Organisation des systèmes de soins

Organisation des systèmes de
soins
Filières et réseaux
Un système de santé
• Curatif : restaurer
• Préventif : prévenir
• Éducatif : compétence pour promouvoir sa
santé
Composants d’un système de
santé
• Usagers
• Financeurs
• Offre de soin
Système libéral (USA)
Généralités
• L'Etat fédéral, en partenariat avec les Etats,
couvre les gros risques :
– les personnes âgées, les handicapés lourds, les
pauvres
• Pour les autres, le système est basé sur des
assurances privées,nombreuses, livrées à la
concurrence du marché
• Les dépenses de santé y sont très élevées :
15.3% du PIB en 2006, près de 16% en 2007
Système libéral
l’assurance maladie par l’employeur
• L’assurance maladie privée liée à l’emploi
concerne 60% des américains
• Cette assurance maladie est facultative
• Les plus grandes entreprises ont généralement
les meilleurs systèmes de couverture
• Les PME et autres artisans indépendants
peuvent mutualiser leurs risques en s’organisant
en centrale d’achat et négocient avec les
compagnies d’assurance
Système libéral :
Assurance maladie individuelle
• Un certain nombre d’entreprises ne
propose pas de plan d’assurance (de plus
les salariés à temps partiel, les chômeurs
et les retraités en sont exclus)
• Ce recours est une assurance maladie
privée individuelle
• Les assurances sont souvent hors de prix
• 10 % de la population américaine
Système libéral :
Assurance maladie obligatoire
• Concerne 25% de la population
• MEDICARE :
– Système de protection destiné aux
personnes âgées et handicapées
– Financé par l’Etat fédéral
• MEDICAID :
– Pour les plus pauvres
– Financé par les Etats fédéraux (inégalités
selon les régions)
Système libéral :
personnes sans assurance maladie
• 16-18% des personnes
• Ces personnes peuvent se rendre dans un
réseau d’hôpitaux publics ou dans des
centres pour personnes défavorisées.
• Mais les soins sont inférieurs à la norme
Réforme Obama
mars 2010
• Propose de mettre en place un régime alternatif
(concurrent des assureurs) pour les américains
sans couverture maladie : de nouvelles
assurances santé seraient proposées à des prix
abordables, en passant par un organisme
intermédiaire entre assureurs et assurés.
• Les employeurs auraient le choix entre
contracter une assurance privée comme
actuellement, ou payer une cotisation à un
nouveau système.
Système libéral :
organisation des soins
• Health Maintenance Organisations : HMO
("organisations d'entretien de la santé") sont des
organismes qui se sont engagés à offrir des
soins à une population définie en échange d’une
somme fixe, généralement mensuelle, payée à
l’avance
• Sont des centres de santé où les malades vont
directement consulter. Ils ne versent qu'un ticket
modérateur, mais ils sont contraints de ne voir
que les médecins du HMO
• 70% des HMO, appelées aujourd'hui "managed
care organisations", sont privées, à but lucratif
Le système de Santé en France
Structures institutionnelles :
le parlement
• Depuis 1996, le parlement vote chaque
année une Loi de Financement de la
Sécurité Sociale (LFSS).
– Elle fixe un objectif prévisionnel de dépenses
d’Assurance maladie pour l’année suivante
(l’ONDAM : Objectif National de Dépenses
d’Assurance Maladie)
– Propose les orientations de la politique de
santé et de sécurité sociale
National : Les ministères
•
•
Fin 2010 (gouvernement Fillon 3), le Ministère de la Santé est fusionné avec
celui du Travail : Le Ministère du Travail, de l’Emploi et de la Santé
Quatre directions sont concernées par l’organisation du système de santé au
sein de ce ministère:
– La Direction Générale de la Santé (DGS) :
• Elabore et met en oeuvre les politiques de santé
– La Direction de l’Hospitalisation et de l’Organisation des Soins
(DHOS) :
• Elabore la politique de l’offre de soins (établissements publics et
privés, médecine de ville)
• En fonction des objectifs et des priorités de la politique de santé
• Définit les formations des professionnels de santé
– La Direction de la Sécurité Sociale (DSS) :
• Elabore et met en oeuvre la politique de la SS
• Prépare les Lois de Financement de la Sécurité Sociale (LFSS), veille
à leur exécution, assure le suivi financier des différents régimes de SS
– La Direction Générale de l’Action Sociale (DGAS) :
• Placée sous l’autorité conjointe du Ministère de la Santé et du
Ministère de la Solidarité et de la Cohésion Sociale
• Elabore, coordonne et met en oeuvre les politiques d’intervention
sociale, médico-sociale et de solidarité (précarité, familles, enfance,
personnes âgées ou handicapées…)
