L`autre inconvénient est la nécessité d`un deuxième temps

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VII/ Discussion
ll n’existe pas de technique universelle pour la reconstruction
mammaire. Chaque technique a des indications très précises en fonction
de la morphologie et du désir de la patiente. Le choix du type de
reconstruction doit être le résultat d’une discussion approfondie avec la
patiente en lui expliquant les risques de chaque intervention, et les
bénéfices attendus et réalisables. Au point de vue économique, les
techniques de reconstruction par lambeau pédiculé sont préférés aux
lambeaux libres.
1) Comparaison aux autres techniques classiques de lambeaux
pédiculés.
a) Le grand dorsal
Cette technique requiert toujours la pose d’une prothèse (sauf dans
le cas de reconstruction par lambeau de grand dorsal autologue) avec les
complications qu’il s’en suit . Seul, il est souvent insuffisant pour
reproduire un volume correct. D’où la nécessité dans la majorité des cas
d’utiliser un prothèse. Il est difficile de recréer un sillon sous mammaire
correct. L’aspect naturel de la ptose mammaire est impossible à réaliser.
De plus il est très difficile de reproduire le volume du sein restant quand
celui-ce est large. C’est pourquoi il est nécessaire de réaliser un second
temps opératoire pour réduire le sein controlatéral. Il existe aussi des
complications dues à l’implant lui-même, comme l’infection, la formation
d’une coque rétractile. Il est aussi souvent nécessaire de changer la
prothèse au bout d’un certains temps, la durée de vie médico-légale d’une
prothèse est de 10 ans. (Bricout) Pour les reconstructions mammaire avec
lambeau de grand dorsal et prothèse, le taux de complication dans
certaine série s’élève à 28%(1), comprenant :
-
Perte de l’implant : 7,7%
-
Exposition de l’implant : 1,4%
-
Infection : 4,9%
-
Rupture : 1,4%
-
Contraction capsulaire : 5,6%
La plupart de ces complications (à part l’infection) ne peuvent survenir
lors de la réalisation d’un lambeau mammaire interne. Il n’y a aucune
séquelle fonctionnelle après son prélèvement (à la différence du lambeau
de muscle grand dorsal.)
b) Le TRAM
Elle permet de se passer de prothèse. Mais il existe un risque de
hernie abdominale non négligeable. Il existe aussi un taux de reprise
important pour exérèse du tissu de nécrose. Dans de nombreux cas, le
TRAM est insuffisant pour reproduire la projection désirée. Il est aussi
difficile de faire accepter à certaines patientes une opération du « ventre »
pour une chirurgie à visée « esthétique. » Dans certaines séries, le taux
de complication après chirurgie de reconstruction par TRAM pédiculé est
de 30%(2). On retrouve dans les séries de TRAM les complications
suivantes :
- Phlébite 2%.
Le lambeau mammaire interne ne nécessite pas un alitement
prolongé et est peu douloureux, ce qui diminue le risque de phlébite postopératoire.
-
Transfusion 3,5%
Le lambeau mammaire est une intervention peu hémorragique.
-
Nécrose partielle du lambeau 12,2%
Seules une série plus importante de lambeau mammaire nous
permettront d’établir des statistiques convenables.
-
Eventration : 6%
Les complications pariétales représentent la complication majeure
des interventions de reconstruction par TRAM. Elles nécessite
souvent une reprise chirurgicale et sont très mal vécue par les
patientes.
Le
lambeau
mammaire
n’est
pas
délabrant
pour
l’organisme. Souvent, une laparotomie est nécessaire, ajoutant une
nouvelle cicatrice chez une patiente déjà très affectée par la
chirurgie.
2) Les points forts.
a. Un tissu identique.
En premier lieu c’est un procédé de reconstruction qui permet
d’apporter à l’organe que l’on souhaite reconstruire un tissu identique à
celui d’origine, ce qui n’est pas le cas des autres techniques de
reconstruction. Le lambeau mammaire permet donc d’apporter du tissu
cutané et glandulaire. La consistance, l’aspect et la couleur du sein
reconstruit sont identiques au sein d’origine. Ce qui permet d’éviter
« l’effet
patch »
que
peuvent
produire
les
autres
lambeaux
de
reconstruction mammaire.
b. Une évolution stable dans le temps.
Le lambeau reste souple, la rétraction est quasi-inexistante. Le
lambeau
garde
un
volume
constant,
nous
n’avons
pas
noté
de
cytostéatonécrose majeure.
c. Une intervention peu traumatisante.
