lassurance maladie exercice 5

Les frais de soins hospitaliers
328
L’assuré social peut être hospitalisé dans un établissement public, dans un
établissement privé à but non lucratif ou dans un établissement privé à but
lucratif. Le choix de l’établissement hospitalier est libre 1. Il connaît cependant
une limite : l’article L. 162-20 du code de la sécurité sociale dispose que les
assurés sociaux sont hospitalisés dans les établissements publics de la
santé.
329
Les frais d’hospitalisation d’un assuré social ou d’un ayant droit sont
composés d’une part des honoraires médicaux correspondants aux actes
pratiqués au cours de l’hospitalisation2, et d’autre part des frais de séjour euxmêmes subdivisés en frais d’hébergement, en dépenses pharmaceutiques,
en coût de transfusion et en frais d’utilisation du « gros appareillage », telles
les salles d’opération.
Le tarif hospitalier
330
Le mécanisme de prise en charge des frais d’hospitalisation a connu nombre
de changements3.
Jusqu’au 1er janvier 1984, les frais hospitaliers étaient calculés sur la base d’un « prix de journée » fixé par le préfet,
et conçu comme un « tout compris » intégrant la rémunération des praticiens et variant selon les services
hospitaliers. Il consistait à multiplier les dépenses prévisionnelles de l’année N + 1 par le nombre de journées
prévisionnelles N + 1 pour chaque établissement et pour chaque service. Les prix ainsi dégagés servaient de base
au paiement par le malade et au remboursement par la sécurité sociale. Le prix de journée des établissements
privés ne participant pas au service public était fixé par la CRAM selon une convention type. Ce système avait
l’avantage d’une grande simplicité, il a permis de financer le développement des structures hospitalières 4. Il n’était
cependant pas adapté à la complexité croissante de la gestion hospitalière. On lui reprochait également d’inciter à
l’occupation inutile des lits et d’aller à l’encontre des progrès de la technique médicale. De plus, il pénalisait les
établissements soucieux de réduire les durées d’hospitalisation et donc les dépenses de l’assurance maladie.
En 1984, le « prix de la journée » est supprimé et est remplacé par une dotation globale de financement qui constitue
la principale recette de la section d’exploitation de l’hôpital public ou participant au service public5. Elle représente la
part des dépenses obligatoirement prises en charge par les régimes d’assurance maladie. L’ordonnateur de l’hôpital
élabore au préalable un budget soumis à la discussion du conseil d’administration et à l’approbation du conseil
d’administration après consultation des organismes de sécurité sociale intéressés. La décision appartient au préfet
qui fixe le montant de la dotation globale de fonctionnement avant le 1er janvier. Elle est, en principe, égale à la
différence entre la totalité des charges d’exploitation inscrites au budget et la totalité des recettes correspondantes 6.
Elle peut être révisée en cours d’année en cas de modification importante et imprévisible des conditions
économiques et de l’activité médicale.
331
Ce dispositif a été modifié par l’ordonnance no 96-346 du 24 avril 1996 portant
réforme de l’hospitalisation publique et privée 7. Celle-ci améliore l’articulation
entre planification et tarification et conduit à une régionalisation du
financement. Le gouvernement arrête, en fonction d’un objectif national de
dépenses d’assurance maladie (ONDAM), une dotation nationale à
l’hospitalisation, elle-même subdivisée en dotations régionales. Les fonds
1
L. 31 déc. 1970, art. 1 : « le droit du malade au libre choix de son praticien et de son établissement de soins est un des principes
fondamentaux de notre législation sanitaire, sous réserve des dispositions prévues par les différents régimes de protection sociale
en vigueur à la date de la présente loi ».
2 Aux termes de l’article L.6154-1 du CSP, « dès lors que l’intérêt du service public hospitalier n’y fait pas obstacle, les
praticiens statutaires exerçant à temps plein dans les établissements publics de santé et les syndicats inter hospitaliers autorisés à
exercer les missions d’un établissement de santé sont autorisés à exercer une activité libérale... » . L’activité libérale dans les
établissements publics de santé se traduit par la possibilité offerte à certains praticiens de réaliser à titre « privé » des
consultations, des actes et des soins en hospitalisation au sein de leur établissement d’affectation.
3Moisdon J. C., « Le paradoxe de la boîte noire. Réformes hospitalières et organisation », Droit et société 2012 n° 80 p. 93.
4
Le développement des hôpitaux dans les années 1950-1960 a été financé en grande partie de la sorte.
5
CSS, art. L. 174-1 s.
6
En pratique, on appliquait à la dépense de l’année précédente un pourcentage, nommé taux directeur national, fixé par
circulaire.
7
Maquart B., « La réforme de l’hospitalisation publique et privée », Dr. soc. 1996. 868.
ainsi dégagés sont répartis par le directeur de l’Agence régionale de la santé
(ARS v ss….) en fonction d’un certain nombre d’indicateurs financiers.
332
En application des articles L. 162-22-1 et L. 162-22-2 du code de la sécurité
sociale, les relations entre l’assurance maladie et les établissements de soins
privés à caractère lucratif donnent lieu, d’une part, à un contrat tripartite
conclu pour cinq ans entre l’État, les organismes nationaux d’assurance
maladie et les organisations syndicales représentatives des établissements,
d’autre part à un accord tripartite conclu, chaque année, pour procéder à la
répartition en montants régionaux du montant total des frais d’hospitalisation
pris en charge par l’assurance maladie, fixé par arrêté interministériel en
application de l’ONDAM. À défaut d’accord, il peut être procédé par voie
d’arrêté interministériel8.
