CNGOF 2013 – MISE À JOUR EN GYNÉCOLOGIE ET

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L’après-cancer gynécologique :
recours au traitement hormonal
substitutif
P. THIS
(Paris)
Résumé
Après un cancer gynécologique, le recours à un traitement hormonal de substitution
dépend du type de cancer, et parfois du stade. Dans ce texte, nous présentons les données
de la littérature sur les risques oncologiques des traitements de la ménopause avant et
après le diagnostic d’un cancer gynécologique.
La prescription d’une substitution hormonale peut être proposée après un carcinome
épidermoïde du col de l’utérus ou de la vulve, après un cancer de l’endomètre de bon
pronostic, de stade précoce, bien différencié, et après un cancer épithélial de l’ovaire.
Elle est classiquement contre-indiquée après un sarcome du stroma endométrioïde
(SSE), et doit être évitée après le traitement d’une tumeur de la granulosa.
Mots clés : cancer de l’endomètre, cancer de l’ovaire, cancer du col de l’utérus,
ménopause, traitement hormonal de substitution, sarcome du stroma endométrial
Institut Curie - 26 rue d’Ulm - 75248 Paris cedex 05
Correspondance : [email protected]
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Déclaration publique d’intérêt
Je soussignée, Dr Pascale This, déclare ne pas avoir d’intérêt direct
ou indirect avec un organisme privé, industriel ou commercial en
relation avec le sujet traité.
INTRODUCTION
Le traitement d’un cancer gynécologique (que ce soit du col de
l’utérus, de l’endomètre ou des ovaires) chez une jeune femme est
souvent compliqué d’une ménopause chirurgicale, en raison de l’ablation des ovaires, lorsque celle-ci est nécessaire sur le plan oncologique.
Il est essentiel, pour les gynécologues, de bien connaître les
possibilités éventuelles de recours à une substitution hormonale afin
d’accompagner au mieux ces jeunes patientes dans la période de
l’après-cancer gynécologique. Parfois aussi des patientes qui ont déjà
atteint l’âge de la ménopause naturelle demandent, en raison de
symptômes variés, à recourir à un traitement hormonal alors qu’elles
ont été antérieurement traitées pour un cancer gynécologique.
Nous verrons que la possibilité de substitution hormonale est très
variable selon le type de cancer. Pour chaque cancer, il est important
d’apprécier l’hormonodépendance éventuelle et les données existantes de
la littérature, à la fois sur les risques oncologiques des traitements hormonaux et sur l’utilisation d’hormones après un cancer gynécologique.
Dans ce texte, nous utiliserons l’acronyme THM pour « traitement
hormonal de la ménopause » lorsque la supplémentation hormonale
concernera des femmes ménopausées à l’âge habituel, et de THS pour
« traitement hormonal substitutif » lorsque la supplémentation hormo nale concernera des femmes ménopausées précocement.
Nous aborderons tout d’abord les conséquences somatiques
éventuelles d’une ménopause non substituée, puis les données récentes
disponibles sur les bénéfices et les risques des THM/THS, et notam ment les risques carcinologiques.
Nous aborderons enfin la question de la prescription éventuelle
d’un THM/THS après un cancer gynécologique.
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L’APRÈS-CANCER GYNÉCOLOGIQUE
:
RECOURS AU TRAITEMENT HORMONAL SUBSTITUTIF
I. ENJEUX À COURT, MOYEN, LONG TERME
D’UNE MÉNOPAUSE PRÉMATURÉE
Lorsque le traitement d’un cancer gynécologique nécessite l’ablation des ovaires, la ménopause qui en résulte est associée à une
infertilité chez les jeunes femmes, mais aussi à des conséquences à
court terme (bouffées de chaleur, sécheresse vaginale, baisse de la
libido, voire franche altération de la qualité de la vie pour n’en citer
que quelques-uns), et également à moyen et long terme (notamment
risque d’ostéoporose) [1].
