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L’Encéphale (2009) Supplément 3, S87–S90
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vité ou d’inertie. Et c’est pour éviter cette confusion que
le terme « observance » est souvent préféré.
Il faut cependant envisager deux autres concepts lors-
qu’on évoque la participation et l’implication d’un patient
au traitement qui lui a été prescrit : « l’alliance » et la
« compliance ».
L’alliance thérapeutique se défi nit comme le lien thé-
rapeutique qui se crée entre un thérapeute et son patient
dans un esprit de collaboration où la confi ance, l’accepta-
tion, et l’implication sont de mise.
La compliance est un mot d’origine américaine qui,
entre autres, désigne la rigueur avec laquelle un patient
suit les prescriptions d’un médecin. Il est donc assez pro-
che du concept d’adhésion, l’idée de rigueur du terme
américain rappelant l’image de force du terme français.
Au total, l’observance d’un patient à une prescription
défi nit sa participation active, impliquée rigoureuse et com-
plice à une proposition thérapeutique éclairée, qui sont des
gages positifs pour l’amélioration de ses maux et le pronos-
tic à long terme de sa maladie. Inversement une mauvaise
observance augmente le risque d’échecs, de résistance,
d’aggravation et de chronicisation de la maladie.
État des lieux de l’observance dans
les maladies chroniques et la schizophrénie
La qualité de l’observance thérapeutique dans les maladies
chroniques est un problème majeur [1]. C’est notamment le
Comment évaluer la qualité de l’observance ?
M. Benoit, J. Pon, M.A Zimmermann
Le problème de l’observance du traitement est au centre
de la prise en charge des patients ayant une affection chro-
nique. Depuis quelques années une attention croissante est
portée sur ce problème comme en témoigne la dernière
version du DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual of
Mental Disorders) qui, dans une catégorie additionnelle
énumérant les facteurs cliniques devant être pris en
compte, retient la non-observance thérapeutique.
Défi nitions
L’observance se défi nit comme le fait de se conformer à ce
qui est prescrit, c’est-à-dire de le considérer avec atten-
tion et application. Le concept peut s’appliquer à un trai-
tement, à une loi, une règle. L’observance correspond au
terme anglo-saxon « adherence ».
L’adhérence est défi nie outre-atlantique comme le
degré selon lequel le comportement d’un patient coïncide
avec la prescription médicale qui lui est proposée.
Dans notre langage, « adhérer » signifi e que l’on s’atta-
che par une union étroite et forte. Mais « adhérer » a
engendré deux termes, « adhérence » et « adhésion » qui
véhiculent des idées sensiblement différentes. L’adhérence
indique plutôt un état, une situation, et l’adhésion indique
préférentiellement la force qui produit cet état. De plus
l’adhésion est un acte volontaire, témoignant d’une vive et
authentique implication, alors que l’adhérence, évoquant
plutôt un état, a une connotation plus empreinte de passi-
Aucun auteur n’a déclaré de confl its d’intérêts.

M. Benoit, J. Pon, M.A ZimmermannS88
cas dans toutes les situations où le traitement est donné à
visée préventive d’une rechute ou d’une aggravation clini-
que (maladies coronariennes, hypertension, diabète). Les
traitements d’affections pouvant s’accompagner d’une dou-
leur physique ou avoir des conséquences physiques graves
sont généralement mieux suivis (ex. maladies rhumatisma-
les, migraine, lithiase rénale) [7, 9]. Il a été estimé qu’au
moins la moitié des patients traités pour hypertension arté-
rielle ne prenaient pas correctement leur traitement [9].
Selon les études, dont les méthodologies sont très varia-
bles, 16 à 80 % des schizophrènes ne suivent pas les pres-
criptions telles qu’elles sont effectuées par le médecin ;
50 % des schizophrènes traités par neuroleptiques conven-
tionnels sont non observants un an après leur sortie de l’hô-
pital et 75 % deux ans après.