National : Les ministères
• Le Ministère de la Solidarité et de la
Cohésion Sociale
– Il met en oeuvre (entre autre) la politique :
• En faveur de la famille, de l’enfance, des
personnes âgées ou handicapées
• De prévention des accidents du travail et
des maladies professionnelles
• De gestion administrative des organismes
de sécurité sociale
Agences et organismes de l’état au
niveau national
• Agences et organismes chargés d’une expertise technique
(tous sont sous la tutelle du Ministère de la Santé, sauf la HAS
qui est indépendante)
– InVS : Institut national de Veille Sanitaire
– HAS : Haute Autorité en Santé
– AFSSAPS : Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de
Santé
– ANSES : Agence Nationale de Sécurité Sanitaire de l’alimentation, de
l’environnement et du Travail (remplace l’AFSSA et l’AFSSET depuis
2010)
– EFS : Etablissement Français du Sang
– Agence de Biomédecine (remplace l’Etablissement Français des
Greffes)
– IRSN : Institut de Radioprotection et de Sûreté Nucléaire
– INPES : Institut National de Prévention et d’Education en Santé
– INCa : Institut National du Cancer
Organismes ne relevant pas du
ministère
• Organismes consultatifs :
– CCNE : Comité Consultatif National d’Ethique
– Conseil Supérieur d’Hygiène Publique de France
• Les instituts de recherche et de formation :
– INSERM : Institut National de la Santé et de la
Recherche Médicale
– ENSP : Ecole Nationale de la Santé Publique
– CNRS : Centre National de la Recherche Scientifique
– IRESP : Institut de Recherche en Santé Publique
– Autres : INRS, IRD, ANRS, IRDES...
Organismes de Santé Publique au
niveau national
• Le HCSP : le Haut Conseil de la Santé
Publique :
– Créé par la loi du 9 août 2004 relative à la politique
de santé publique
– C’est « l’expert » du ministère pour définir les
politiques nationales de santé publique
– Contribue à la définition des objectifs pluri-annuels de
santé publique et à leur évaluation
– Expert pour la gestion des risques sanitaires, la
conception et l’évaluation des politiques et stratégies
de prévention et de sécurité sanitaire
– Conseils sur les questions de santé publique
Organismes de Santé Publique au
niveau national
• L’assurance maladie
• Le Comité Technique des Infections
Nosocomiales et des infections Liées aux Soins
(CTINILS )
– La Conférence Nationale de Santé (loi du 9 août 2004):
• Se réunit annuellement
• Elle est chargée de proposer des priorités et des orientations
pour la politique de santé
– Elle s’appuie notamment sur les travaux réalisés par les
Conférences Régionales de Santé (CRS)
– Elle est composée de représentants des professionnels,
des établissements de santé et des usagers
Agences Régionales de Santé
• ARS : Agence Régionale de Santé
– Créées par la Loi HPST du 21 juillet 2009
dans le but de :
• améliorer l’efficacité des politiques de santé
(meilleure réponse aux besoins) et l’efficience
(meilleure maîtrise des dépenses)
– décloisonner le système de santé
ARS (suite)
• Elles regroupent tous les organismes publics chargés
des politiques de santé dans les régions et les
départements :
– les agences régionales de l’hospitalisation (ARH)
– les groupements régionaux de santé publique (GRSP)
– les unions régionales des caisses d’Assurance Maladie
(URCAM)
– les missions régionales de santé (MRS),
– une partie des Directions Départementales des Affaires
Sanitaires et Sociales (DDASS) et des Directions
Régionales des Affaires Sanitaires et Sociales (DRASS)
– une partie des Caisses Régionales d’Assurance Maladie
(CRAM), des caisses du Régime Social des Indépendants
(RSI) et de la Mutualité Sociale Agricole (MSA)
ARS (suite)
missions
• 2 grandes missions :
– le pilotage de la santé publique à l’échelle
régionale
• Veille et sécurité sanitaire
• Prévention et promotion de la santé
• Gestion des crises sanitaires
– la régulation de l’offre de santé, dans les
secteurs ambulatoire, hospitalier et médico-social
ARS (suite)
Axes stratégiques
• 4 axes stratégiques :
– Réduire les inégalités territoriales de santé
– Assurer un meilleur accès aux soins
– Améliorer l’organisation des parcours de
soins
– Assurer une meilleure maîtrise des dépenses
de santé
Conférences régionales de Santé
• Créées par la loi du 9 août 2004
• Elles permettent de conduire un débat public sur la
santé au niveau régional
• Organisées par les ARS, elles permettent la
participation des services de l’Etat, collectivités
territoriales, organismes d’assurance maladie,
établissements sanitaires et sociaux, professionnels
de santé et associations d’usagers.
