MPR et benchmarking : pourquoi faut-il s’y mettre ? Analyse du rapport Molinié et de quelques autres textes. « Ce qui compte ne peut pas toujours être compté, et ce qui peut être compté ne compte pas forcément. » Albert Einstein « Les utilisations du PMSI peuvent être classées en deux groupes ; les utilisations externes dont la principale est la modulation des budgets hospitaliers, et les utilisations internes qui peuvent aller selon les établissements d’un simple bilan d’activité jusqu’à des fins plus complexes de définition de projets médicaux ou de gestion interne de l’établissement. » Extrait de : PMSI et système d’information hospitalier. G. Nisand. Si le rapport Molinié décrit les effets pervers potentiels de la T2A, il donne aussi matière à en espérer en quelques effets vertueux, à condition de bien positionner les professionnels, les spécialités médicales les processus spécialisés et les structures du champ, dans un système intégré et efficient (donc bien évalué) de soins et de service. Il est ici confronté à quelques autres textes. Les anticipations récentes de la tarification à l’activité au travers du PMSI-SSR dans trois régions françaises interpellent fortement les médecins responsables d’unités de MPR. Les effets de lissage des revenus des unités de SSR, implicites dans les travaux d’anticipation de la T2A, sans considération pour le niveau de technicité de l’activité réalisée, les incitent fortement à apprendre à "benchmarker" eux même leurs données PMSI, à les mettre en commun, à les confronter à d’autres indicateurs de pertinence et de performance, et à participer aux travaux des COTRIM dans une réelle approche pluridisciplinaire recommandée par les SROS. 1 Le rapport Molinié souligne bien les dangers potentiels de la T2A : http://www.ladocumentationfrancaise.fr/rapports-publics/054000659/index.shtml - le risque de sélection des patients, le risque inflationniste - le risque de dégradation des soins par segmentation des séjours mais aussi celui de la dégradation potentielle des champs transversaux. "Ensuite, l'exigence de réduction des coûts pourrait par ailleurs affecter la qualité des soins. Les établissements pourraient par exemple être tentés de diminuer excessivement la durée de séjour ou d'externaliser des activités peu rentables vers d'autres structures, notamment médico-sociales. Des contrôles de qualité existent à cet égard dans la plupart des pays utilisant la tarification à l'activité. Des indicateurs devraient être développés en France, « sur la base des conclusions du groupe de travail de la mission Marrot consacré à la qualité et des expériences étrangères, notamment anglaise et américaine. Au Royaume-Uni, des taux de réadmission à l'hôpital sont ainsi publiés chaque année. " ... "Enfin, la logique de paiement forfaitaire peut conduire à une réduction des prestations non strictement nécessaires comme la réalisation de certains examens complémentaires par exemple. Ainsi, la tentation sera forte de réduire de manière drastique, au-delà de ce qui serait médicalement nécessaire, le coût des services supports, qu’il s’agisse des services médico-techniques (imagerie, bloc opératoire, laboratoires...), logistiques (blanchisserie, restauration...) et administratifs." ... "Cette tendance doit être observée avec un regard critique. En effet, « l'appauvrissement des services supports peut avoir un effet négatif dans l'organisation des séjours des patients. Ainsi, si les moyens d'un bloc opératoire ou d'un laboratoire sont chichement comptés, ces services peuvent devenir un frein au développement d'activités nouvelles. Au total, ces économies peuvent se payer fort cher, à la fois sur le plan financier, sur le plan social et sur la qualité de la prise en charge des patients »" ... "C’est pourquoi l'hôpital devrait d'abord s’attacher à la maîtrise des processus de prise en charge du patient. Concrètement, il s'agit de repérer, avec les acteurs de terrain, les problèmes d'orientation, les difficultés de sortie et les interactions avec les services supports médico-techniques. Cette analyse est forcément globale parce qu'elle ne s'attache pas à l’aspect strictement clinique de la prise en charge mais bien au parcours des patients. " ... "De façon générale, la T2A tend à favoriser les actions qui permettent de développer l’activité et d’optimiser pour l’hôpital mais aussi et avant tout pour le patient les durées de séjour, ce qui implique de développer les filières d'aval telles que les soins de suite, la rééducation, l’hospitalisation à domicile et les soins à domicile afin d'utiliser les structures de court séjour uniquement pendant la période où cela est nécessaire et de déléguer à ces structures d'aval la partie du séjour venant juste après la phase aiguë. Ce mode de financement devrait inciter les établissements à procéder à toute mesure de réorganisation interne (des circuits, des modalités d’admission, des procédures d'examens complémentaires notamment), évitant aux patients des séjours prolongés non justifiés dans les structures de court séjour. Elle devrait ainsi permettre de développer les prises en charge ambulatoires." 2 PMSI et système d’information hospitalier. G. Nisand. Extraits risques de la T2A http://www-ulpmed.ustrasbg.fr/medecine/cours_en_ligne/e_cours/medecine_sociale/Systemes_informatio n_013.pdf Les expériences étrangères indiquent que le système de paiement de paiement au GHS peut engendrer des impacts importants sur les pratiques de prise en charge. Certains sont attendus comme la réduction des durées de séjour et le développement des prises en charge ambulatoires et de l’HAD. D’autres relèvent davantage d’effets pervers potentiels : Déformation des case mix par déformation du codage ou surcodage (effet DRG creep) Segmentation des séjours Sortie trop précoce des patients vers le domicile, transfert rapide vers l’aval (SSR, RF, HAD) Sélection des patients pour écarter les cas les plus lourds Sur fourniture de soins aux patients atteints de ppathologies peu sévère ou sous fourniture de soins aux patients atteints de pathologies sévères Transformation artificielle de certains actes externes en hospitalisation (j’ajoute aussi l’inverse suivi inadapté de pathologies chroniques en ambulatoire qui devraient être hospitalisées) Pour répondre à ces effets pervers une politique de contrôle externe (avec remboursement d’indus et sanctions le cas échéant) est prévue par les textes 3 Extrait de la Lettre de l'Observatoire Economique et Social Supplément à Perspectives Sanitaires & Sociales • septembre/octobre 2006 • N°188: typologie des SSR FEHAP : "Le secteur privé non lucratif et l’offre de soins particulière de ses établissements restent fortement implantés dans le champ des Soins de Suite ou de Réadaptation, notamment dans les activités cliniques les plus lourdes et les plus complexes. Cependant, face à la forte croissance du secteur commercial, notre secteur perd des parts de marché. Nous pouvons nous interroger sur les raisons expliquant ce dynamisme relatif du secteur commercial par rapport au nôtre. La question du financement est sans doute prépondérante et les résultats de cette classification nous conduisent à nous méfier d’une tarification qui risquerait de lisser les revenus des établissements SSR. Une tarification modulée, qui épouse finement le niveau de technicité de l’activité réalisée, semble indispensable au maintien de ressources suffisantes aux activités de pointe, inévitablement plus coûteuses." PMSI Quelles comparaisons possibles et impossibles ? adsp n° 33 décembre 2000 « Sous la pression des différents acteurs du système de santé, le développement incontrôlé de méthodes non validées tant dans le domaine de la régulation du système de soins que dans l’évaluation de la qualité des soins par l’approche des résultats risque à terme de décrédibiliser l’outil PMSI lui-même, de répandre des informations erronées et de générer des inégalités de traitement entre établissements ou régions. Une réflexion globale et pluridisciplinaire sur cette problématique et le développement d’outils standardisés d’analyse s’avère donc nécessaire. » Mais qu’entend-on ici par pluridisciplinaire ? « On ne peut décomposer précisément que ce que l'on comprend. » Henry Mintzberg