Les conférences de consensus ont défi ni différents
niveaux d’observance chez les patients souffrant de trou-
bles psychotiques et bénéfi ciant de traitements médica-
menteux. Dans l’expert consensus guideline [5], un patient
est jugé « observant » si ses écarts par rapport à la pres-
cription ne dépassent pas 20 %. Il est considéré comme
« partiellement observant » si ses écarts sont compris dans
une fourchette allant de 20 à 80 %. Il est considéré comme
« non observant » dès que les non-respects de la prescrip-
tion dépassent 80 %. Il est notable que les niveaux d’obser-
vance diffèrent selon qu’ils sont mesurés objectivement ou
selon qu’ils reposent sur une estimation des cliniciens sur
leurs propres patients. Cette classifi cation a permis aux
experts de trouver dans leurs populations de patients psy-
chotiques 43 % de sujets observants, 38 % de partiellement
observants et 19 % de non observants, chiffres qui sont plus
optimistes que dans la littérature. Il y aurait donc moins
d’un patient observant sur deux.
D’autres enquêtes [2] trouvent des taux encore plus
élevés de non-observance, jusqu’à 70-80 % des patients.
Moyens de mesure de l’observance
Les effets délétères d’une mauvaise compliance au traite-
ment dans la schizophrénie incitent à mesurer le mieux possi-
ble le degré d’observance. Certaines mesures évaluent plutôt
l’observance isolée (le respect des prescriptions), alors que
d’autres évaluent aussi la qualité de l’observance : paramè-
tres d’adhésion, de participation active, d’alliance, « d’insi-
ght » par rapport à la maladie et à la nécessité d’un traitement.
Aucun moyen n’est suffi sant à lui seul pour évaluer le niveau
exact d’observance ou d’adhésion au traitement.
On décrit des moyens directs et indirects, qui sont listés
dans le tableau 1 avec leurs avantages et inconvénients
respectifs.
Tableau 1 Méthodes d’évaluation de l’observance dans la schizophrénie (adapté de Osterberg et al. 2005)
Méthodes Avantages Inconvénients
Observation directe
de l’absorption
Méthode directe
Objectivité des prises
Possibilité de dissimulation
Inapplicable dans la plupart des situations
de la vie quotidienne
Aspect coercitif
Mesure des taux plasmatiques
ou urinaires
Méthode directe
Objectivité de l’absorption du médicament
Variations métaboliques
Non vérifi cation de la régularité de la
compliance
Piluliers électroniques Méthode semi-directe
Objectivité des prises et de leurs horaires
Possibilité de dissimulation secondaire
Procédé cher, non disponible la plupart
du temps
Interrogatoire du patient,
Questionnaires
Méthode simple, facile, non coûteuse,
intégrée à la relation de soins
Évalue les attitudes / maladie et traitement
Faible fi abilité
Surestimation de l’observance
Risque de focalisation de la relation
sur l’observance
Tenue d’agendas, de carnets Méthode facile, non coûteuse,
Limite le risque d’oublis
Responsabilisation du patient sur
son traitement
Aspect formel, parfois coercitif
Possibilité d’erreurs volontaires
Comptage des comprimés,
renouvellement des ordonnances
Méthode facile, non coûteuse Aspect formel et coercitif
Possibilité de mystifi cation
Observation d’effets indésirables Effets cliniques objectifs, d’apparition
souvent rapide
Prise en compte d’événements indésirables
contraires aux objectifs de soins
Observation de l’amélioration
et de la stabilité cliniques
Méthode directement reliée aux objectifs
Mise en valeur des bénéfi ces thérapeutiques
Faible parallélisme temporel entre
observance et réponse clinique
Implication de nombreux autres facteurs
sur l’amélioration clinique

Comment évaluer la qualité de l’observance ? S89
Les moyens directs sont :
la vérifi cation de chaque prise du médicament devant un
tiers : elle n’empêche pas d’éventuelles dissimulations
ou rejets volontaires du produit ;
l’usage de piluliers électroniques, enregistrant chaque
prise et son horaire : se heurte aux mêmes défauts que le
précédent moyen et ces piluliers sont chers et ne sont pas
d’usage courant ;
la mesure des concentrations sanguines ou urinaires du
produit administré : cette méthode est coûteuse mais per-
met de s’assurer que le médicament a été pris. Toutefois,
les variations inter-individuelles du métabolisme des médi-
caments ne permettent pas de s’assurer avec fi abilité des
prises médicamenteuses et de leur chronologie.
Les méthodes directes reposent aussi sur des paramètres
indirects, et ne sont pas superposables au degré d’adhésion
spontanée du patient. Beaucoup de ces méthodes directes
sont du domaine de la recherche et ne sont pas applicables
en pratique courante. Leur aspect, pouvant être vécu comme
coercitif, pourrait avoir un effet contre-productif.