• Leur mission est :
– Déterminer des objectifs régionaux de santé publique
– Participer à l’élaboration et à l’évaluation du PRSP (Plan
Régional de Santé Publique)
– (Le PRSP est arrêté par le préfet de Région)
Loi du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux
patients, à la santé et aux territoires ( Loi HPST)
• La loi affiche l’ambition de réorganiser et de moderniser l’ensemble du
système de santé.
• Elle comprend 4 titres
• Titre 1 : Modernisation des établissements de santé
– Renforcement du rôle du directeur d’établissement (pleine responsabilité pour
mettre en oeuvre le projet d’établissement et fixer l’état des prévisions de
recettes et de dépenses) et du rôle du président de la CME (Commission
Médicale d’Etablissement), numéro 2 de l’établissement en charge de la
coordination de la politique médicale
– Modification du statut des établissements de santé
– Améliorer la répartition des médecins sur le territoire
• Titre 2 : Accès de tous à des soins de qualité
– Organisation de l’offre de soins en fonction des niveaux de recours et des
besoins de santé
• Titre 3 : Prévention et santé publique
– L’éducation thérapeutique des patients comme priorité nationale
• Titre 4 : Organisation territoriale du système de soins
– Création des Agences Régionales de Santé (ARS) chargées de coordonner dans
un cadre territorial l’ensemble des politiques de santé
HPST : L’offre de soins
statut des établissements de santé
• La loi HPST du 21 juillet 2009 a modifié le statut
des établissements de santé :
– Au niveau des établissements publics : création
d’une catégorie unique
• mise en place d’une catégorie unique de centre hospitalier
(régional et/ou universitaire). Les hôpitaux locaux
disparaissent.
– Au niveau des établissements participant au
service public hospitalier :
• création du label des établissements de santé privés
d’intérêt collectif (ex : centres de lutte contre le cancer)
– (Le 3ème statut correspond aux établissements de
santé privés à but lucratif, qui ne change pas)
HPST : L’offre de soins
missions des établissements de santé
• Les missions de service public :
– Peuvent être désormais assurées par un
établissement de santé quel que soit son statut (y
compris les établissements de santé privés, dans le
cadre d’un contrat avec le directeur de l’ARS)
• 14 missions sont définies, dont : la permanence
de soins, la prise en charge des soins palliatifs,
l’enseignement, la recherche, la formation
(initiale et continue), les actions d’éducation et
de prévention pour la santé, la lutte contre
l’exclusion sociale…
HPST : Planification hospitalière
• Elle repose sur le Schéma Régional
d’Organisation Sanitaire (SROS) depuis 1991
• Il s’agit d’un programme élaboré par les ARS
pour 5 ans
• Il évalue les besoins et organise à l’intérieur
de chaque région la répartition géographique
des installations (lits, places et équipements en
matériels lourds) ou des activités de soins
Le financement des hôpitaux
• Avant la T2A :
– 2 systèmes de financement des hôpitaux
– La dotation globale :
• Pour les hôpitaux publics et les hôpitaux privés participant au service
public
• Les ressources allouées aux établissements étaient reconduites par
rapport aux budgets de l’année précédente = moyens déconnectés de
l’évolution de l’activité des établissements
– Un système de forfait journalier hospitalier pour les
établissements privés
• TARIFICATION A L’ACTIVITE
• Pour remédier à ces inégalités, un système de tarification à
l’activité a été élaboré :
–
–
–
–
Expérimenté depuis 2000
Loi de Financement de la Sécurité Sociale (20/12/2002)
Généralisé en 2004
Application complète prévue en 2012
La T2A
• La T2A = Tarification à l’activité
– Son principe :
• Système de financement unique s’appliquant à tous les établissements de
santé, publics ou privés
– C’est l’activité effectuée, c’est-à-dire la nature et le volume des soins
produits, qui détermine directement les ressources de l’hôpital
– S’appuie sur le recueil de l’information du PMSI
• Objectifs :
– Assurer une plus grande transparence dans le financement des soins
hospitaliers
– Rendre le financement plus équitable dans la mesure où le même prix
est payé pour un même service pour tous les fournisseurs de soins
– Améliorer l’efficience de chaque établissement et de l’ensemble du
système de production de soins
La Tarification à l’activité : principe
Financement des hôpitaux
En 2011
• La T2A s’applique aux activités « MCO » (Médecine,
Chirurgie, Obstétrique) et des travaux sont en cours
pour l’étendre aux activités de soins de suite et de
réadaptation (SSR) et aux activités de psychiatrie
• Plusieurs modes de financement coexistent, dont le
système de dotation globale
• Certaines activités ne rentrent pas dans la T2A
(urgences, services de greffe et de prélèvements,
médicament coûteux, activités de recherche et
d’enseignement…)
Les risques de la T2A
• Sur-codage ou sous codage des actes
• Segmentation des séjours (plus rentable)
• Sélection des patients (exclusion des «
plus lourds », des « moins rentables »)
• Diminution de la durée des séjours, sorties
précoces des patients,transferts rapides
• Fermeture d’hôpitaux de proximité non
rentables
Filières de soins
• Filières de soins = parcours ou
trajectoires d’un patient dans un système
de soins organisé
• Les filières sont définies a posteriori par
observation des trajectoires des patients
dans le système de soins
• Ou a priori : c’est la logique du travail en
réseau
Réseaux de soins
• « Les réseaux de santé ont pour objet de favoriser
l’accès aux soins, la coordination, la continuité ou
l’interdisciplinarité des prises en charge sanitaires,
notamment de celles qui sont spécifiques à
certaines populations, pathologies ou activités
sanitaires.
