Disparités et/ou iniquités dans l`accès aux soins L`accès à

1
Disparités
et/
ou in
iquités
dans l’accès aux soins
L’a
ccès
à des
prestataire
s
disponibles
Marc
-
Éric Gruénais
Anthropologue
–
IRD/INAS
Introduction
L’accessibilité géographique est
, à l’évidence,
un
élément
très important pour favoriser la
fréquentation des
structures de soins.
Mais s
’il s’agit là d’une condition nécessaire, elle n’est
pas toujours suffisante
1
. Les études
de cas que nous avons menées dans la région d’Ourika
et de Tazarine
à propos de l’utilisation des «
maisons d’attente
» (
dar al oumouma
)
m
ontraient que
des femmes habitant à proximité d’une maternité continuai
en
t d’
accoucher
à domicile
; la proximité n’est donc pas
toujours en soi
une garantie d’utilisation des
structures de santé.
Au
-
delà de l’accessibilité géographique et financière il fau
t
également
compter aussi avec ce que Haddad et al. appelle
nt
l’accessibilité
«
organisationnelle
»
2
,
qui a
trait au temps d’attente, à
la présence des soignants, etc
.
La confiance
3
entre usagers et
prestataires de soins constitue un élément particulièreme
nt important à prendre en
considération pour
apprécier la qualité de la relation entre ces deux types d’acteur
, et
,
partant
,
la décision et le choix du recours
.
Comme l’ont montré notamment des travaux sur
l’accès aux traitements ARV, l’attitude et le sout
ien
offert par l
es personnels de la santé, et
notamment des personnels paramédicaux et des gestionnaires
4
, peuvent avoir des effets
déterminant sur l’accès.
Qualité de l’offre de soins et accessibilité sont
donc
souvent liées
;
le taux d’utilisation reflèt
e la qualité et l’accessibilité, et la perception de la qualité sont des
éléments aussi importants quant à la décision d’utilisation d’un service que la proximité
géographique et le coût
5
.
Les attentes des patients
Des études menées en Europe
et en Austr
alie
6
sur la pratique de la méde
cine générale, ont
montré que
parmi les principales
attentes des patients à l’égard des soignants
figuraient les
éléments suivant
:
-
La disponibilité et l’accessibilité, y compris
être
disponib
le
au
moment du
rendez
-
vous, le
temps d’attente, l’accessibilité physique et par téléphone
du soignant
;
1
Thaddeus S.,
Maine D. (1994),
"Too far to walk
: maternal mortality in context",
Social Science and Medicine
,
38
: 1091
-
1110.
2
Haddad S., Fournier P., Machouf N., Yatara F. (1998), “What does quality mean to lay people? Community
perceptions of primary health care serv
ices in Guinea”,
Social Science and Medicine
, 47 (3): 381
-
394.
3
Cf. le n° spécial de la revue
Science Social and Medicine
,
61
,
2005
, édité par L. Gilson, et
consacré
entièrement à l’importance de la prise en considération de la relation de confiance entre
usagers et soignants,
notamment pour mieux comprendre les raisons de la fréquentation des structures de soins et pour analyser la
qualité des soins.
4
Ehlers V.J. (2006), “Challenges nurses face in coping with the HIV/AIDS pandemic in Africa”,
Internatio
nal
Journal of Nursing Studies
, 43: 657
–
662
.
5
McPake B. et al. (1999), "Informal economic activities of public health workers in Uganda: implications for
quality and accessibility of care",
Social Science & Medicine
,
49
(7): 849
-
865.
6
Cf. Buetow S. A. (
1995). "What do general practitioners and their patients want from general practice and are
they receiving it? A framework",
Social Science & Medicine
40
(2): 213
-
221; Wensing M. et al. (1998), "A
systematic review of the literature on patient priorities fo
r general practice care. Part 1: Description of the
research domain",
Social Science & Medicine
47
(10): 1573
-
1588.

