troubles du comportement alimentaire de l`enfant et de

Lorraine Waechter - http://fichesecn.wordpress.com/
ITEM 42 : TROUBLES DU COMPORTEMENT ALIMENTAIRE DE L’ENFANT ET DE L’ADULTE.
ITEM 42 : ANOREXIE MENTALE
CLINIQUE
Terrain
-
Femme
–
Début à l’adolescence
(Pics à 13 et 17 ans)
- Caucasien – Classe socio-économique élevée
+/- Famille : ATCD familial de dépression – OH – TCA – Obésité
+/- Enfant modèle – Préoccupation familiale sur la nourriture
+/- Activité avec pression sur le poids (gym, danse…)
Anorexie
Restriction alimentaire volontaire
:
↓ apport énergétique
–
Tris/rites alimentaires
Obsession alimentaire
Amaigrissement
≥ 25% du poids initial
- Signes de dénutrition
- Déni de la maigreur – Dysmorphophobie
- Longtemps ignoré/sous-estimé par l’entourage
- Peur de grossir – Refus de maintenir un poids normal
- Pesées évitées ou falsifiées
- Stratégie de perte/maintien de poids : Vomissements – Diurétiques – Laxatifs –
Hormones thyroïdiennes – Exercice physique +++
Aménorrhée
-
Peut survenir avant la perte de poids
- Pas de plainte de la patiente [sexualité desinvestie]
Autres sptmes
-
Tb comportement
aux
Hyperactivité physique – Surinvestissement intellectuel – Sexualité altérée
- Tb psy :
Tb de la perception de l’image du corps – Faible estime de soi – Pas de conscience du tb
- Rigidité – Perfectionnisme – Traits obsessionnels – Recherche de maîtrise
- Isolement social et affectif
- Grande dépendance à la famille
- Evaluer la dynamique familiale ++
Formes
-
Anorexie restrictive pure
- Anorexie boulimie
- Anorexie pré-pubère
- Anorexie masculine (Penser à la schizophrénie ++)
Pronostic
Bon
Mauvais
-
Début dans la 1
ère
partie de l’adolescence
- Bonnes relations socio-familiales
- Adhésion au TTT
-
Tableau atypique
:
Prépubère – Tardif – Homme
- Forme prolongée et/ou intense
- Conduite de purge – Mérycisme -
Potomanie
- Comorbidité psychiatrique
- Nombre et durée d’hospitalisation
- PEC tardive
- Poids à la prise en charge : BMI < 13
- Attitude familiale conflictuelle
C°
-
Signes de dénutrition/carences +/
-
retard SP si forme prépubère
- ECG : Signes d’hypokaliémie
- Vomissements : Hypertrophie parotidienne – Altérations dentaires
- Immunodépression
- Psy : Dépression – Boulimie – Evaluation du risque suicidaire
DD
-
Organique
: Cancer (tumeur cérébrale ++)
–
Hémopathie
–
Infection chronique
–
Endocrinopathie – Maladie inflammatoire chronique
- Psy : Schizophrénie – TOC – Tb de personnalité – Tb de l’humeur
DSM
-
IV
A. Refus de maintenir un poids tel que IMC
≥ 17,5
B. Peur intense de prendre du poids alors que poids < normal

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C. Altération signification de la perception de la taille/forme de son
corps
Ou Influence excessive du poids sur l’estime de soi
Ou déni de la gravité de a maigreur actuelle
D. Aménorrhée
PARACLINIQUE
Biologie
Non biologique
-
NFSpq
–
TP, TCA
-
CRP
- Iono – Créat, Urée
- Bilan phosphocalcique
- Albuminémie – Pré-albuminémie – Protidémie
- Glycémie
- TSH – T3 – T4 : Syndrome de T3 basse
- BHC
+/- Recherche de toxique
-
ECG
- ODM si évolution prolongée
- Impédancemétrie
+/- Selon OD
PRISE EN CHARGE
Objectifs
-
TTT de l’anorexie
–
Rapport corps/nourriture
- TTT de l’amaigrissement et des complications
- TTT de la personnalité
- TTT des dysfonctions familiales
Lieu de prise en charge
-
En ambulatoire en l’absence de signe de gravité
- Hospitalisation si :
Amaigrissement massif et brutal
IMC < 14
hTA <9/5 – FC < 50 – Hypothermie – Epuisement – Tb de la vigilance
Risque suicidaire
Tb hydroélectrolytique
Généralités
/!
\
Rechercher l’alliance thérapeutique ++ même si SPDT souvent
- Contrat de soins : Objectif de poids
+/- Séparation familiale initiale
Prise en
charge
alimentaire
-
Réhydratation
–
Rééquilibration hydro
-
électrique
- Renutrition +/- SNG SB
/!\ Progressive : Prévention du syndrome de renutrition inappropriée
Surveillance : K+ - Phosphorémie – BHC  Risque de TdR
- Rééducation alimentaire avec diététicienne
Psychothérapie
-
Soutien +/
-
TCC +/
-
analytique selon motivation
- Familiale
TTT médicamenteux
Selon clinique
: Antidépresseur
–
Anxiolytique (Ponctuel
–
Courte durée
–
Prévention de la dépendance)
Surveillance
Clinique
:
- Ingesta
- Poids – Etat nutritionnel – ECG
- Psychiatrique (Risque suicidaire ++)
Paraclinique : Ionogramme
ITEM 42 : BOULIMIE
CLINIQUE
Terrain
-
Adolescente
–
Femme jeune
- Caucasien – Classe socio-économique élevée
+/- Surpoids dans l’enfance – Puberté précoce

