Pronostique neurologique (7,6 Mo)
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PRONOSTIC NEUROLOGIQUE DE L’ARRÊT CARDIAQUE [email protected] Picardie-2013 CONCEPT REANIMATION CARDIO-PULMONAIRE REANIMATION CARDIO-PULMONAIRE ET CEREBRALE EFFETS CLINIQUES DE L’ANOXIE Le temps, c’est du neurone 5s Symptômes neurologiques 8-12 s Perte de conscience 20-30 s EEG plat 8-10 mn Délai de réanimation encéphalique Oechmichen et Meissner J Forensic Sci 2006 EFFETS HISTOLOGIQUES DE L’ANOXIE > 1h Microvacuoles (mitochondries) puis vacuolisation périneuronale (astrocytes) 4-12h Altérations cytoplasmiques et nucléaires 15-24h Infiltration leucocytaire 2-3j Infiltration macrophagique 5j et 7j Interruption de l’infiltration leucocytaire; prolifération astrocytaire Absence permanente de perfusion Neurones pâles(10-30mn à 3-4h) Neurones fantômes (6-12h – 24h) Neurones apoptotiques (10-30mn à 3-4h) Reperfusion totale ou partielle Neurones noirs (30-60mn) Oechmichen et Meissner J Forensic Sci 2006 TEMPORALISATION DES EFFETS BIOCHIMIQUES ET VASCULAIRES 20 s Perte du stock d’oxygène intracérébral Défaillance énergétique, anaérobiose 5 mn Perte des stocks de glucose et d’ATP intracérébral Défaillance énergétique, acidose lactique > 5 mn Perturbation de la circulation cérébrale > 5 mn Cascade biochimique = > Mort neuronale 1. Excitotoxicité (Ca2+, Glutamate) 2. Dysfonction mitochondriale, stress oxydatif 3. Nécrose, apoptose et œdème cytotoxique Reperfusion Aggravation 1. Stress oxydatif 2. Excitotoxicité 3. Troubles circulatoires SUSCEPTIBILITE REGIONALE Lobe frontal Hippocampe Pallidum Cervelet DEBIT SANGUIN CEREBRAL REGIONAL 5 cochons [15O]-H2O PET Post-ACR Cortex: frontal, occipital et temporal Régions centrales: Crb, Thl, Dien, Mesen Hyperperfusion Hypoperfusion Normoperfusion Mörtberg et al Resuscitation 2007 PERFUSION ET METABOLISME 8 patients à J1 post-ACR: 18-fluor deoxyglucose et 15-oxygen labeled water PET Perfusion Consommation de glucose Ratio Hyperperfusion relative occipitale et des noyaux gris centraux (vasoplegie du territoire vertébro-basilaire) Schaafsma et al - J Neurol Sci 2003 PERFUSION ET METABOLISME Témoins éveillés Tous les 7 patients sont décédés Témoins anesthésiés RC Non RC Extraction d’O2 Débit sanguin Conso. d’O2 RC: retour à la conscience Perfusion luxurieuse postérieure Edgren et al - Resuscitation 2003 NEURORADIOLOGIE ATTEINTE CORTICALE ATTEINTE CEREBELLEUSE ET THALAMIQUE ATTEINTE SUBSTANCE BLANCHE Wijdicks et al - AJNR 2001 T1 NEURORADIOLOGIE T2 DW 8h T1 3j 7j T2 DW 21j 28j 14j Kawahara et al - J Neurol Sci 2001 CBF Lésions cérébrales dans l’Arrêt CardioRespiratoire PAM œdème cytotoxique perte de conscience AC R lésions de reperfusion 20’’ 5’ phénomène de non reperfusion -! Dépolarisation des neurones -! Libération de Glutamte toxique Glucose/ATP - Entrée intraC de Calcium toxique Ischémie Anoxie Hypoglycé mie Mlynash. Stroke 2010 Mort Neuronale - Cortex Oc et FP (C pyramidales III V) - Hippocampes (CA1) - Thalamus (Nx réticulaire) - Nx gris centraux - Cervelet (C Purkinje) Taxonomie des troubles de la conscience (3) Conscience normale Coma sommeil anesthésie Plum & Posner, 1972 Laureys et al. Lancet Neurol 2004 État végétatif État de conscience minimale Locked in syndrome EVOLUTION NEUROLOGIQUE Etat Clinique EEG FDG-PET Mort cérébrale E:0, C:0, R:0, TC:0 isoélectrique Activité:0 Coma E:0, C:0,R:±, TC:±, Sons:0 Ralenti ↓40-50% Etat végétatif E:+, C:0, R:+, TC:+, sons: ± Ralenti ↓50-60% (zones ass.) Etat de conscience minimale E:+, C:min, R:+, TC: +, sons: ±, Verb: ± Ralenti ↓20-40% Séquelles cognitives Mémoire Exécution Langage Séquelles motrices Déficit Sd de Lance et Adams Activité régionalement altérée Normal E: éveil, C: conscience, R: respiration, TC: tronc cérébral EVOLUTION NEUROLOGIQUE EEG non // (= lésion supratentorielle) EEG // Jørgensen et al - Resuscitation 1998 Interret de détecter les MCS? • erreurs 40% ! – Schnakers et al. Diagnostic accuracy of the vegetative and minimally conscious state: Clinical consensus versus standardized neurobehavioral assessment. BMC Neurology. 