2
-
La compétence technique
du soignant
, y compris les connaissances, les habiletés, et
l’eff
icacité reconnue
du traitement
;
-
Les aptitudes à communiquer,
à donner du temps,
à explorer l
es besoins des
patients, à écouter, à expliquer à donner de l’information et à partager les décisions
;
-
Les qualités interpersonnelles
: humanité, empathie, soutien et confiance
;
-
L’organisation des soins
: continuité des soins, coordination des soins, d
isponibilité au
lieu d’exercice du soignant.
On peut aisément penser que ces types d’attentes des patients vis
-
à
-
vis des soignants
de la
première ligne
sont relativement universels, et qu’ils sont également valables pour les
patients marocains. Cependant,
les situations observées tant en milieu rural qu’en milieu
urbain au Maroc
7
, tendent à montrer qu’au Maroc, comme ailleurs, ces attentes sont loin
d’être remplies.
Le prestataire est difficile à rencontrer
La distance, on l’a rappelé
, limite l’accès aux
structures de soins. Mais l
e choix et surtout le
moment envisagé pour le déplacement
, surtout si la distance est longue,
pourra se faire en
fonction du
créneau horaire pendant lequel on
pense
pouvoir
trouver l’offre adaptée à ses
besoins.
Une étude réalisé
e sur la prise en charge des enfants infectés par le VIH
8
a montré que, afin
que le suivi biologique puisse être fait lors d
’un
rendez
-
vous, les patients devaient être
présents dans le service pendant la première partie de la matinée pour les prélèvements
;
après 10h du matin, les prélèvements ne pouvaient plus être acheminés vers le laboratoire
compétent. Les personnes habitant loin devaient
alors
parfois partir la veille du jour de
rendez
-
vous pou
r pouvoir être présent
es
à temps pour que le prélèvement so
it fait le jour
du rendez
-
vous pour le suivi biologique,
et
pour ne pas risquer un déplacement inutile.
En l’absence de garde ou d’astreinte, ce qui semble souvent le cas,
la décision d’un
déplacement qui ferai arriver à la structure
de soins
dans l’après
-
midi
est
à proscrire, et à
plus forte raison s’il s’agit d’un déplacement de nuit
, à moins, là aussi, de pouvoir passer la
nuit dans un endroit proche de la structure.
Lorsque la personne se présente pendant les heures de service, elle doit franchir parf
ois la
«
barrière
» des triages plus ou moins formels, surtout dans les hôpitaux. L’orientation peut
parfois commencer à être fait
e
par les agents de sécurité ou d’hygiène, puis par les
personnels de l’accueil, et par les personnels rencontrés au gré des
e
rrements
dans les
couloirs
de la structure
; ces personnels sont souvent les plus à même de connaître la
disponibilité des soignants
. Si la régulation pour l’accès au prestataire de soins est
certainement utile,
la régulation «
informelle
»
de l’accès aux
soignants
par des agents qui
ne sont pas prestataires de soins est sans doute à
limiter
.
7
Abaacrouche M., Belghali A., Meski F.Z., Gruénais M.E., De Brouwere V. (2009) La maison d’attente
: une
solution efficace pour favoriser l
’accouchement en milieu surveillé, Rapport de recherche pour l’OMS, Rabat,
INAS, décembre 2009, 75 p.
; De Brouwere V., Gruénais M.E. (2009) Centre de santé El Hank (Casablanca).
Développement de la médecine générale. Rapport de la phase pré
-
opérationnelle
, INAS
-
IRD, Rabat, mars 2009,
37
p.
; Gruénais M.E., Rachih N., Bousbaa A., Houssam T., Khalil J., De Brouwere V. (2008), «
Une approche
qualitative de la question de la ‘démotivation’
des personnels de santé. Le point de vue des acteurs de la région
sanit
aire du Grand Casablanca
», Rabat, DHSA
-
INAS
-
IRD, avril 2008, 31 p.