La plupart des moyens sont indirects :
L’interrogatoire du patient, informel ou à l’aide d’un
questionnaire structuré (voir exemple Tableau 2) est cou-
ramment utilisé. Les demandes portent sur la réalité des
prises, leurs horaires, la fréquence des oublis. Des ques-
tions plus indirectes estiment les diffi cultés que le malade
ressent pour adhérer au traitement, le bénéfi ce ou les
effets indésirables qu’il en ressent, sa volonté de le pour-
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suivre ou de l’interrompre en fonction de son état de
santé perçu, les circonstances où la prise le gène. Il est
important de différencier le comportement du patient vis-
à-vis de son traitement (le fait qu’il le suive bien ou pas)
de son attitude vis-à-vis de ce dernier (le fait qu’il appré-
cie ou non de le prendre, parce qu’il sent que cela lui fait
du bien, qu’il ne se sent pas gêné par des effets indésira-
bles, parce qu’il ne veut pas présenter une rechute etc..).
Il est souvent utile de recueillir l’avis de l’entourage pro-
che ou des soignants sur ces points. La tenue d’un agenda
des prises et sa vérifi cation facilite l’historique des prises,
mais n’est pas exempte d’erreurs.
Le décompte des unités thérapeutiques utilisées repose
sur le comptage des pilules restantes, sur la vérifi cation
du renouvellement des ordonnances, sur le respect des
échéanciers. Dans certains pays, le renouvellement est
vérifi able par des moyens informatisés.
Le niveau de réponse clinique, sur un mode comparatif en
fonction des modifi cations thérapeutiques, est un critère
d’adhésion en pratique courante. Il s’avère imparfait et
approximatif pour plusieurs raisons : délais variables d’amé-
lioration et d’aggravation symptomatique, fl uctuations du
vécu du patient sur son état clinique et sur l’impact, l’uti-
lité de son traitement, échappements thérapeutiques indé-
pendants du degré d’observance, niveau d’adaptation de la
thérapeutique, nette augmentation du risque de rechute
lié à de très courtes périodes d’inobservance…
L’ensemble de ces moyens indirects surestime de façon
très signifi cative l’observance véritable.
Facteurs à prendre en compte
dans l’évaluation
Il est utile d’utiliser plusieurs de ces moyens directs et indi-
rects et de les adapter à chaque patient, ainsi qu’à chaque
période de la maladie et de sa prise en charge. Il convient
à chaque étape de prendre en compte les éléments sui-
vants [11] :
La compliance au traitement infl uence l’évolution clini-
que, mais doit être différenciée de cette dernière.
Les diffi cultés liées à l’observance sont liées à l’effi cacité
des traitements prescrits.
L’observance est à la fois un comportement et une atti-
tude psychologique vis-à-vis de la prise en charge.
Les attitudes du patient par rapport à l’observance sont
liées à ce qu’il ressent lui-même du traitement et de son
impact sur sa santé.
La compliance varie avec le temps ; elle est une compo-
sante de l’évolution de la maladie ; c’est un processus
dynamique.
En conséquence, ces évaluations doivent : être inté-
grées pleinement à la relation thérapeutique ; tenir compte
des environnements de prise en charge ; être modulées
selon les terrains et l’évolution cliniques ; tenir compte des
attitudes du patient ; et ne pas avoir pour seul objectif la
réduction symptomatique.
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Tableau 2 Exemple de questionnaire autour de
l’observance. Ces questions sont à poser de
préférence directement au patient (d’après Giner,
Canas et al. 2006) [4]
Vous sentez-vous malade ? Quels sont vos troubles ?
Prenez-vous régulièrement votre traitement ?
Oubliez-vous de prendre votre traitement ? Quand, à quelle
fréquence, dans quelles circonstances ? Pour quelles raisons ?
Vous sentez-vous mieux quand vous suivez bien votre
traitement ?
Vous sentez-vous plus mal quand vous ne prenez pas bien
votre traitement ?
Prenez-vous le traitement uniquement quand vous vous
sentez mal ou pour certains signes ?
Souhaitez-vous interrompre le traitement quand vous vous
sentez bien ?
Pensez-vous que le traitement vous apporte un mieux-
être, vous fait du bien ?
Trouvez-vous que votre traitement est contraignant ? Est-ce
diffi cile ou gênant pour vous de le prendre très régulièrement ?
