extraits interpellant nos pratiques - AMPR-IDF

MPR et benchmarking : pourquoi faut-il s’y mettre ?
Analyse du rapport Molinié et de quelques autres textes.
« Ce qui compte ne peut pas toujours être compté, et ce qui peut être compté ne
compte pas forcément. » Albert Einstein
« Les utilisations du PMSI peuvent être classées en deux groupes ; les utilisations
externes dont la principale est la modulation des budgets hospitaliers, et les
utilisations internes qui peuvent aller selon les établissements d’un simple bilan
d’activité jusqu’à des fins plus complexes de définition de projets médicaux ou de
gestion interne de l’établissement. »
Extrait de : PMSI et système d’information hospitalier. G. Nisand.
Si le rapport Molinié décrit les effets pervers potentiels de la T2A, il donne aussi
matière à en espérer en quelques effets vertueux, à condition de bien positionner les
professionnels, les spécialités médicales les processus spécialisés et les
structures du champ, dans un système intégré et efficient (donc bien évalué) de
soins et de service. Il est ici confronté à quelques autres textes.
Les anticipations récentes de la tarification à l’activité au travers du PMSI-SSR dans
trois régions françaises interpellent fortement les médecins responsables d’unités de
MPR. Les effets de lissage des revenus des unités de SSR, implicites dans les
travaux d’anticipation de la T2A, sans considération pour le niveau de technicité de
l’activité réalisée, les incitent fortement à apprendre à "benchmarker" eux même
leurs données PMSI, à les mettre en commun, à les confronter à d’autres indicateurs
de pertinence et de performance, et à participer aux travaux des COTRIM dans une
réelle approche pluridisciplinaire recommandée par les SROS.
1 Le rapport Molinié souligne bien les dangers potentiels de la T2A :
http://www.ladocumentationfrancaise.fr/rapports-publics/054000659/index.shtml
- le risque de sélection des patients, le risque inflationniste
- le risque de dégradation des soins par segmentation des séjours mais aussi
celui de la dégradation potentielle des champs transversaux.
"Ensuite, l'exigence de réduction des coûts pourrait par ailleurs affecter la qualité
des soins. Les établissements pourraient par exemple être tentés de diminuer
excessivement la durée de séjour ou d'externaliser des activités peu rentables vers
d'autres structures, notamment médico-sociales. Des contrôles de qualité existent à
cet égard dans la plupart des pays utilisant la tarification à l'activité. Des indicateurs
devraient être développés en France, « sur la base des conclusions du groupe de
travail de la mission Marrot consacré à la qualité et des expériences étrangères,
notamment anglaise et américaine. Au Royaume-Uni, des taux de réadmission à
l'hôpital sont ainsi publiés chaque année. "
...
"Enfin, la logique de paiement forfaitaire peut conduire à une réduction des
prestations non strictement nécessaires comme la réalisation de certains examens
complémentaires par exemple. Ainsi, la tentation sera forte de réduire de manière
drastique, au-delà de ce qui serait médicalement nécessaire, le coût des services
supports, qu’il s’agisse des services médico-techniques (imagerie, bloc opératoire,
laboratoires...), logistiques (blanchisserie, restauration...) et administratifs."
...