333
Le principe de financement de l’activité hospitalière repose également sur la
mise en place d’informations quantifiées et standardisées à travers un
programme de médicalisation des systèmes d’information (PMSI) 9 . La
tarification à l’activité (T2A) est issue du Programme de médicalisation du
système d’information (PMSI), introduit en France au début des années
1980 ; le PMSI a introduit une classification des séjours en catégories
homogènes sur le plan médical et en termes de consommation de
ressources, le GHM (Groupe homogène de malades)10.
334
La loi no 2003-1199 du 18 décembre 2003 de financement de la sécurité sociale pour 2004 a
profondément modifié les principes de tarification des prestations hospitalières en prévoyant
une application graduelle d’une tarification à l’activité (appelée « T2A »).
La T2A est un système de financement des établissements de santé qui associe le paiement à l’activité réalisée,
celle-ci étant définie par des épisodes de soins. Deux éléments fondamentaux président à la T2A :
Premièrement, l’activité hospitalière est définie et décrite à travers des groupes homogènes de malades (GHM)
plutôt que selon les disciplines de services hospitaliers (ou spécialités). Les GHM, comme leur nom l’indique,
identifient les différentes prestations de soins offertes à un même profil de patients. Le principe de base est de payer
le même prix pour les mêmes prestations, à condition que l’on puisse fournir une description clinique correcte des
patients pris en charge et des différentes prestations délivrées par les établissements de santé.
Deuxièmement, les prix des GHM sont définis à l’avance (paiements prospectifs). Ces prix sont fixés au niveau
national. Chaque année, les tarifs et les règles de facturation en T2A paraissent au journal officiel pour application au
1er mars de l'année en cours. La liste des médicaments ou des dispositifs médicaux implantables font également
partie d'une parution au journal officiel.
La T2A est un financement mixte associe à ce dispositif de tarification médicalisé pour
l’activité de soins une dotation pour assurer l’ensemble des missions de service public (dite
dotation « MIGAG ») et d’autre part un.
. La
prise en charge par l’assurance maladie des frais hospitaliers
335
L’assuré bénéficie du tiers-payant et n’est donc débiteur que du ticket
modérateur (20 % du tarif des prestations).
336
Il doit toutefois également supporter le forfait journalier hospitalier qui
représente la participation aux frais d’hébergement11. Le forfait journalier hospitalier ce
8
CE, 17 déc. 1999, RJS 2000, no 204.
CSP, art. L. 710-6.
10
Cette procédure de tarification fut élaborée initialement aux États-Unis à partir des travaux de Robert B. Fetter et de John D.
Thompson à l’université de Yale, réalisés de 1967 jusqu’aux années quatre-vingt. Fetter avait réparti les patients en fonction de
la ou des pathologies traitées et du niveau de moyens réclamé par ces dernières. Lui et son équipe ont démontré qu’on pouvait
réduire l’immense hétérogénéité apparente de la production hospitalière à quelques centaines de groupes de malades
cliniquement cohérents et représentant un niveau identique de consommation de ressources.Holcman R., « Comment stimuler la
productivité des services publics ? Les enseignements tirés de la mise en œuvre à l'hôpital de la tarification à l'activité », RFAP 4/
2013 (N° 148), p. 1043
11
CSS, art. L. 174-4.
9
forfait était à l’origine d’environ 3 euros... pour atteindre, depuis le 1er janvier 2010, le montant de 18 euros par jour
en hôpital ou clinique privée et de 13,50 euros dans les services psychiatriques des établissements de santé12. Le
forfait journalier hospitalier, qui représente la participation financière du patient aux frais d’hébergement résultant de
son hospitalisation, est dû pour tout séjour supérieur à 24 heures dans un établissement de santé (y compris le jour
de sortie).
Ce forfait est modulé en fonction de la catégorie d’établissement, de la nature du service et de la durée du séjour 13.
Le forfait journalier hospitalier est pris en charge par l’assurance maladie-maternité pour les bénéficiaires de
l’assurance maternité, les patientes hospitalisées pour interruption de grossesse thérapeutique ou fausse couche, les
enfants nouveau-nés, hospitalisés pendant les 30 jours suivant leur naissance, les enfants prématurés hospitalisés
dans un centre ou un service spécialisé agréé, les bénéficiaires de l’article L. 115 du code des pensions militaires
d’invalidité et des victimes de guerre, qu’ils soient assurés ou ayants droit et quel que soit le motif de l’hospitalisation,
les enfants et adolescents handicapés hébergés en structure médico-éducative dispensant, à titre principal, une
éducation spéciale ou professionnelle, ou dont l’hospitalisation est en rapport avec le handicap et les donneurs
d’éléments et produits du corps humain.
Le forfait de 18 euros à la charge des usagers (v. ss …) s’applique également
aux soins hospitaliers dont le tarif est supérieur ou égal à 91 euros.
12
CSS, art. L. 322-2, L. 323-3 et R. 322-8.
sont pas soumis à forfait les hospitalisations de nuit et les prises en charge de moins de 24 heures, les consultations
externes, les séances de chimiothérapie, d’hémodyalise.
13Ne