Lambeau neurocutané sural - e
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Lambeau neurocutané sural Pr. Philippe PELISSIER Service de Chirurgie Plastique Centre F.X. Michelet CHU de Bordeaux www.e-plastic.fr Lambeau neurocutané sural Description Anatomie Dissection Cas cliniques Lambeau neurocutané sural Description Anatomie Dissection Cas cliniques Description Lambeau neurocutané sural Lambeau neuro-cutané sural Lambeau fascio-cutané Lambeau neuro-cutané Face postérieure de la jambe Réseau vasculaire entourant le nerf sural, satellite de la veine petite saphène Avantages - Lambeau simple, fiable reproductible - Peu de séquelles du site donneur si prélèvement sous-cutané - Arc de rotation - Pas de sacrifice d’un axe vasculaire principal Inconvénients - Drainage veineux a contrario (anastomose veineuse distale ?) - Séquelle esthétique si greffe du site donneur - Tissu mal adapté à la surface portante du talon Indications - ¼ distal de la jambe - malléoles - face postérieure talon et cheville Lambeau neurocutané sural Description Anatomie Dissection Cas cliniques Anatomie Lambeau neurocutané sural Peau Nerf sensitif Fascia Muscle Nerf sensitif Perforantes © A. Prudhomme, 2005 Certaines branches fascio-cutanées et/ou supra fasciales sont concentrées autour du trajet des nerfs sensitifs superficiels. Les perforantes issues des troncs profonds s’arborisent au contact des nerfs sensitifs et en suivent le trajet. Cette particularité est utilisée pour le prélèvement des lambeaux neuro-cutanés. Par ailleurs, ces nerfs sensitifs se trouvent en général à proximité des troncs veineux de drainage principaux, ce qui facilite la localisation des territoires vasculaires. Anatomie Lambeau neurocutané sural © Ph. Pélissier, 2005 La vascularisation artérielle du lambeau est issue de l’artère fibulaire, dont les branches perforantes rejoignent le réseau artériel sous-cutané et fascial. La perforante la plus distale et exploitable pour la survie du lambeau est située à environ 5 à 10 cm de la pointe de la malléole latérale et constituera le point de pivot di lambeau. Anatomie Lambeau neurocutané sural Grande veine saphène n. tibial n. Fibulaire commun Petite veine saphène n. cutané sural médial Rameau communicant fibulaire n. cutané sural latéral Nerf sural © Ph. Pélissier, 2005 Le nerf cutané sural médial naît du nerf tibial à l’extrémité inférieure de la fosse poplitée puis descend entre les deux chefs du muscle gastrocnemien. A la partie inférieure du muscle, il traverse le fascia en même temps que la veine petite saphène. Il fusionne avec le rameau communicant fibulaire pour devenir le nerf sural. Le nerf sural suit le bord latéral du tendon calcanéen et il est latéral par rapport à la veine petite saphène. Anatomie Lambeau neurocutané sural Ant Med Lat Post Tibia A-V tibiales post N. tibial A-V fibulaires v. grande saphène Fibula Soleus Gastrocnemien latéral Gastrocnemien médial 1/3 moyen jambe (vue inférieure) v. petite saphène Nerf sural © Ph. Pélissier, 2005 Anatomie Lambeau neurocutané sural Ant Med Lat Post Tibia Fibula Soleus Gastrocnemien latéral Gastrocnemien médial 6 cm v. petite saphène 1/3 moyen jambe (vue inférieure) Nerf sural © Ph. Pélissier, 2005 Le lambeau est donc tracé sur une ligne reliant la jonction des deux chefs des gastrocnémiens à la gouttière rétromalléolaire latérale, correspondant au trajet du nerf sural. Une extension plus proximale de la palette correspond à un lambeau « au hasard », puisque le nerf devient sous fascial à ce niveau. Le point de pivot est placé en théorie en regard de l’émergence de la perforante distale (6 cm ou 3 travers de doigts au dessus du relief de la malléole). Pour des raisons de sécurité (variations anatomiques possibles) et de perte de longueur du pédicule lors de sa rotation, il est prudent de placer ce point plus proximal. Lambeau neurocutané sural Description Anatomie Dissection Cas cliniques Dissection Lambeau neurocutané sural © Ph. Pélissier, 2005 Dessin du lambeau Tracé de l’axe, reliant la jonction des deux chefs des gastrocnémiens à la gouttière rétro-malléolaire latérale, correspondant au trajet du nerf sural (en vert). Relief