"Cette tendance doit être observée avec un regard critique. En effet, «
l'appauvrissement des services supports peut avoir un effet négatif dans
l'organisation des séjours des patients. Ainsi, si les moyens d'un bloc opératoire ou
d'un laboratoire sont chichement comptés, ces services peuvent devenir un frein au
développement d'activités nouvelles. Au total, ces économies peuvent se payer fort
cher, à la fois sur le plan financier, sur le plan social et sur la qualité de la prise en
charge des patients »"
...
"C’est pourquoi l'hôpital devrait d'abord s’attacher à la maîtrise des processus de
prise en charge du patient. Concrètement, il s'agit de repérer, avec les acteurs de
terrain, les problèmes d'orientation, les difficultés de sortie et les interactions avec les
services supports médico-techniques. Cette analyse est forcément globale parce
qu'elle ne s'attache pas à l’aspect strictement clinique de la prise en charge mais
bien au parcours des patients. "
...
"De façon générale, la T2A tend à favoriser les actions qui permettent de développer
l’activité et d’optimiser pour l’hôpital mais aussi et avant tout pour le patient les
durées de séjour, ce qui implique de développer les filières d'aval telles que les soins
de suite, la rééducation, l’hospitalisation à domicile et les soins à domicile afin
d'utiliser les structures de court séjour uniquement pendant la période où cela est
nécessaire et de déléguer à ces structures d'aval la partie du séjour venant juste
après la phase aiguë. Ce mode de financement devrait inciter les établissements à
procéder à toute mesure de réorganisation interne (des circuits, des modalités
d’admission, des procédures d'examens complémentaires notamment), évitant aux
patients des séjours prolongés non justifiés dans les structures de court séjour. Elle
devrait ainsi permettre de développer les prises en charge ambulatoires."
2 PMSI et système d’information hospitalier. G. Nisand. Extraits risques de la
T2A
http://www-ulpmed.u-
strasbg.fr/medecine/cours_en_ligne/e_cours/medecine_sociale/Systemes_informatio
n_013.pdf
Les expériences étrangères indiquent que le système de paiement de paiement au
GHS peut engendrer des impacts importants sur les pratiques de prise en charge.
Certains sont attendus comme la réduction des durées de séjour et le
développement des prises en charge ambulatoires et de l’HAD. D’autres relèvent
davantage d’effets pervers potentiels :
 Déformation des case mix par déformation du codage ou surcodage (effet
DRG creep)
 Segmentation des séjours
 Sortie trop précoce des patients vers le domicile, transfert rapide vers l’aval
(SSR, RF, HAD)
 Sélection des patients pour écarter les cas les plus lourds
 Sur fourniture de soins aux patients atteints de ppathologies peu sévère ou
sous fourniture de soins aux patients atteints de pathologies sévères
 Transformation artificielle de certains actes externes en hospitalisation
(j’ajoute aussi l’inverse suivi inadapté de pathologies chroniques en
ambulatoire qui devraient être hospitalisées)

Pour répondre à ces effets pervers une politique de contrôle externe (avec
remboursement d’indus et sanctions le cas échéant) est prévue par les textes
3 Extrait de la Lettre de l'Observatoire Economique et Social Supplément à
Perspectives Sanitaires & Sociales • septembre/octobre 2006 • N°188: typologie
des SSR FEHAP :
"Le secteur privé non lucratif et l’offre de soins particulière de ses établissements
restent fortement implantés dans le champ des Soins de Suite ou de Réadaptation,
notamment dans les activités cliniques les plus lourdes et les plus complexes.
Cependant, face à la forte croissance du secteur commercial, notre secteur perd des
parts de marché. Nous pouvons nous interroger sur les raisons expliquant ce
dynamisme relatif du secteur commercial par rapport au nôtre. La question du
financement est sans doute prépondérante et les résultats de cette classification
nous conduisent à nous méfier d’une tarification qui risquerait de lisser les revenus
des établissements SSR. Une tarification modulée, qui épouse finement le niveau de
technicité de l’activité réalisée, semble indispensable au maintien de ressources
suffisantes aux activités de pointe, inévitablement plus coûteuses."
PMSI Quelles comparaisons possibles et impossibles ? adsp n° 33 décembre
2000
« Sous la pression des différents acteurs du système de santé, le développement
incontrôlé de méthodes non validées tant dans le domaine de la régulation du
système de soins que dans l’évaluation de la qualité des soins par l’approche des
résultats risque à terme de décrédibiliser l’outil PMSI lui-même, de répandre des
informations erronées et de générer des inégalités de traitement entre
établissements ou régions. Une réflexion globale et pluridisciplinaire sur cette
problématique et le développement d’outils standardisés d’analyse s’avère donc
nécessaire. »
Mais qu’entend-on ici par pluridisciplinaire ?
« On ne peut décomposer précisément que ce que l'on comprend. » Henry Mintzberg