2009 • meilleur pronostic?? – Luauté et al. Long-term outcomes of chronic minimally conscious and vegetative states. Neurology. 2010 juill 20;75(3):246–52. • important pour la famille Choc N=172 Lésions cérébrales Zandbergen EGJ. Intensive Care Med 2003 Task Force on PVS. N Engl J Med 1994 EVOLUTION NEUROLOGIQUE Zandbergen et al - ICM 2003 EVOLUTION NEUROLOGIQUE Zandbergen et al - ICM 2003 EVOLUTION NEUROLOGIQUE Bernard et al - NEJM 2002 HACASG - NEJM 2002 EVOLUTION NEUROLOGIQUE Fischer et al - CCM 2006 SEQUELLES CHEZ LES PATIENTS CONSCIENTS Etudes N Séquelles (%) Types Autres Roine et al JAMA 03 68 60% à 3 mois 50% à 12 mois Mémoire Attention Dépression (45%) Dépendance: 0: 81% +: 12%; ++:7 Van Alem et al AJH 04 57 11-28% à 6 mois Attention Mémoire Fluence verbale Grubb et al BMJ 96 35 37% à 7 mois Mémoire ↑ tps ressuscitation Tiainen et al Stroke 07 NS HT° NT° 28% 70 ++ : 15% +: 19% 28% Exécutive Mémoire Apprentissage Corrélation avec P300? 46% en moyenne à 21 mois Mémoire verbale* Fluence verbale Mém. VSp; Exéc.* *Corrélation avec CT 91% entre 4 et 66 mois Mémoire: 91% Exécutive: 46% Motricité: 82% Nunes et al Resu 03 Lim et al Neurology 04 11 11 SYNDROME DE LANCE ET ADAMS Myoclonies provoquées par le mouvement Frucht et al – Neurology 2004 !"#$%#&'()*+%*,-()(.&'/* )!%-($(0'1%!*#,-!.*#/* SCORES Où placer le seuil? METHODES D’EXPLORATIONS ELECTROPHYSIOLOGIQUES 1. Electroencéphalogramme 2. Potentiel évoqués auditifs (PEA) 3. Potentiels évoqués somesthésiques (PES-N20) 4. Electroencéphalogramme quantitatif 5. Potentiels évoqués cognitifs 1. Négativité de discordance (MMN) Fct° complexes 2. P300 3. N400 NEURORADIOLOGIQUES 1. Tomodensitométrie 2. Imagerie par résonance magnétique 3. Imagerie fonctionnelle Fct° complexes STATUS/PRONOSTIC CLINIQUES 1. Examen neurologique 2. Examen neuropsychologique Fct° complexes BIOMARQUEURS 1. NSE, S-100b, CPKBB Clinique - Etiologie -! Examen -! Terrain Température EEG ?? PES / PEA PE cognitifs Circonstance s NSE / S100 Pb: Valeur après une Hypothermie thérapeutique?? Imagerie Moment du test ? EXAMEN NEUROLOGIQUE CONSCIENCE VIGILANCE REFLEXES DU TRONC CEREBRAL EXAMEN NEUROLOGIQUE Booth et al - JAMA 2004 MYOCLONIES 1. Apparaît dans les 24 premières heures 2. Origine corticale (Status epilepticus) ou TC (Status myoclonus) 3. EEG: burst-suppression, alpha pattern, isoéletrique ou EME 4. Anti-épileptique inefficace dans le status myoclonus 5. Mauvais pronostic Thömke et al - BMC Neurology 2005 Booth CM. JAMA 2004 Likelihood ratio 95% confidence interval Absent corneal reflexes at 24h Absent pupillary response at 24h Absent withdrawal response to pain at 24h No motor response at 24h 12.9 10.2 4.7 4.9 [2.0-68.7] [1.8-48.6] [2.2-9.8] [1.6-13.0] No clinical findings were found to have likelihood ratios that strongly predicted good neurological outcome (11 studies; N = 1914) BIOMARQUEURS 66 ACR Poor: décès, EVP ou séquelles sévères Rosén et al - Resuscitation 2001 BIOMARQUEURS Etude prospective monocentrique, 80 ACR Prohl et al - CCM 2007 BIOMARQUEURS [NSE] : cinétique différente entre HT° et NT° Diminution de [NSE] corrélée au pronostic Tiainen et al – Stroke 2003 PREDICTION Etude prospective monocentrique, 80 ACR Glasgow-Pittsburgh Cerebral Performance Categories (CPG): 1-3 (favorable); 4-5 (Coma ou état végétatif, décès) A 1 mois, CPG(1-3): 33 (41%) et CPG (4-5): 47 (59%) Modèle multivarié Age, NSE J4 et CESJ4 CES (clinical examination score): 0-32 Prohl et al - CCM 2007 Annals Neurol 2010 ELECTROENCEPHALOGRAMME