de malléole latérale. Le point de pivot est placé plus proximale que le niveau théorique. Selon l’expérience de l’École Nantaise, la persistance d’une sensibilité dans le territoire du nerf sural (bord externe du pied) autorise la réalisation du lambeau dans de bonnes conditions de sécurité vasculaire. Dissection Lambeau neurocutané sural © Ph. Pélissier, 2005 Exposition du pédicule Une incision sinueuse entre la palette cutané et le point de pivot permet une exposition du tissu cellulo-graisseux sous-cutané. Ce rail tissulaire représente le pédicule du lambeau. L’incision des berges de la palette facilite cette exposition. Cette incision intéresse en profondeur le fascia, qui est amarré à la palette cutanée. Dissection Lambeau neurocutané sural © Ph. Pélissier, 2005 Section proximale du « pédicule » L’incision du bord proximal de la palette permet de ligaturer la veine petite saphène et de sectionner le nerf sural. Il est prudent de réaliser tout de suite un enfouissement du nerf pour prévenir l’apparition d’un névrome. Dissection Lambeau neurocutané sural © Ph. Pélissier, 2005 Décollement du lambeau La levée du lambeau se fait de proximal en distal, en incluant le plan du fascia crural. L’intérêt est tout d’abord d’inclure la vascularisation du plan fascial. La dissection est beaucoup plus facile et il est ainsi difficile de blesser le nerf sural. Ce premier décollement est poursuivi jusqu’au bord inférieur de la palette. Dissection Lambeau neurocutané sural © Ph. Pélissier, 2005 Isolement du pédicule Il faut se souvenir que le nerf sural chemine au bord latéral du tendon achilléen. L’incision médiale du « rail » sous-cutané porte-vaisseaux peut être placée au milieu de ce tendon sans danger. L’incision latérale se fait sur les masses musculaires du gastrocnemien puis du soléaire. La face profonde de ce rail est ensuite décollée dans le même plan que la palette cutanée. Cette dissection est poursuivie jusqu’au point pivot. Dissection Lambeau neurocutané sural © Ph. Pélissier, 2005 Revascularisation du lambeau Le garrot de jambe doit être lâché à cet instant, pour permettre un remplissage du lambeau en position « physiologique ». Ce remplissage est en effet plus aléatoire lorsque le pédicule est replié. Le flux de retour veineux par la veine saphène est ici explosif. Belmahi a proposé d’effectuer une anastomose de cette veine avec une veine du site receveur pour éviter l’engorgement de la palette. Enfin, éviter les vasodilatateurs qui augmentent l’afflux artériel. Dissection Lambeau neurocutané sural © Ph. Pélissier, 2005 Mise en place du lambeau Si la tunnellisation du lambeau est plus élégante, elle est également plus dangereuse en raison de l’œdème post-opératoire qui peut augmenter la pression dans le tunnel sous-cutané. De plus, le drainage veineux a contrario du lambeau augmente ce risque. Le rail pédiculaire est donc laissé exposé dans une incision reliant les sites donneur et receveur. Il sera greffé en même temps que le site donneur. Lambeau neurocutané sural Description Anatomie Dissection Cas cliniques Cas clinique Lambeau neurocutané sural © Ph. Pélissier, 2005 Perte de substance de la face antérieure de la cheville chez un patient artéritique de 80 ans. Cas clinique Lambeau neurocutané sural © Ph. Pélissier, 2005 Dessin et prélèvement du lambeau. Dans la mesure où la palette cutanée peut être positionnée sur la jonction des chefs musculaires, il est plus prudent d’être « pessimiste » en localisant le point pivot de façon plus proximale que le niveau théorique. Cas clinique Lambeau neurocutané sural © Ph. Pélissier, 2005 Le point de pivot théorique sera ici finalement atteint par la dissection, pour augmenter l’arc de rotation. Par prudence, le lambeau ne sera pas tunnellisé jusqu’au site receveur, mais placé dans une ouverture cutanée reliant les sites donneur et receveur. Cas clinique Lambeau neurocutané sural © Ph. Pélissier, 2005 Aspect à 9 mois après greffe de peau sur le site donneur du lambeau et la zone du pédicule laissée extériorisée. Pour minimiser la rançon cicatricielle, le lambeau peut être prélevé en lambeau fascio-souscutané et secondairement greffé.
