AVC du sujet jeune

Mr R, 39 ans
Julie Chezel (neurologie CHSD)
Mario Boisseau (médecine interne CHSD)
Contexte

Antécédents : appendicectomie, ablation de dent
de sagesse

Antécédents familiaux : cancer ORL chez la mère

Mode de vie :Commercial, célibataire, tabagisme
actif à 20 PA , consommation de cannabis , OH
chronique. Pas de voyage extra-européen,un chat à
domicile

Traitement : aucun
Histoire de la maladie

Le 15/03/16 : syndrome pseudo grippal + myalgies +
éruption diffuse érythémato papuleuse du tronc et des
membres .

Prescription d’une antibiothérapie (?) par le médecin
traitant

Le 21/03 : troubles de la marche avec sensation de
jambes lourdes, paresthésies, ne sens pas bien le sol sous
ses pieds, chutes répétées

Le 27/03 : urgenturie, fuites urinaire.
Au SAU

Apyrétique, hémodynamique stable.

Examen général sans particulier

Examen neurologique :
- Déficit moteur proximal aux membres inférieurs, pas de
déficit des membres supérieurs, ni des paires crâniennes
- Hypoesthésie avec doute sur un niveau T8.
- ROT vif, symétrique, Babinski négatif
- Marche déficitaire non ataxique
Examen à demander en urgence ?
Interrogatoire

Pas de contage, pas de voyages, pas de drogues IV

Pas d’AEG , pas de sueurs nocturnes , pas d’arthralgies, pas
de phénomène de raynaud, pas de syndrome sec, pas
d’aphte
Examen clinique:
Membres
supérieurs :
5/5
-Ralentissement psycho moteur
-Syndrome dysexecutif modéré,
trouble attentionnel
-Hypoesthésie au tact avec niveau
T8
Reste de l’examen clinique
neurologique sans particularité
Psoas :
2/5
Quadriceps :
3/5
Jambier
antérieur
: 4/5
Moyen
fessier :
4/5
Triceps
sural :
4/5
Grand
fessier
:4/5
Tibial
post :
4/5
Examen clinique

Poids : 82KG, TA : 14/95, FC : 88 , T: 36,6

Urgenturie et fuites urinaires, tonus sphinctérien normal au TR

Dermatologique : Eruption cutanée livédoïde de l’abdomen, acné du dos, dermatite
seborrhéique du visage

Hépatosplénomégalie

Pas d’adénopathies

Pas de souffle cardiaque

Auscultation pulmonaire claire

ECG : N
Quel examen demandez-vous ?
IRM
Bilan AVC du sujet jeune
1. Recherche d’une origine cardio-embolique en urgence :
ETT et ETO N
2.Pas de facteur de risque cardiovasculaire
3. Angioscanner des TSA et artériographie N
4. PL : 1 éléments , 14 hématies, protéinorachie 0,50g/L ,
glycorachie : 3,6mmol/l
5.Bilan auto immun N
6.Pas de SAPL
Comment avancer ?
Bilan biologique de première intention

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
Hg 15,5 g/dL, VGM 108 fl
GB 9600/mm3, dont 3640/mm3 PNN, 4040/mm3 éosinophiles,
300/mm3monocytes, lymphocytes 1570/mm3
plaquettes 144000 /mm3
CRP 19 mg/L
urée sg 4,6 mmol/L, créatininémie 89 µmol/L
BH : ASAT 24 Ui/l, ALAT 14 Ui/l, GGT 34 Ui/l, PAL 92 Ui/l
CPK 28 Ui/l, LDH 259 Ui/l
Troponine à 150ng/l avec une troponine ultra-sensible à 0,150µg/l pour
une norme < 0,034 µg/l
EPP N
Sérologie VIH, VHB et VHC négatives
Hyper éosinophilie ?
Définition : > 500 éosinophiles sur
plusieurs formules leucocytaires
Bilan du retentissement ?
Chez Mr R

Examen dermatologique : manifestation érythématopapuleuse du tronc et des membres fugaces associées à un
prurit calmés par Zyrtec. N'ayant pas pu être biopsiées.

Atteinte cardiaque : ECG, ETT et ETO normale

IRM cardiaque retrouvant sur la séquence de
rehaussement tardif un aspect en faveur d'une fibrose
endomyocardique, l'absence d'œdème en pondération T2
est plutôt en faveur de séquelle que d'une forme active.
Bilan étiologique

ATOPIE (pas >1500)

PARASITOSE, VIH, HTLV1

MEDICAMENTS

NEOPLASIE (CANCER, HEMOPATHIES)

MALADIE DE SYSTÈME

MASTOCYTOSE

AUTRES

SYNDROME HYPEREOSINOPHILIQUE
Plus fréquent
Très rare
Chez Mr R

Pas d’hémogramme antérieur

ATOPIE ? Pas d’antécédents familiaux/personnels et >1500
PARASITOSE ? Pas de voyage. Pas de troubles digestifs. 3 examens parasitologiques des selles
+ sérologie toxocarose négative. IgE Total N
INFECTIONS ? Sérologie CMV, EBV infection ancienne, sérologie VIH, hépatite B, hépatite C,
HTLV1 négative



MEDICAMENTS ? Notion de prise d'AINS et ATB (lequel) il y a 1 semaine mais pas dans les mois
précédents

MASTOCYTOSE ? Examen dermatologique : lésions non spécifiques, tryptase sérique N

NEOPLASIE ? TDM TAP et PET TDM N
MALADIE DE SYSTÈME? AAN à 1/640, moucheté sans spécificité, Anticorps anti-tissu négatif,
ANCA positif de type C ANCA atypique (PR3 et MPO négatif).