8
Gruénais M.E., Jroundi I.,
Meski
F. Z.
,
Raïs
F.
, Assarag B., Kassouati J.,
Benchekroun
S.
(2009), «
Evaluation
rapide de la situation des enfants vulnérables et infectés ou affectés par
le VIH/SIDA au Maroc
», INAS/IRD
-
Association Soleil
-
UNICEF
-
ONUSIDA, avril 2009, 67 p.

3
L’accès au prestataire est parfois d’autant plus difficile que son temps de présence dans la
structure est réduit. Nous avons pu documenter et observer, dans un centr
e de santé, le
temps de travail effectif des médecins et leur charge de travail effective.
En particulier, en
raison d’
absences de personnels dans une équipe soignante
,
les soignants présents doivent
faire face à un afflux de patients parfois
particulièrem
ent
important.
La notion «
d’équipe
soignante
» est un point important à investiguer, tant en matière de répartition de la charge
de travail, que de continuité des soins.
Par ailleurs,
on sait que
l’accès à des services
ou à des prestations
peut
être «
fac
ilité
»
par le
versement direct d’une «
motivation
» par le patient au personnel. S
i l’on en croit
les
résultats de l’étude
menée par Transparency
I
nternational et rapporté
s
dans le Plan d’action
2008
-
2012 du Ministère de la santé
9
,
il apparaît que,
«
en c
e qui concerne la corruption dans
le système de santé, 80% des ménages disent qu’elle est très courante… Parmi les motifs de
versement, 56% disent pour accéder à un service public
»
. L
’ampleur du phénomène a
amené à faire de la «
Moralisation du secteur et
lutte contre la corruption dans les
établissements de soins
» une priorité.
La petite corruption
, à l’évidence peut constituer un
frein à l’accès aux
prestataires de soins
.
Les expériences que des usagers peuvent avoir
de la fréquentation des structures
de soins
,
qu’il s’agisse de la difficulté d’accès aux soignants (du fait des horaires, des barrières
«
informelles
»), d
e l
’indisponibilité des personnels soignants, d’une crainte des surcoûts liés
à la corruption, mais aussi de rupture de stocks en réacti
fs ou en médicaments
, de crainte de
la référence
qui
peuvent les
oblige
r
à
des déplacements multiples
, sont autant d’éléments
qui peuvent amener les usagers à limiter leur fréquentation des structures de soins.
Des prestations peu centrées sur le patient
Une plainte récurrente des patients à l’égard des soignants est le manque de considération à
leur égard
; «
ils ne me regardent même pas
!
» est une phrase régulièrement entendue dans
la bouche d’usagers
un peu partout
10
.
Des observations faites notamment d
ans des
structures de soins au Maroc tendent à montrer que les droits de l’usager ne sont pas
toujours respectés dans leur intégralité et que la pratique soignante, dans les faits, n’est pas
toujours aussi «
universaliste
» qu’elle devrait l’être.
Le prest
ataire, parfois
–
mais pas toujours
–
en raison de la surcharge de travail, ne pose
guère de question au patient, et/ou pose un diagnostic et prescrit sans auscultation.
L’absence de dialogue direct est encore plus évidente lorsque le prestataire reçoit de
s
patients dont il ne connaît pas langue.
De par les directives qu’il doit appliquer et des valeurs morales et sociales dominantes, les
prestataires peut en venir à porter un jugement de valeur de fait, sans aucune intention
malveillante, à l’égard de cer
tains patients, ce qui va à l’encontre de l’universalisme
et de la
neutralité
qui figurent parmi les
valeurs dominantes de la
professions médicale
11
. Un des
exemples les plus flagrants et la manière dont sont documentés les informations relatives
aux mères
célibataires
: être mère sans mari conduit à ne pas remplir certaines parties des
documents de relevé d’information sanitaire qui prévoient a priori qu’une mère est
nécessairement mariée
; il y a là un risque de stigmatisation de fait
, d’autant plus aigu
l
orsqu’il s’agit de soins en santé sexuelle et reproductive
.