Par ailleurs, une étude américaine portant sur 1 097 femmes ayant
subi une annexectomie pour une raison non cancérologique, et comparées à 2 390 femmes témoins, a montré que les femmes opérées avant
l’âge de 45 ans et n’ayant pas reçu de substitution par estrogènes
présentaient une augmentation significative de leur risque de décès (RR
1,67) [2], sans que l’on puisse faire la part d’une réelle causalité ou d’un
marqueur de risque sous-jacent.
II. BÉNÉFICES ET RISQUES DES THM CHEZ LA FEMME
INDEMNE DE CANCER
II.1. Effets cardiovasculaires
Depuis 2002, l’étude Women’s Health International (WHI), puis de
nombreuses autres études ont permis de mieux préciser les bénéfices
et les risques des THM.
Du côté des bénéfices, l’étude WHI a permis de montrer que la
prise d’un THM comportant 0,625 mg d’estrogènes conjugués équins
et 2,5 mg d’acétate de médroxyprogestérone était associée à une
diminution significative du risque de fracture du col du fémur [3].
Alors que cette première analyse concluait à un rapport défavorable des risques de ce THM par rapport aux bénéfices, en raison
notamment d’une augmentation du risque coronarien, une ré-analyse
en 2007 a permis de retrouver une tendance à la réduction du risque
cardiovasculaire chez les femmes de 50 à 59 ans ; en revanche une
augmentation légère mais significative du risque d’accident vasculaire
cérébral (hazard ratio (HR) 1,32) n’était modifiée ni par la prise en
compte de l’âge, ni par celle du délai depuis l’installation de la
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ménopause [4]. Cet effet favorable dans le groupe des femmes de 50 à
59 ans a également été retrouvé dans la cohorte de l’étude WHI des
femmes hystérectomisées sous estrogènes seuls [5], et plus récemment,
dans un essai randomisé danois [6]. L’effet protecteur d’un THM sur le
plan cardiovasculaire semble maintenant bien documenté chez les
femmes ménopausées récemment, notamment si le THM est instauré
entre 50 et 59 ans, avec une réduction du risque cardiovasculaire et de
la mortalité globale : c’est le concept de « fenêtre d’intervention
thérapeutique ».
II.2. THM et risques de cancers du sein et gynécologiques
Concernant les cancers du sein, la prise d’un THM estroprogestatif est associée à une augmentation légère mais significative du
risque pour l’étude WHI (HR 1,26) [3] et pour l’étude Million Women
Study (MWS) (HR 1,66) [7]. De plus, le risque varie selon le délai entre
le diagnostic de ménopause et l’introduction du THM et selon le type
du THM : il existe notamment des discordances pour les estrogènes
seuls et le type de progestatif utilisé [8-12]. Ainsi dans l’étude E3N, le
risque de cancer du sein ne semble pas augmenté pour les THM
comportant de la progestérone micronisée [9].
Concernant les cancers de l’endomètre, rappelons que l’hormonodépendance de ce cancer repose sur de nombreux arguments : dès les
années 1970, des études retrouvaient un lien entre la prise d’estrogènes
exogènes (notamment d’estrogènes conjugués équins après l’installation
de la ménopause) et le risque de cancer de l’endomètre [13, 14], tandis
que l’association à l’estrogène d’un progestatif permettait de réduire ce
risque [15] sans toutefois l’annuler complètement, avec des risques
variables selon le régime et le type de progestatifs [16].
Ainsi dans l’étude European Prospective Investigation into Cancer and
Nutrition (EPIC), les risques sont retrouvés augmentés significativement : HR 2,52 pour les estrogènes seuls, 2,96 pour la tibolone et 1,41
pour les estroprogestatifs [16] : le risque n’est pas augmenté avec les
progestatifs dérivés de la progestérone ou de la testostérone, alors qu’il
augmente significativement avec la progestérone micronisée (HR 2,42).
Il augmente avec les régimes séquentiels (HR 1,52) mais pas avec les
régimes combinés (HR 0,24). Les données des études précliniques [17]
renforcent ces données épidémiologiques.