Différentes classifications Modifié par les drogues et les troubles métaboliques Anomalies péjoratives (++: forte association) 1. Tracé isoélectrique (++) 2. Burst suppression (++) 3. C o m p l e x e s p é r i o d i q u e s généralisés (++) 4. Coma avec alpha ou thêta pattern (+) 5. Status epilepticus (++) Wijdicks et al - Neurology 2006 ELECTROENCEPHALOGRAMME Patient, 59 ans Post-ACR immédiat Réflexes céphaliques Décérébration 1-3h activité delta intermittente Décortication 7h activité delta continue Stéréotypies 17h activité thêta continue Pré-réveil 33h activité alpha continue Pré ou post-éveil Jørgensen et Holm - Resuscitation 1998 STATUS EPILEPTICUS POST-ANOXIQUE Etude rétrospective (1999-2004): 107 patients ACR + EEG Burst suppression et décharges épileptiformes périodiques incluses Incidence: 35 (33%). Myoclonies associées: 80% Mortalite: 67%. Pas d’effet de l’hypothermie. Rossetti et al - Neurology 2007 PES •!Méta-analyse de 801 patients •!Abolition bilatérale après 24h •!VPN=100% Young. Neurologic prognosis after cardiac arrest. New England Journal of Medicine. 2009 POTENTIELS EVOQUES SOMESTHESIQUES N20: cortex primaire Peut disparaître entre J0 et J3 Coma anoxo-ischémique (n=1136) PES absent (n=336) Eveil: 0% IC 95%= [0-1%] PES préservés (n=800) Eveil: 41% (IC 95%= [37-44%] 18 études (Robinson et al - CCM 2003) n=112 Etudes réalisées avec hypothermie thérapeutique (1) • Tiainen M et al. Serum neuron-specific enolase and S-100B protein in cardiac arrest patients treated with hypothermia. Stroke 2003 – Diminution de la VPN (seuil plus haut), cinétique plus pertinente (diminution vs augmentation dans les 24-48h) • Al Thenayan et al. Predictors of poor neurologic outcome after induced mild hypothermia following cardiac arrest. Neurology. 2008 – Etude rétrospective de 37 patients traités par hypothermie (32-34°C pdt 12-24h) – Confirme la VPN d’un état de mal myoclonique ainsi que de l’abolition des reflexes pupillaire ou cornéens à J3 – MAIS, 2/14 patients avec un GSG moteur<3 on évolué favorablement (GSG>2 après 6 jours) • Rossetti et al. Predictors of awakening from postanoxic status epilepticus after therapeutic hypothermia. Neurology. 2009 – 6 patients avec un état de mal myoclonique post anoxique d’évolution favorable (un a même repris son travail) – tous avait des reflexes du tronc et des PES préservé, et un EEG réactif Etudes réalisées avec hypothermie thérapeutique (2) • Leithner C et al. Does hypothermia influence the predictive value of bilateral absent N20 after cardiac arrest? Neurology. 2010 – OUI – peut réapparaitre après 24h, ne doit pas être utiliser seul • Rossetti AO et al. Prognostication after cardiac arrest and hypothermia: a prospective study. Ann Neurol. 2010 – moins bonnes VPN: outcome favorable (reprise d'une activité professionnelle et indépendant pour les actes de la vie quotidienne: 25 patients , 2 avaient un GSG moteur <3 et 4 avec une abolition d’un réflexe du tronc à J3. – 2 marqueurs indépendant parmi: PES, EM myoclonique, EEG aréactif, pupillaire ou cornéen abolis – valeur positive d’un EEG réactif ++ • Bouwes et al Prognosis of coma after therapeutic hypothermia: A prospective cohort study. Annals of neurology 2012 – plus rassurante en terme de faux négatif pour l'examen clinique (good outcome chez 1/22 pupilles- FPR=1 ; 2/23 cornéen- FPR=4; 16/112 GSG moteur <3 FPR=10); PES=0/128FPR=0 (en normothermie sinon FPR=3). Good outcome = GOS 1 ou 2 cad indépendant POTENTIELS EVOQUES COGNITIFS (Event-Related Brain Potentials) Négativité de discordance (mismatch negativity) Signal « simple » Intégration par le cortex temporal Indépendante de l’éveil et de l’attention Altérée par la sédation et barbituriques P300 Signal complexe Intégration par les régions limbiques, corticales et