9
Plan d’action santé 2008
-
2012, « Réconcilier le citoyen avec son système de santé », Royaume du Maroc,
Ministère de la santé, juillet 2008.
10
Cf. Par exemple, Olivier
de Sardan J.P. (2001), «
La sage femme et le douanier. Cultures professionnelles
locales et culture bureaucratique privatisée en Afrique de l’Ouest
»,
Autrepart
, 2001
: 61
-
73.
11
Parsons T. (1951),
The social system
,
New York, Free Press.

4
L’absence de préservation de l’intimité du/de la patient(e), voire l’absence de confidentialité
caractérise
nt
souvent les consultations, si l’on en juge parfois par l’impossibilité de maintenir
l
a porte fermée durant tout le temps d’une consultation, ou encore
par
la présence de tout
un ensemble de personnel dans la pièce de consultation alors que doivent être abordés le
s
sujet
s
les plus individuels (
en rapport avec le VIH, les
IST,
la
contracepti
on,
sur les
antécédents familiaux,
etc.).
Enfin, bien souvent les soignants (davantage les médecins que les personnels paramédicaux)
sont peu informés
sur les
dynamiques communautaires locales.
L
es soignants connaissent
parfois peu les communautés dans les
quels vivent le
ur
s patients. Par ailleurs,
les
associations locales
pourraient être d’une grande aide pour les soignants pour l’appui à la
prise en charge de questions non strictement médicales mais qui sont importantes à prendre
en considération pour cont
ribuer à l’amélioration de l’état de santé.
Toutes ces situations peuvent conduire certaines catégories de personnes (souvent très
vulnérables), qui appréhendent a priori des réactions peu positives des soignants à leur
égard, à ne pas fréquenter les stru
ctures de soins.
Le prestataire rend des avis
parfois
non adaptés
à la situation du
patient
Les prescriptions sont parfois délivrées sans explication minimale.
Les patients sont
par
exemple
rarement informés sur les effets secondaires de tel ou tel traite
ment (parfois du fait
aussi du manque d’information des soignants), sont rarement questionnés sur leurs allergies
à certains traitement
s
; des effets indésirables non
identifiés, du fait de l’absence
d’informations, peut alors amener le patient à abandonne
r le traitement.
Des prescriptions sont établies sans toujours prendre en compte le niveau de vie du patient.
Faute d’avoir eu des explications suffisantes
sur leur traitement
, l
es patients ne savent alors
pas à quoi correspond chaque classe de médicament
prescrit
, et s’ils n’ont pas les moyens
financiers d’acheter l’ensemble des médicaments prescrits, ils ne sauront pas lesquels choisir
en priorité sur l’ordonnance. L’aide des pharmaciens peut être précieuse ici.
Enfin, les conseils prodigués, pour une mei
lleure hygiène de vie qui pourrait favoriser
l’amélioration de l’état de santé, sont loin d’être toujours adaptés ou pertinents.
Par
exemple, recommander à une paysanne diabétique, qui passe une bonne partie de ses
journées à s’occuper des bêtes, du jardin
, à aller chercher de l’eau, de faire du sport n’a pas
beaucoup de sens.
Bien évidemment, il n’est pas possible pour le soignant de prendre en considération
l’ensemble des contraintes de vie auxquel
le
s ses patients sont
confrontés, et étant donné la
charg
e de travail de ceux
-
ci et les protocoles existant, il n’est sans doute ni possible, ni
même souhaitable que le soignant propose à chaque fois une prise en charge individualisée
du patient.
Néanmoins, la délivrance d’un minimum d’informations sur les trait
ements
prescrits
, et une p
r
ise en considération minimale du niveau et du milieu de vie du patient ne
peuvent qu’être bénéfiques pour que le traitement prescrit soit suivi, et pour que le
prestataire reste crédible aux yeux du patient.
