer un meilleur accès aux soins
- Améliorer l'organisation des parcours de soins
- Assurer une meilleure maîtrise des dépenses de santé
Conférences régionales de Santé :
- créées par la loi du 9 aout 2004
- Elles permettent de conduire un débat public sur la santé au niveau régional
- Organisées par les ARS, elles permettent la participation des services de l'État
(Schéma 1 : ne pas retenir les intitulés exacts des ministères.)
V) Et demain ?

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Soins dentaires très mal remboursés, également les soins d'optique.
Candidat 1
Accecibilité géographique : point important. Corrélation directe entre le volume d'activité et la qualité des soins. Maintenir un plateau
technique avec des gens qui seraient là pour faire des accouchements. Rapport coût/qualité est-il intéressant ?
Il parle aussi de la démocratie sanitaire ; c'est une certaine instance, dans tous les hôpitaux il y a les usagers qui siègent.
Il veut quand même respecter le principe de liberté d'installation des médecins.
Candidat 2
Pb des généralistes : ils sont incités à faire beaucoup d'actes pour pouvoir être rémunérés. Or, du coup, ils ont des listes d'attentes, mais n'ont
pas de temps dédiés à la prévention et l'éducation du patient.
Candidat 3
Il veut abroger la loi Bachelot, et celle instituant la tarification à l'activité, et rétablir le remboursement intégral à 100% des dépenses.
Le financement des hôpitaux
- Avant la T2A :
2 systèmes de financement des hôpitaux
La dotation globale :
Pour les hôpitaux publics et les hôpitaux privés participant au service public
Les ressources allouées aux établissement étaient reconduites par rapport aux budgets de l'année précédente = moyens
déconnectés de l'évolution de l'activité des établissements
Un système de forfait journalier hospitalier pour les établissements privés
- Tarificatino à l'activité
- Pour remédier ) ces inégalités, un système de tarification à l'activité a été élaboré, expérimenté depuis 2000, généralisé en 2004. Application
complète prévue en 2012.
La T2A= Tarification à l'activité
- son principe : système de financement unique s'appliquant à tous les établissements de santé, publics ou privés
- c'est l'activité effectuée, c'est à dire la nature et le volume des soins produits, qui détermine directement les ressources de l'hôpital
- s'appuie sur le recueil de l'information au PMSI
Principe : schéma 2
(Cela permet le codage PMSI, chaque patient est classé dans un GHM puis GHS. Pour chaque patient, on vous paie X euros, et on se
débrouille avec ça. La durée de séjour est comprise entre 5 et 10 jours. Si on garde le patient plus longtemps, on a pas plus d'argent. Ca incite
donc à faire des actes, et augmenter les horaires.)
_Assurer une plus grande transparence dans le financement des soins hospitaliers
_ Rendre le financement plus équitable dans la mesure où le même prix est payé pour un même service pour tous les fournisseurs de soins
_ Améliorer l’efficience de chaque établissement et de l’ensemble du système de production de soins
Schéma 3 : Pas très important
Les risques de la T2A :
- sur-codage ou sous codage des actes. C'est en gros de la fraude à l'assurance maladie.
- segmentation des séjours (plus rentable)
- sélection des patients (exclusion des "plus lourds", des "moins rentables")
- diminution de la durée des séjours, sorties précoces des patients, transferts rapides

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- fermeture d'hôpitaux de proximité non rentables