• Ils assurent une prise en charge adaptée aux
besoins de la personne tant sur le plan de
l’éducation à la santé, de la prévention, du
diagnostic que des soins.
• Ils peuvent participer à des actions de santé
publique. Ils procèdent à des actions d’évaluation
afin de garantir la qualité de leurs services et
prestations. (…) »
article L.6321-1 du code de la santé publique
Réseaux de santé
définition
• Collaboration de professionnels de
santé de disciplines différentes
• Et d’organismes à vocation sanitaire ou
sociale
• Pour répondre à un besoin de santé de la
population
• Dans une zone géographique donnée
Réseaux de Santé
objectifs
• Favoriser l’accès aux soins
• Assurer une meilleure orientation du
patient
• Favoriser la coordination et la continuité
des soins
• Promouvoir la délivrance de soins de
proximité de qualité
• Prévenir et éduquer
Réseaux de Santé :
enjeux
• Décloisonner le système de santé
• Replacer le patient au cœur du système
• Accroître les compétences des acteurs par
la formation
• Améliorer l’efficience du système
Réseaux de santé :
historique
• Initiatives des professionnels de santé ou associations dans les
années 80 pour prise en charge patients VIH
• Circulaire du 4 juin 1991 : Réseau ville-hôpital de prise en charge
sanitaire et sociale des patients VIH
• Circulaire du 25 novembre 1999 : conditions de financement des
réseaux de soins curatifs ou préventifs, palliatifs ou sociaux
• Ordonnance d’avril 1996 (Ordonnance Juppé) :
– Introduction dans la loi de la notion de réseau (Code de Santé Publique
et Code de la Sécurité Sociale)
– Encourage la constitution de réseau
• Loi de financement de la sécurité sociale :
– Enveloppe de financement gérée au niveau régional
• Loi du 4 mars 2002 :
– Définition unique des réseaux
– Impose des critères de qualité aux réseaux
Réseaux : différents types
• Les réseaux d'établissements :
– Constitués entre des établissements de santé
– Accréditation délivrée par les ARH
• Les réseaux ville-hôpital mono-thématiques :
– Constitués entre professionnels de la ville et de l'hôpital
– Ex. : réseaux VIH, cancer, hépatite C, autres maladies chroniques et
complexes
– Généralement sous forme associative (loi 1901)
• Les réseaux de santé de proximité :
– Centrés sur les populations, à l'échelle du quartier ou de la ville
– Activité de santé publique ou de santé communautaire (en plus de la prise en
charge médico-sociale des personnes)
– Ils associent les services publics locaux, les professionnels de santé et les
associations
– Généralement constitués sous forme associative
• Les réseaux de soins :
– Réseaux expérimentaux
– Centrés sur le soin et des pathologies très spécifiques
– Ils doivent faire l'objet d'un agrément ministériel
Réseaux de soins : évaluation
• L’évaluation fait partie de l’activité des
réseaux
• Trois dimensions sont prioritaires :
– La qualité des soins fournis aux patients
– Le fonctionnement du réseau
– Le coût de fonctionnement du réseau
Sources
• Brault N. Santé, Société, Humanité (Hachette)
• Jolivet A, Le L, KB Santé Publique, (Vernazobres
Greco)
• Tavolacci MP, Ladner J. Santé Publique
• www.INSEE.fr
• Livre des plans de santé publique,
(www.santé.gouv.fr)
• LOI n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de
l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux
territoires