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-
Famille
:
ATCD familiaux : Dépression – OH – TCA – Obésité
Préoccupation/pression familiale sur poids et apparence
- Activité avec pression sur le poids/l’apparence
- Facteur déclenchant à rechercher ++
Crises boulimiques
-
Phase 1
:
Craving : Apparition brutal d’un besoin impérieux d’absorber des aliments –
Lutte anxieuse mais résistance impossible (compulsions)
- Phase 2 :
Absorption frénétique, en cachette, d’une grande quantité d’aliments
hypercaloriques en peu de temps
Sensation de perte de contrôle
- Phase 3 :
Malaise physique – Honte – Culpabilité – Dégoût de soi
Conscience douloureuse du trouble – Mésestime de soi
- Boulimie si ≥ 2 crises/semaines pendant 3 mois
Evolution par accès entrecoupées d’intervalles libres
Stratégies de maintien du
poids
-
Vomissements juste après les crises
- Laxatifs – Diurétiques – Hormones thyroïdiennes – Anorexigènes
- Restriction alimentaire compensatrice
- Hyperactivité physique
- Stratégies d’évitement des crises
Autres sptmes
-
Obsessions pour la nourriture et
l’image du corps
- Achats impulsifs
- Isolement social
- Poids le plus souvent normal
- Faible estime de soi – Perfectionnisme - Maîtrise
- Conduites impulsives – Addictives – Auto-agressives
- Spanioménorrhée
Complications
-
Psy
: Autre TCA
–
Addictions
–
Dépression/TS
–
Isolement social
–
TOC
–
Phobie
- Dialation/rupture de l’estomac
- Fausses routes – PNP d’inhalation
- Sd de purge :
Tb hydroélectrolytique  ECG
Pathologie stomato/digestive
Intoxication
Pronostic
-
Multiplicité des comportements comp
ensatoires
- Durée d’évolution
- Comorbidités psychiatriques
- ATCD d’utilisation de toxique
- Perte de poids importante
DD
-
Psy
: Trouble de l’humeur
–
Schizophrénie
- Somatique : Sd frontal – Epilepsie – Cushing - Hyperthyroïdie
DSM
-
IV
A.
Crises
≥ 2
fois/semaine pendant
≥ 3 mois
B. Comportements compensatoires pour prévenir la prise de poids
C. Tb de l’estime de soi - Influence excessive du poids sur l’estime de soi
D. Conscience douloureuse des troubles – Honte/Dissimulations
PARACLINIQUE
- ECG
- NFSpq – TP, TCA - CRP
- Iono – Créat, Urée
- Bilan phosphocalcique
- Albuminémie – Pré-albuminémie – Protidémie
- Glycémie
- TSH – T3 – T4 : Syndrome de T3 basse

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- BHC
+/- Recherche de toxique
+/- EEG – Imagerie cérébrale
+/- FOGD si suspicion d’oesophagite
PRISE EN CHARGE
Objectifs
-
TTT des crises
- TTT des stratégies compensatoires et des complications
- TTT de la personnalité
- TTT des dysfonctions familiales
Lieu de prise en charge
-
En ambulatoire en l’absence de signe de gravité
- Hospitalisation si :
Risque suicidaire
Etat de mal boulimique [crises se succédant quasi sans interruption - ≥ 15
crises/mois]
Trouble hydro-électrolytique
Prise en charge
alimentaire
-
Rééquilibration hydro
-
électrique
- Rééducation alimentaire avec diététicienne
Psychothérapie
-
Soutien +/
-
TCC +/
-
analytique selon motivation
- Familiale
TTT médicamenteux
ISRS à haute dose en 2
ème
intention