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L’APRÈS-CANCER GYNÉCOLOGIQUE
:
RECOURS AU TRAITEMENT HORMONAL SUBSTITUTIF
Concernant les cancers de l’ovaire, alors que l’étude WHI n’avait
pas retrouvé d’augmentation du risque sous THM [18], le risque a été
retrouvé significativement augmenté dans l’étude MWS (HR 1,2) [19],
puis plus récemment dans une étude danoise (incidence rate ratio (IRR)
de 1,7 pour les tumeurs séreuses et endométrioïdes) [20] et dans une
étude américaine pour des durées de THM supérieures à 10 ans (HR
2,15 pour les estrogènes seuls, et 1,68 pour les estroprogestatifs) [21].
L’effet d’un THM sur le pronostic d’un cancer de l’ovaire est
controversé : la prise d’un THM est associée à une augmentation significative de la mortalité par cancer de l’ovaire (relative risk (RR) à 1,23)
dans l’étude MWS [19] mais pas dans l’étude suédoise de Mascarenhas
[22]. Une petite étude plus récente retrouve par ailleurs des caractéristiques pronostiques plus favorables des cancers de l’ovaire chez des
femmes ayant reçu un THM avant le diagnostic [23].
Le groupe danois a également retrouvé une augmentation significative sous THM du risque de tumeur ovarienne à la limite de la
malignité (TOLM) (RR 1,4) [24].
II.3. Recommandations de prescriptions chez les femmes
indemnes de cancer
Dès 2006, les experts de l’AFSSAPS (Agence française de sécurité
sanitaire du médicament et des produits de santé, remplacée depuis
2012 par l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits
de santé (ANSM)) [25] ont établi des recommandations de prescription
chez les femmes ne présentant pas de contre-indications carcinologiques ou vasculaires au THM, et ressentant des symptômes gênants
du climatère : un THM contenant estrogène et progestérone naturels
peut être proposé, à la dose la plus faible possible et en rediscutant
régulièrement de la poursuite ou de l’arrêt de ce traitement. Ces
recommandations ont été actualisées récemment [26]. Notons que dans
celles-ci, les experts insistent sur l’intérêt de prescrire le THM chez des
femmes récemment ménopausées en tenant compte du concept de
« fenêtre d’intervention », et recommandent une substitution, si cela est
possible, chez les femmes présentant une insuffisance ovarienne
prématurée, et ce au moins jusqu’à l’âge de la ménopause naturelle.
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III. RECOURS AU THM/THS CHEZ LA FEMME APRÈS
UN CANCER GYNÉCOLOGIQUE
Nous aborderons essentiellement les cancers de l’endomètre, les
sarcomes, les cancers du col de l’utérus, et les cancers de l’ovaire. Les
études dont nous disposons concernent principalement les cancers de
l’endomètre.
III.1. Cancer de l’endomètre
Quelques études non randomisées sur la prescription d’un
THM/THS après cancer de l’endomètre, en majorité rétrospectives,
ont été publiées : elles portent sur des femmes ayant des cancers de
stades peu avancés (majoritairement de stade I), traitées par estrogènes
et/ou estroprogestatifs, et dont le devenir a été comparé à celui de
femmes « contrôles » n’ayant pas reçu de THM/THS [27-31]. Ces
études n’ont pas retrouvé d’augmentation du risque de récidive chez les
femmes traitées, mais sont sujettes à de nombreux biais, notamment de
sélection : petits effectifs, groupes non équilibrés, femmes sous
THM/THS présentant des facteurs pronostiques plus favorables, et
parfois un long délai depuis le diagnostic.
Nous disposons par ailleurs des données d’un essai randomisé
contre placebo chez des patientes après traitement chirurgical pour un
cancer de l’endomètre de stade I ou II [32].
Dans cet essai, 618 patientes ont reçu un traitement par estrogènes
seuls et ont été comparées à 618 patientes qui ont reçu un placebo. La
durée planifiée du traitement était de 3 ans avec 2 années additionnelles de suivi. Cette étude a été arrêtée prématurément en 2002. La
diminution massive du rythme des inclusions après la publication des
résultats de l’étude WHI [3] et l’importante proportion de cancers de
bon pronostic chez les femmes incluses (plus de 86 % des patientes
dans les deux groupes avaient des cancers de stade IA ou IB) ont incité
les organisateurs à arrêter cet essai car il n’aurait pas eu la puissance
nécessaire pour répondre à la question initialement posée. Il est à noter
que 41 % seulement des femmes du groupe traité ont été compliantes.