Souhaitez-vous parler du traitement avec votre médecin,
avec l’équipe ?
Souhaitez-vous une modifi cation du traitement ? Type,
dose, mode et rythme d’administration ?
Prenez-vous d’autres médicaments, de l’alcool, des drogues ?

M. Benoit, J. Pon, M.A ZimmermannS90
Il est tout particulièrement important d’adapter l’éva-
luation de l’observance aux types de patients et à leurs
conditions qui exposent le plus à une mauvaise observance.
Facteurs de mauvaise observance
Ces facteurs de mauvaise observance peuvent être regrou-
pés en trois grands chapitres selon qu’ils sont liés au sujet
lui-même, à la maladie ou/et à l’environnement du patient
[3, 8, 10].
Les facteurs liés au sujet
le jeune âge ;
les niveaux socioculturel et d’éducation faibles ;
son degré « d’insight », qui n’est pas statique et évolue
avec le temps, en fonction des interactions entre le
patient, sa maladie, et sa prise en charge ;
l’histoire personnelle du patient, notamment le vécu des
premiers contacts avec le monde psychiatrique, des pre-
miers traitements et des éventuels effets indésirables, du
mode d’hospitalisation sous contrainte, ainsi que l’his-
toire familiale du patient (antécédents familiaux de
pathologie psychiatrique).
Ces facteurs sont souvent associés : les patients qui sui-
vent mal leur traitement à cause des effets secondaires sont
souvent plus jeunes et ont un niveau éducatif plus faible.
Les raisons avancées par les patients pour ne pas avoir
bien suivi leur traitement ont été étudiées. Dans une
enquête réalisée en 2007 [3], les patients invoquaient la
crainte des effets secondaires (14 %), l’oubli du traitement
(37 %), le sentiment d’inutilité des traitements (25 %), ainsi
que le fait de ne pas vouloir prendre de traitement (19 %).
Ne pas prendre un traitement peut être ainsi une décision
plus ou moins délibérée du patient. C’est souvent la crainte
d’effets indésirables ou celle d’une stigmatisation qui
paraissent être les principales causes réelles de mauvaise
observance, en particulier pour les patients jeunes.
Les facteurs liés à la maladie elle-même
Les premiers épisodes ont une place particulière. Il est mon-
tré que les taux de mauvaise observance sont les plus impor-
tants au début de la maladie. Or la non-observance est un
facteur de rechute, dont le taux peut varier entre 40 et 90 %
la première année [12]. La durée de maladie non traitée, et
donc la mauvaise observance au début de la maladie, sont
des facteurs de mauvais pronostic clinique et social [6, 7].
Les formes paranoïdes désorganisées ou partiellement résis-
tantes s’accompagnent fréquemment d’une mauvaise compli-
ance, attribuable aux effets collatéraux des thérapeutiques.
Les formes défi citaires avec retentissement cognitif et
l’absence de prise de conscience de la maladie (insight)
qui va de pair avec la diffi culté liée à la perception d’un
bénéfi ce thérapeutique.
Les co-morbidités somatiques (notamment du métabo-
lisme glucidique, la prise de poids).
Les abus de drogues dont l’alcool, avec ou sans dépen-
dance, compliquent l’observance.
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Les facteurs liés à l’environnement
Soit l’environnement sociofamilial direct du patient qui
se retrouve plutôt isolé, voire seul face à sa maladie.
Soit plus fréquemment l’environnement médical. Son
importance dans l’observance peut être mal évaluée par
le corps médical, tant du point de vue des structures, que
par l’éloignement des centres de consultations, leur fai-
ble disponibilité avec des délais de rendez-vous trop longs
que de l’implication du corps médical, engagé ou non dans
un devoir d’information et d’éducation à la maladie.
En conclusion
La mesure de l’observance et par conséquent les mesures
visant à l’améliorer reposent sur :
1) Ce que dit le patient lui-même de sa maladie et de son
traitement. Il faut favoriser une attitude active du patient
par rapport à son traitement et l’informer sur sa maladie, les
traitements, les effets indésirables, le rythme du suivi et sur
les risques liés à la non observance thérapeutique.
2) Les modalités de gestion de sa prise en charge, et
sur l’adaptation régulière de cette dernière aux différentes
étapes de la maladie et à l’attitude du patient.
3) Sur la qualité de communication entre le patient et
l’équipe qui le suit.
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