sous-corticales Dépendante du niveau d’éveil et d’attention Altérée par la sédation et barbituriques NEGATIVITE DE DISCORDANCE (MISMATCH NEGATIVITY) Wijnen et al - Clin Neurophysiol 2005 Quelles séquences de base réaliser ?! - FLAIR (5 mm) : séquence de base: ischémie, contusions, œdème, hémorragie sous arachnoïdienne…! bonne sensibilité cortex et SB, faible spécificité! - T2 fin (3mm) sur la fosse postérieure et NGC! meilleur que le FLAIR sur braistem+NGC, meilleure analyse anatomique! - diffusion: ischémie, infectieux (abcès)! - T2*: hématomes, lésions axonales diffuses! séquences très spécifiques de phénomènes particuliers! Limites de l’IRM conventionnelle! - faible spécificité du FLAIR! - mauvaise mise en évidence des DAI ischémiques! - analyse médiocre de la souffrance cérébrale diffuse (métabolique, bas débit, HTIC)! Quelles séquences réaliser (II)! Séquences "recherche"! = mise en évidence d'une souffrance infra radiologique! SRM! !- fonctionnement cellulaire! !- NGC et tronc cérébral! !- diminution du NAA, élévation de la choline! !- souffrance cérébrale diffuse! Tenseur de diffusion! !- intégrité des faisceaux de fibre blanche! !- DAI non hémorragiques, HTIC! Physiopathologie des comas prolongés! 4 mécanismes principaux de labsence de réveil! !- atteinte corticale globale! !- atteinte des structures profondes! - atteinte du tronc cérébral! - atteinte diffuse! Lésions corticales! - Responsables du coma uniquement si très étendues! - Importance d’évaluer:! - la bilatéralité des lésions et leur symétrie! - l’atteinte des zones fonctionnelles (détermination des possibilités de compensation et de récupération) aires motrices, langage, structures temporales internes, basal forebrain! Imagerie • IRM – Wijman CA. Prognostic value of brain diffusion- weighted imaging after cardiac arrest. Ann Neurol. 2009 – Wu O. Comatose patients with cardiac arrest: Predicting clinical outcome with diffusion-weighted MR imaging. Radiology. 2009 • TDM – Wu et al. Predicting clinical outcome in comatose cardiac arrest patients using early noncontrast computed tomography. Stroke. 2011 • Retrospectif, 151 patient, TDM SPC dans les 3 jours • Corrélation pronostic / densité NEURORADIOLOGIE FONCTIONNELLE H215O PET Régions frontales connectées aux noyaux intralaminaires thalamiques dont le niveau d’activation est réduit au cours de l’ état végétatif et augmente après récupération. Laureys et al - Lancet 2000 Supplementary motor area activity during tennis imagery in a patient diagnosed as being in a vegetative state and in a healthy volunteer (left) Owen, A. M. et al. Arch Neurol 2007;64:1098-1102. Copyright restrictions may apply." PREDICTION Coma post-ACR + Facteurs pronostiques Décès ou absence d’éveil* (± séquelles neurologiques très sévères à 6 mois) Décédés: 71% Coma ou EVP: 5%* Séquelles neurologiques chez les patients éveillés Conscients: 24% *PROBLEMATIQUE DE L’EVP/MCS: CONSCIENCE RESIDUELLE PROBLEMATIQUE DE LA PROPHETIE AUTOREALISEE REVALIDATION DES FACTEURS PRONOSTIQUES AVEC L’HYPOTHERMIE PREDICTION Coma post-ACR sans facteurs pronostiques [26%- Fischer et al CCM 2006] Evolution neurologique [50% non réveillés - Fischer et al CCM 2006] IMAGERIE FONCTIONNELLE • Conscience résiduelle ou non? TRAITEMENT • Stimulateurs • Amantadine • Stilnox… 2013 SCIENCE OF CONSCIOUSNESS 20th and 22nd PREDICTION American Academy of Neurolgy Etudes: 1966-2006 Mauvais pronostic: à 1 mois, décès ou troubles de la conscience ou à 6 mois, troubles de la conscience ou séquelles sévères (soins infirmiers continus) B B B A Wijdicks et al - Neurology 2006 CONCLUSION EVALUATION EVALUATION PRISE EN CHARGE NEUROPROTECTION RAPIDITE ACR HT° AT? A-ox? A-apop? Endot.? Perf/Met? ROSC (1-3j?) PRONOSTIC Clinique Electrophysiologie Imagerie Biomarqueurs LTA? (3-7j?) SUIVI