Avec un suivi moyen de 35,7 mois, on notait des récidives chez 1,9 %
des femmes sous placebo et 2,3 % des femmes traitées, et des décès par
cancer de l’endomètre chez respectivement 0,6 % et 0,8 % des femmes.
Les auteurs concluaient que la sécurité d’un traitement par estrogènes
seuls ne pouvait pas être établie de façon certaine chez les femmes de
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:
RECOURS AU TRAITEMENT HORMONAL SUBSTITUTIF
l’étude, mais ils notaient que les risques de récidive étaient très faibles
dans les deux groupes.
Des recommandations pour la pratique clinique (RPC) concernant
l’ensemble de la prise en charge du cancer de l’endomètre ont été
élaborées en 2010 par l’INCa (Institut national du cancer) [33]. Il y est
notamment mentionné « qu’il n’y a pas de contre-indication à un
traitement hormonal de substitution (THS) uniquement estrogénique chez
les femmes de moins de 50 ans. Après 50 ans, les indications et les contreindications sont les mêmes que dans la population générale ». Il s’agit
donc bien ici d’un THS, qui peut être proposé au titre du traitement de
la ménopause précoce secondaire à l’ovariectomie bilatérale.
Cette prise de position récente des experts mérite de s’y arrêter :
de fait, la prescription d’un THS était jusqu’à maintenant classiquement
contre-indiquée chez les patientes ayant été traitées pour un cancer de
l’endomètre.
L’âge moyen des patientes lors du diagnostic d’un cancer de
l’endomètre est de 68 ans, cependant 25 % d’entre eux sont diagnostiqués chez des femmes non ménopausées. Ainsi, les cancers associés
au syndrome HNPCC (hereditary non-polyposis colorectal cancer) surviennent classiquement 20 ans plus tôt que dans la population générale.
Rappelons que dans ce syndrome, le risque cumulé de cancer de
l’endomètre à 70 ans est estimé entre 40 à 60 %. Chez les femmes
porteuses d’une mutation délétère identifiée, et ayant accompli leur
projet familial, l’hystérectomie avec annexectomie prophylactique est
une option, parfois réalisée dans le même temps qu’une chirurgie
colique. Cette intervention peut d’ailleurs conduire à la découverte
d’un cancer de l’endomètre occulte [34].
En pratique donc, le diagnostic de cancer de l’endomètre chez une
femme jeune n’est pas si rare.
En fait, on pourrait définir deux situations bien différentes selon
l’âge au diagnostic : lorsqu’il s’agit, cas le plus fréquent, d’un cancer de
l’endomètre chez une femme de la soixantaine, le problème de la
ménopause est rarement au premier plan car les femmes de cette
tranche d’âge n’ont en général plus de symptômes du climatère, et si
elles avaient un traitement hormonal, elles l’ont arrêté depuis long temps avec leur prescripteur, comme le recommandent les experts. En
revanche, ce sont les femmes jeunes, de moins de 50 ans, qui vont être
exposées aux conséquences brutales d’une ménopause chirurgicale
puisque le traitement standard du cancer de l’endomètre comprend,
quand le stade et l’état de la patiente le permettent, une hystérectomie
totale avec salpingo-ovariectomie bilatérale. C’est chez ces patientes
que se posera la question d’une éventuelle substitution hormonale.
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En termes d’analyse bénéfices/risques, l’argument incitant à la
prescription d’un THS chez ces femmes jeunes est principalement
l’amélioration de leur qualité de vie : il s’agit d’éviter les conséquences
brutales d’une ménopause chirurgicale : bouffées de chaleur, sécheresse
vaginale, et perturbation de la sexualité.
Le risque théorique, mais non démontré, concerne la stimulation
par l’estrogène du THS de cellules micrométastatiques occultes, et
donc l’augmentation du risque de récidive.