Syndrome hypereoesinophilique ?

Après avis spécialisé :
A rechercher ici devant :

Terrain

Absence d’étiologie évidente

Eosinophile >1500

Hépatosplénomégalie
Syndrome hypereoesinophilique ?
Prolifération
myeloides :
mutation FIP1L1PDGFRa +++
Prolifération
lymphoides
TH2 : IL5 ++
Myélogramme : hyper-éosinophilie médullaire de près de 30%
Caryotype médullaire et transcrit de fusion FIP1 L1, PDGFRalpha
en biologie moléculaire positif dans la moelle et le sang
Typage
lymphocytaire
N
Au Total

Syndrome hyper-éosinophilique primitif d'origine myéloïde
lié à la mutation FIP1 L1 PDGFRalpha

Atteinte neurologique aigue avec des infarctus cérébraux
diffus punctiformes bilatéraux sus et sous tentoriels dans le
territoire des derniers prés.

Atteinte cardiaque avec aspect de fibrose endomyocardique
séquellaire.
Prise en charge

Anticoagulation curative initiale par Lovenox 8000 x2 avec
relais par Coumadine le 14.04.16 à poursuivre 4 à 6 mois.

Corticothérapie ++ : trois bolus de 120mg de Solumédrol
puis Cortancyl à 1 mg/kg ( associé à un antiparasitaire
++)

Pas d'efficacité/résistance à la corticothérapie :
3690/mm3 éosinophiles à J4
Prise en charge

Traitement par Imatinib ( GLIVEC ) à 400 mg

Associé pendant une semaine à une corticothérapie ( risque de
myocardite aigue )

surveillance ECG et tropo quotidien + NFS et BH 2 fois par
semaine

Taux d'éosinophiles, inférieur à 500 à J5 du traitement.

Sur le plan neurologique, évolution lentement favorable.
Hyperéosinophilie et
AVC
Neurologic Dysfunction in the Idiopathic
Hypereosinophilic Syndrome : 52 patients
65% d’atteinte neurologique





AVC des derniers prés (N=6)
Encephalopathies (N=4) : troubles du comportement,
démence, syndrome pyramidal..
Neuropathies périphériques (N=27) : polyneuropathie
sensitive+++ mono neuropathie, radiculopathie
Symptomatologie central non spécifique : céphalées, troubles
de l’humeur
Plus rare : méningo-encephalite , atteinte démyelinisante,
TVC …
Neurologic dysfunction in the idiopathic hypereosinophilic syndrome.
Moore PM, Harley JB, Fauci AS . Ann Intern Med. 1985;
Central nervous system involvement of
hypereosinophilic syndrome: A report of 10
cases and a literature review ( 67 cas )

Tableau patient
Lee D, J Neurol Sci. 2014 Dec 15
Central nervous system involvement of
hypereosinophilic syndrome: A report of 10
cases and a literature review ( 67 cas )
Principaux résultats :

63,3% AVC : 45,5 % des derniers près

11 biopsies cérébrales : infiltration à éosinophile intravasculaire ou
dans le LCR chez 4 patients -> méningo-encéphalite . O AVC

61 évaluations cardiaque : 20 fibroses endomyocardiques, 13 autres
atteintes, 28 sans anomalies .

Facteurs de mauvais pronostic: Atteinte cardiaque, troubles
cognitifs, hyperéosinophile importante.
Lee D, J Neurol Sci. 2014 Dec 15;
Central nervous system involvement of
hypereosinophilic syndrome: A report of 10
cases and a literature review ( 67 cas )
Physiopathologie ?

Origine embolique ++

sur fibrose endomyocardique +++ : si non retrouvée : manque
de performance des examens ?

Thrombi intracerebrale

Comment expliquer la localisation : phénomène
hémodynamique lié à l’ hypercoagulabilité + toxicité directe
des éosinophiles ?

Vascularite ?
Prise en charge

Anticoagulation curative pour une durée de 4 à 6 mois

Suivi cardiologique : ETT /6mois
Traitement de fond :

Indications thérapeutique : symptomatiques, atteinte cardiaque ou
neurologique débutante, variant myéloïde, HE massives (> 5 x 109/L).

Thérapie ciblée ++ :- Imatinib (100 à 400 mg) en première intention
(aussi en l’absence du transcrit) + corticothérapie 1mg/kg pendant
quelques jours >80% de succès
TAKE HOME

Hyper éosinophilie : une cause très rare d’AVC du sujet jeune de
topographie particulières : des derniers prés

Complications neurologiques fréquentes dans les syndromes
hypereosinophiliques primaires

Physiopathologie probablement mixte

Recherche d’une fibrose endomyocardique associée

Eliminer les causes secondaires +++ , mutation Fip1l1 très rare
Référent IDF: Pr JE KAHN . Hôpital Foch
Bibliographie

Orientation diagnostique devant une hyper éosinophilie, J-E Kahn
,Hématologie 2006

Neurologic dysfunction in the idiopathic hypereosinophilic
syndrome.Moore PM, Harley JB, Fauci AS . Ann Intern Med. 1985;

Central nervous system involvement of hypereosinophilic syndrome: A
report of 10 cases and a literature review Dokyung Lee, Tae-Beom Ahn. J
neurol science 2014

Embolism and impaired washout: A possible explanation of border zone
strokes in hypereosinophilic syndrome. Lago, A . J neurol science 2013

How I treat hyperesosinophilic syndromes. Amy D, Blood, 2015