Cette intervention est peu hémorragique, le temps de l’intervention
est d’environ 2h, elle peut donc être utilisée chez des patients ayant un
risque chirurgical élevé. Les suites opératoires sont simples avec une
sortie possible de la patiente entre J2 et J4 post-opératoire.
d. Les autres techniques restent possibles…
Elle permet, en cas d’échec de l’intervention, de réaliser d’autres
techniques de reconstruction plus classiques sans effet délétère sur cellesci. En effet, la réalisation d’une reconstruction mammaire par lambeau
mammaire interne n’interdit en aucun cas la réalisation secondaire d’un
lambeau musculaire de grand dorsal ou de grand droit.
e. Une rançon cicatricielle minime.
La rançon cicatricielle de cette technique est minime, elle n’ajoute
aucune cicatrice supplémentaire par rapport à une réduction mammaire
pour symétrisation du sein restant. Chez une patiente souvent très
affectée par la mastectomie, il est très appréciable de ne pas rajouter de
nouvelles cicatrices au niveau du ventre (lambeau de muscle grand droit)
et au niveau du dos (lambeau de muscle grand dorsal.)
f. Un suivi carcinologique possible.
Au niveau du suivi carcinologique, l’examen clinique du sein
reconstruit ne diffère pas de l’examen classique, de plus il est tout à fait
possible de réaliser une mammographie de contrôle du sein reconstruit,
les images retrouvées sont similaires aux images de références pour des
seins ayant subi une réduction mammaire. En cas de doute sur le sein
restant avant reconstruction, une IRM pourrait être réalisée à la recherche
d’une tumeur primitive infra-clinique.
e. Une intervention bien acceptée.
Au niveau psychologique, après interrogation des patientes, il paraît
plus acceptable et plus compréhensible pour une femme de bénéficier
d’une reconstruction mammaire à partir du sein restant plutôt que
d’utiliser le muscle grand dorsal ou grand droit. En cas d’échec de ce
lambeau, la réduction du sein restant est déjà effectuée, permettant de
mieux ajuster le volume du nouveau lambeau pour la reconstruction.
3) Les points faibles
a. Le risque carcinologique.
L’inconvénient majeur de cette technique est l’apport de
tissu potentiellement cancérigène au niveau du sein reconstruit. Il est vrai
que la probabilité de développer un second cancer du sein primitif
controlatéral est plus élevée que dans la population générale(référence
Marpeau).
C’est pour cela qu’il faut réfuter cette technique pour les patientes
ayant un risque de récidive élevé (mutations génétiques, carcinome
lobulaire infiltrant.)
i. Au niveau du sein reconstruit.
En cas de récidive de cancer sur le sein reconstruit nous préconisons
une exérèse totale du lambeau. D’autres procédés de reconstruction plus
classique pourront alors être utilisés. Le risque de récidive n’est pas
augmenté par cette technique.
ii. Au niveau du sein donneur.
En cas de nouveau cancer diagnostiqué sur le sein donneur, le
traitement sera un traitement classique du cancer du sein en fonction de
sa taille, de son type histologique et de son extension. Il n’y a pas lieur
d’effectuer un geste sur le sein reconstruit car les deux entités
anatomiques, après section du pédicule du lambeau, sont indépendantes.
b. Les complications classiques
Comme dans toutes chirurgie, il existe un certains nombre de
complications comme l’hématome, l’infection, la nécrose partielle ou totale
du lambeau, la désunion de cicatrice…
c. Divers
L’autre
inconvénient
est
la
nécessité
d’un
deuxième
temps
opératoire afin de sectionner le pédicule du lambeau. Mais La plupart des
reconstructions mammaires se font aussi en plusieurs temps. Le second
temps opératoire peut permettre de reconstruire l’aréole si la patiente le
souhaite.
Bibliographie :
1. David W. Chang, Yoav Barnea, Geoffrey L. Robb. Effects of an
Autologous Flap Combined with an Implant for Breast Reconstruction: An
Evaluation of 1000 Consecutive Reconstructions of Previously Irradiated
Breasts. Plast Reconstr Surg. 2008 Aug ;122(2) :356-62.
2. P. Tribondeau, F. Soffray. Reconstruction mammaire par lambeau
musculocutané unipédiculé de muscle grand droit de l’abdomen (115 cas
consécutifs.) Ann. Chir. Plast. Esth. (2008) 53, 309—317
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