Les MICI de l`enfant
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Les MICI de l’enfant Dr C.Borderon CHU Clermont-Ferrand Introduction • Maladie de Crohn (MC) • Principale préoccupation chez l’enfant – Retentissement sur croissance et développement pubertaire – Leur surveillance permet d’apprécier l’activité de la maladie et l’efficacité des ttt • Recto-colite hémorragique (RCH) • L’extension des lésions ++ au diagnostic est une caractéristique pédiatrique Épidémiologie • Cas pédiatriques – 7.2% de l’ensemble des MICI (EPIMAD) • 72% de MC • 24% RCH • 4% colite indéterminée • Incidence annuelle MICI dans Nord ouest France • 3.1/105 dont 2.3/105 pour la MC et 0.8/105 pour la RCH Épidémiologie (2) • Sexe ratio (F/M) • MC : enfants = 0.9 adultes =1.3 • RCH : enfants = 1.4 adultes = 0.8 • Histoire familiale 2 fois plus fréquente chez l’enfant • Age médian au diagnostic : 14 ans • Délai médian au diagnostic • RCH : 2 mois • MC : 4 mois • Localisation au diagnostic • 71% iléo-colique dans la MC • Localisation pancolique de la RCH plus fréquente 32% / 18% chez l’adulte Maladie de CROHN Symptomatologie clinique • Digestive • Douleurs abdominales 60 à 85% des cas • Diarrhée 66% • Perte de poids, fièvre, fissure anale, plus fréquents chez l’enfant • Extra digestive • Arthralgies, signes cutanés (érythème noueux) • Amaigrissement • 80 à 90% des enfants et adolescents au diagnostic • Associé à un retard harmonieux de la maturation osseuse et du stade pubertaire • Le retard de croissance peut être isolé pendant plusieurs mois/années • A dépister précocément ++ Comment évaluer la croissance? • Faire les courbes de croissance +++ • Croissance : au moins 4-5 cm / an • Développement pubertaire • Retard : 13 ans fille 14 ans garçon • Maturation osseuse • Rx de poignet G pour AO • Calcul de la taille cible • Évaluation diététique (ingesta) et thérapeutique (corticoïdes) • Anorexie fréquente Explorations complémentaires • Biologie • Recherche syndrome inflammatoire, p-ANCA, ASCA, bilan nutritionnel • Explorer complètement la 1ère poussée et être économe ensuite • Échographie • Diagnostic de MICI dans 92% des cas • Concordance topographique avec l’endoscopie dans 91% des cas • Entéroscanner • Diagnostic positif dans tous les cas • Concordance topographique dans tous les cas • Endoscopie • Coloscopie et fibroscopie haute ++ Les médicaments • Le choix thérapeutique dépend de l’état nutritionnel de l’enfant, de son âge et de l’extension des lésions inflammatoires • Amino-salycilate : poussée de faible intensité. Prévention? • Métronidazole : risque de neuropathie après 1 mois • Corticoïdes : 1mg/kg/j sans dépasser 40mg/j • Courte durée : 4 semaines , décroissance 4-6 semaines • Jamais en cas de dénutrition sévère ou retard statural ou pubertaire ++ • Budésonide : validé dans la MC iléo-colique droite Nutrition entérale et MC • Indications • Poussée avec retard staturo-pondéral et/ou pubertaire sévère +++ • Forme active avec dénutrition sévère et/ou anorexie tenace • Forme cortico-dépendante • Traitement du retard de croissance • Modulen IBD ® • Polymérique, consommable per os, riche en TGF-2 • 2 litres /j, de façon exclusive pendant 8 semaines, en cas de poussée • Efficacité et fréquence des rechutes identique à la corticothérapie • Solutés de NEDC • Polymérique = semi-élémentaire Quand débuter les immunomodulateurs dans la MC de l’enfant? • Azathioprine • En cas de cortico-dépendance, • Après chirurgie • Dès la 1ère poussée pour certains, en cas d’atteinte diffuse (propension à récidiver++) • Méthotrexate • En cas d’échec ou intolérance à l’azathioprine • Infliximab • Formes rebelles • Fistules réfractaires • Utilisation plus large et/ou plus précoce ?? Chirurgie et MC • Échec ou dépendance du traitement médical • Après avoir épuisé toutes les possibilités – Traitements nutritionnels et immunomodulateurs • Surtout en cas de sténose iléale ou iléo-colique droite isolée • Ne pas attendre trop longtemps dans la puberté RECTO-COLITE HEMORRAGIQUE Généralités • Conséquences nutritionnelles souvent au second plan • • • • Amaigrissement : 2/3 des cas Retard statural : 5% des cas Dû à des apports caloriques insuffisants Plus marquées quand maladie évolutive ou atteinte de tout le cadre colique (ce qui est le cas chez l’enfant) Symptômes au diagnostic de RCH • • • • • Douleurs abdominales 61% Diarrhée 61% Perte de poids 34% Fièvre 16% Rectorragies 94% Traitement RCH • Pas de particularités du traitement médical • Poussée aiguë : corticoïdes • Poussée sévère : cyclosporine • Formes actives : azathioprine • En cas de traitement chirurgical • Colectomie totale avec anastomose iléo-rectale pour la plupart des équipes • 113 enfants colligés de 1988 à 2002 (EPIMAD) – Âge médian 14 ans, suivi médian 76 mois – Risque cumulé de colectomie » 1an : 9% ; 3 ans : 15% ; 5 ans : 20% • Risque non exceptionnel de cancérisation colique après 10 ans d’évolution Devenir à l’âge adulte des MICI Taille définitive et MICI • 135 patients • Âgés de 18 à 40 ans • MC à début pédiatrique – Pas d’effet de la localisation de la MC sur la taille – Rôle délétère de la corticothérapie pendant la puberté sur la croissance Devenir à l’âge adulte • Données globalement rassurantes • Niveau d’éducation, taux de succès aux examens identiques à la population générale • Attention au retentissement des corticoïdes sur la croissance et risque de cancer qui justifie une surveillance renforcée après 10 ans d’évolution Les spécificités pédiatriques des MICI Conclusion • En France, les MICI débutent chez l’enfant dans 10% des cas, avec un ratio de 3 cas de MC pour 1 cas de RCH • Le retentissement sur la croissance staturo-pondérale et le développement pubertaire est la principale complication de la MC de l’enfant • Chez l’enfant, la NE est aussi efficace que la corticothérapie pour le traitement des poussées de la MC • Les immunomodulateurs sont de plus en plus utilisés au cours de la MC et de la RCH chez l’enfant • Chez l’enfant, la RCH n’a pas de spécificité majeure par rapport à l’adulte, en dehors d’une atteinte plus étendue au diagnostic