Dans cette analyse, il importe aussi de tenir compte du pronostic
initial de la maladie. Rappelons que l’on distingue deux sous-types de
cancers de l’endomètre [35] : 90 % d’entre eux sont des tumeurs de
type 1, endométrioïdes de bas grade. Souvent développées sur un
terrain d’hyperplasie, et dans un contexte d’hyperestrogénie, ces lésions
sont de bon pronostic. En revanche 10 % sont des tumeurs de type 2,
endométrioïdes de haut grade, ou d’autres types (carcinomes séreux ou
à cellules claires), associées à une atrophie endométriale, non favorisées
par l’hyperestrogénie, et de mauvais pronostic. En pratique, le risque
de récidive est conditionné d’une part par le stade FIGO (Fédération
internationale de gynécologie et d’obstétrique), mais aussi par le type
histologique, et le grade. Ainsi, les taux de survie à 5 ans sont de 95 %
pour des tumeurs de stade IA de bas grade, mais seulement de 42 %
pour des tumeurs de stade IC de haut grade [35]. La majorité des
récidives survient dans les 3 ans qui suivent le diagnostic.
Sur la base de ces nouvelles RPC, la prescription d’un THS peut
donc être évoquée chez les femmes de moins de 50 ans, mais on
remarquera qu’elle reste délicate, et ne doit pas être banalisée. Cette
prescription devrait être discutée en RCP (réunion de concertation
pluridisciplinaire). Il s’agit de valider la recevabilité d’un THS dans le
cas particulier de cette patiente, c’est-à-dire en tenant compte
notamment des facteurs de pronostic, mais aussi des facteurs généraux
(autres contre-indications par exemple). Autant les données qui
précèdent sont rassurantes pour les patientes présentant des tumeurs de
stade débutant et de bas grade, autant la prescription d’estrogènes à
une patiente présentant une tumeur très étendue et/ou à risque élevé
de récidive soulèvera des réticences. En 2000, l’American College of
Obstetricians and Gynecologists (ACOG) proposait par exemple de
réserver ces prescriptions aux femmes atteintes de cancer de stade IA
ou IB, bien différencié (grade 1 ou 2) [36].
Cette prescription devrait par ailleurs faire l’objet d’un processus de
« décision médiale partagée » : ce concept né dans les pays anglo-saxons
permet d’encadrer judicieusement les prises de décisions difficiles. Son
principe consiste à formaliser et tracer les étapes successives de la
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décision, ce qui permet d’accompagner la patiente dans ses choix tout
en protégeant le prescripteur [37].
En pratique chez ces femmes hystérectomisées, le THS comporte
un estrogène seul. Il doit être donné à la dose minimale permettant
l’amélioration de la qualité de vie. Puisque, toujours selon les RPC, les
indications et les contre-indications après 50 ans sont les mêmes que
dans la population générale, il faudra ensuite l’arrêter : on pourrait
conseiller de le faire de manière progressive, afin d’éviter une reprise
brutale des bouffées de chaleur.
III.2. Sarcomes utérins
Les sarcomes utérins correspondent à environ 5 % des tumeurs
utérines. Les léiomyosarcomes sont classiquement considérés comme
non hormonodépendants, autorisant d’ailleurs parfois la conservation
des ovaires au cours du traitement chirurgical [38].
En revanche, les sarcomes du stroma endométrial (SSE) sont
considérés comme hormonosensibles. Cette tumeur rare (0,2 pour
100 000 femmes) survient dans 1 cas sur deux chez des femmes non
ménopausées. Un stade précoce, un faible degré d’invasion myométriale, et une activité mitotique faible semblent constituer des
facteurs de pronostic plus favorables [39]. Une étude rétrospective sur
une petite série de 22 patientes avec SSE de bas grade [40] a retrouvé
des récidives chez 10 d’entre elles, avec notamment des récidives chez
4 patientes sur 5 (soit 80 %) sous THM/THS et chez 4 sur 8 (soit 50 %)
en cas de conservation ovarienne.