Qu’est
-
ce qu’un pres
tataire de soins
?
Nous avons utilisé ci
-
dessus le plus souvent les expressions «
personnels soignants
»,
«
soignants
» ou «
prestataires de soins
».
Ces expressions peuvent néanmoins recouvrir des
statuts très différents, de l’infirmier/e dans un dispensa
ire, au spécialiste travaillant dans un
CHU.

5
Dans notre perspective, il s’agit de privilégier l’o
ffre de soins de première ligne, soit les
recours de proximité, avec extension à l’hôpital de référence (provincial), précisément pour
prendre en considération
une des activités très importante de la première ligne
: la
référence à bon escient à une structure disposant d’un plateau technique supérieur.
La figure emblématique du prestataire de soins est le médecin. Le médecin, y compris dans
des localités de fai
ble importance, peut exercer dans le secteur public, mais aussi à titre
libéral, ce dernier semble parfois pouvoir disposer d’une clientèle non négligeable
, d’autant
qu’il est
peut être
plus accessible que les soignants du secteur public ne serait
-
ce qu’en
raison de ses horaires de travail.
Il importe donc de prendre en compte l’activité de tous les
médecins généraliste, publics et privés
12
.
La survalorisation des médecins, par la profession médicale,
par la hiérarchie,
mais aussi par
les patients
,
peut
s’a
ccompagne
r
d’une insuffisante valorisation de l’activité des personnels
paramédicaux, qui
ont les contacts les plus fréquents avec la population, et auxquels revient
une partie très importante du travail de soins. Comme précisé plus haut, il importe de
tra
vailler sur les équipes soignantes
en général
, dont les médecins
font partie
.
Enfin, il ne faut pas ignorer les pharmaciens et les laborantins privés, qui joue
nt
souvent un
rôle d’orientation et de conseil non négligeable.
Conclusion
L’a
ccessibilité orga
nisationnelle
est donc un élément très important à documenter pour
préciser les déterminants de l’accès aux structures de soins. Rappelons que par
«
accessibilité organisationnelle
» il faut entendre tout ce qui peut contribuer à favoriser une
relation usa
gers/prestataires de qualité de telle sorte que la prestation de soin soit la plus
efficace possible
; des équipes soignantes disponibles, proposant des soins et des
recommandations qui répondent aux attentes des patients, qui œuvrent de manière la plus
éq
uitable possible et sans abus
,
constituent des variables importantes qui peuvent favoriser
l’utilisation des structures de soins et de manière optimale.
Qu’en est
-
il de c
ette
«
accessibilité organisationnelle
» au Maroc
?
Afin de documenter les problèmes
soulevés, il convient de limiter les problèmes de santé et
les sites qu’il s’agira d’investiguer, surtout dans une phase initiale de recueil d’informations
de nature qualitative. Nous proposons de nous concentrer sur quelques problèmes
prioritaires pour le
squels les questions d’accès aux prestataires et de qualité de la relation
entre ceux
-
ci et les usagers se posent de manière particulièrement aiguë
: morbidité et
mortalité maternelle, soins aux enfants, prise en charge de maladies chroniques prioritaires.
Nous proposerions de travailler en priorité à l’échelle de circonscriptions sanitaires, dans des
zones dites «
enclavées
», mais aussi dans des zones urbaines périphériques qui présentent
une variété de configurations, notamment quant aux situations soc
io
-
économiques de leurs
populations. On pourrait procéder par
focus groups
, auprès d’hommes, de femmes et de
prestataires, sur les barrières quant à l’accès aux prestataires rapportées aux trois grands
domaines de santé précisés ci
-
dessus.
12
D’autant que cer
tains médecins «
privés
» peuvent exercer dans le cadre d’associations à but non lucratif.