Des traitements anti-estrogèniques (progestatifs de synthèse,
agonistes de la LH RH, inhibiteurs de l’aromatase [41-43]) sont prescrits
dans les stades localement avancés ou métastatiques. L’arrêt d’un
THM/THS permet d’ailleurs parfois la stabilisation de la maladie [44].
Le SSE est classiquement considéré comme une contre-indication
à la mise en route d’un THM/THS [1, 38].
III.3. Cancer épidermoïde du col de l’utérus
La responsabilité d’un papillomavirus humain (HPV) est
maintenant bien établie dans la genèse de ce cancer. Par ailleurs, il
semble exister un lien entre la prise de la contraception orale et
l’incidence du cancer du col de l’utérus, notamment des adéno carcinomes du col, sans qu’il soit toutefois possible de faire la part entre
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une corrélation (l’exposition au virus HPV et l’utilisation d’une contraception orale n’étant pas des facteurs indépendants) et un éventuel lien
de causalité (par exemple promotion chez les femmes sous pilule de
l’expression des protéines virales) [45].
En pratique, en dehors de cette réserve, il n’y a pas d’argument
pour considérer aujourd’hui les cancers épidermoïdes du col de l’utérus
comme estrogéno-dépendants.
Ainsi, et bien que nous ne disposions pas d’études importantes sur
l’effet d’un THM/THS après cancer du col de l’utérus dans la
littérature, la prescription d’une substitution hormonale ne pose pas de
problèmes après un cancer du col de l’utérus [1, 38].
Soulignons que pour ce cancer, outre les conséquences liées à la
ménopause précoce et à la perte de la fertilité, vont s’ajouter les effets
« physiques » des traitements sur les organes génitaux : exérèse
chirurgicale des tissus, fibrose, adhérences et diminution de taille du
vagin : un THM/THS sera ici fort utile, en association à d’autres
traitements (estrogènes locaux, voire recours aux dilatations vaginales)
pour améliorer la qualité de vie et la sexualité des patientes.
III.4. Cancer de l’ovaire
Le cancer de l’ovaire correspond dans 90 % des cas à une tumeur
épithéliale. Dans environ 24 % des cas, il survient avant l’installation
de la ménopause. Son diagnostic souvent tardif et son pronostic
médiocre (en 2006, la survie globale à 5 ans était de 34 % selon les
registres du Royaume-Uni [1] et de 45 % dans une cohorte suédoise
[22]) font que l’effectif des patientes jeunes, atteintes de ménopause
précoce, encore en vie à 5 ans du diagnostic et susceptibles de
souhaiter un THS est malheureusement faible [1].
Peu d’études ont été effectuées sur l’effet d’un THM/THS dans ce
cadre.
Certaines d’entre elles sont rétrospectives et portent sur de petits
effectifs : séries de cas [46] ou études cas-témoins, [47, 48], ces travaux
ne retrouvent pas d’effet défavorable d’un THM/THS sur l’évolution
du cancer de l’ovaire, mais on notera d’emblée que leur niveau de
preuve reste limité.
Nous citerons par ailleurs trois études :
– une étude d’observation suédoise, à partir d’une cohorte
prospective nationale de 649 patientes atteintes d’un cancer
épithélial de l’ovaire : les auteurs retrouvent une survie
significativement meilleure chez les patientes qui ont reçu un
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RECOURS AU TRAITEMENT HORMONAL SUBSTITUTIF
THM après le diagnostic (HR 0,57 (0,42-0,78)) y compris après
ajustement sur l’âge au diagnostic, le stade et le grade tumoral
mais sans pouvoir éliminer formellement un biais de sélection
« subtil » [22] ;
– l’étude prospective randomisée de Guidozzi [49] portant sur
130 patientes de moins de 59 ans atteintes d’un cancer épithélial
de l’ovaire, randomisées entre estrogènes conjugués équins versus
pas de traitement, et suivies pendant au moins 48 mois. Les
auteurs ne retrouvent pas de différence significative pour la
survie globale et sans récidive entre les deux groupes ;
– plus récemment, une étude chinoise randomisée contrôlée
portant sur 31 patientes sous THM/THS pris pendant en
moyenne 2 ans, avec un recul de 3,2 ans, n’a pas retrouvé non
plus de différence en termes de survie globale selon que les
patientes recevaient ou non un traitement [50].
Même si la prise d’un THM chez les femmes indemnes est
associée à une augmentation du risque de cancer de l’ovaire (avec des
RR d’amplitude plutôt faible, en général inférieure à 2), nous ne
disposons pas de données solides impliquant de manière formelle les
estrogènes dans l’initiation ou la promotion d’un cancer de l’ovaire
[38].
Ainsi, en pratique, chez les patientes jeunes souhaitant améliorer
leur qualité de vie après un cancer épithélial de l’ovaire traité de
manière optimale, on peut recourir à un THM/THS, tout en restant
cependant prudent quant à l’évolution propre de la maladie ovarienne.
Nous ne disposons pas d’études sur la prescription d’un THS en
cas de tumeurs ovariennes non épithéliales.
Les tumeurs germinales ovariennes surviennent le plus souvent
chez des femmes jeunes (entre 10 et 30 ans), et en cas de ménopause
chirurgicale, il n’y a pas d’argument pour s’opposer à un THS chez ces
jeunes patientes [1, 38].
En ce qui concerne les tumeurs de la granulosa, celles-ci sont parfois
découvertes à l’occasion d’une hyperestrogénie. En l’absence d’étude,
l’attitude préconisée dans la littérature est plutôt d’éviter un THM/THS,
sans toutefois qu’il s’agisse d’une contre-indication absolue [1].
Enfin, selon l’étude de Mascarenhas portant également sur
150 patientes présentant une tumeur ovarienne à malignité limitée, un
THM/THS prescrit après le diagnostic n’a pas d’influence sur la survie
[22].
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III.5. Autres tumeurs
Les cancers de la vulve sont les plus rares (5 %) des cancers
gynécologiques. Ils ne semblent pas hormonodépendants et il n’y a pas
d’argument pour contre-indiquer un THM/THS ou des estrogènes
locaux chez ces patientes.
Pour les cancers du vagin, il est d’usage pour les cancers épidermoïdes de raisonner comme pour les cancers du col de l’utérus. Le
THM/THS n’est pas contre-indiqué.
En revanche, il est d’usage d’être plus réservé en cas d’adéno carcinome du vagin, notamment après exposition au Distilbène® in
utero [38].
IV. ALTERNATIVES AU THM/THS EN CAS DE CONTREINDICATIONS
En cas de contre-indications au THM/THS, la prise en charge
reste délicate [1].
Elle repose sur les médicaments non hormonaux des bouffées de
chaleur (bêta-alanine, traitements homéopathiques ne contenant pas de
dérivés estrogéniques), sur les traitements locaux pour la sécheresse
vaginale (lubrifiants, agents hydratants, estrogènes non absorbés dans
la circulation tels que le promestriène), et sur les médecines complémentaires (relaxation, hypnose, prise en charge psycho-oncologique, et
sexologique). La prise en charge de l’ostéoporose post-ménopausique
repose sur la supplémentation en vitamine D et les traitements non
estrogéniques de l’ostéoporose tels que les bisphophonates.
CONCLUSIONS
Après un cancer gynécologique, le recours à un THM/THS
dépend du type de cancer, et parfois du stade du cancer.
La prescription d’un THM/THS peut être proposée après un
carcinome épidermoïde du col de l’utérus ou de la vulve, après un
cancer de l’endomètre de bon pronostic, de stade précoce, bien diffé rencié, et après un cancer épithélial de l’ovaire.
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L’APRÈS-CANCER GYNÉCOLOGIQUE
:
RECOURS AU TRAITEMENT HORMONAL SUBSTITUTIF
Elle est classiquement contre-indiquée après un sarcome du
stroma endométrioïde (SSE), et doit être évitée après le traitement
d’une tumeur de la granulosa.
Dans tous les cas, il est important de bien préciser la demande de
la patiente, de lui expliquer les enjeux du traitement, de valider la
prescription en RCP, et de rediscuter régulièrement de la poursuite ou
de l’arrêt du traitement.
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