Maladie de Crohn
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Maladies inflammatoires du tube digestif Enseignement Universitaire dédié aux IFSI Code : S309PROCOBS04PS Pr. Philippe SEKSIK Gastro-entérologie et Nutrition Hôpital Saint-Antoine [email protected] Plan Rappels en Gastroentérologie Définitions Épidémiologie - Généralités Physiopathologie Présentation clinique Evolution Plan Rappels en Gastroentérologie Définitions Épidémiologie - Généralités Physiopathologie Présentation clinique Evolution Le tube digestif Temps de transit Œsophage 0,5 H Estomac 4-6 H Grêle 6-8 H Côlon 36-72 H Intestin grêle (duodénum, jéjunum, iléon) et côlon fonctions : motrices / sécrétoires / absorptives Contenu aliments / sécrétions / bactéries (iléon et côlon) Débits hydriques quotidiens 0,7 1,5 APPORTS Alimentation Salive Suc gastrique 1,5 à 3 L Bile 0,7 Suc pancréatique 1,5 6 à 10L Duodénum 3à5L 1,5 à 3 L Jejunum 1,2 à 2 L 1L 1L Iléon Côlon Selles 0,7 à 1,2 L Flux liquidiens ABSORPTION 3à5L Plan Rappels en Gastroentérologie Définitions Épidémiologie - Généralités Physiopathologie Présentation clinique Evolution Définition des MICI • Les maladies inflammatoires chroniques de l’intestin (MICI), de cause inconnue, résultent de l’inflammation chronique intermittente ou continue, d’une partie du tube digestif • La maladie de Crohn • La RectoColite Hémorragique (RCH) • et les MICI inclassées • Les colites microscopiques (colite lymphocytaire et colite collagène) satisfont aux critères de définition des MICI Plan Rappels en Gastroentérologie Définitions Épidémiologie - Généralités Physiopathologie Présentation clinique Evolution Variation de l’incidence de la MC entre 1988 et 2008 Incidence /105 9 Incidence annuelle moyenne 6,8/105 8,8 8 7,6 7 6,1 6 6,4 Total Femmes 5,3 5 4,5 4 Chouraki V et al. Aliment Pharmacol Ther 2011 (maj 2012) Hommes Variation de l’incidence de la RCH de 1988 à 2008 Incidence 6 5 /105 Incidence annuelle moyenne 4,4/105 5,2 4,7 4,4 4,3 4 3,9 3,6 Total Femmes Hommes 3 2 Chouraki V et al. Aliment Pharmacol Ther 2011 (maj 2012) Épidémiologie des MICI • Incidence M de Crohn RCH Total 3000 cas/an (registre Epimad) 7,6 /105 en augmentation 4,3 /105 stable ~ 10 /105 soit 120 000 cas en France • Prévalence cumulée (au cours de la vie) 1 pour 100 habitants en Europe MICI généralités • • • • Pic de fréquence : 20-40 ans Prédominance féminine légère Évolution par poussées et rémissions Aucun traitement ne peut prétendre à la guérison (chirurgie dans la RCH ?) • Maladies parfois très invalidantes • Vie familiale et professionnelle « normale » Maladie de Crohn 1/3 intestin grêle seul 1/3 grêle + côlon 1/3 côlon seul iléon terminal : ¾ des cas Maladie de Crohn RCH 1/3 pancolite 1/3 intestin grêle seul 1/3 grêle + côlon 1/3 côlon seul 1/3 colite gauche iléon terminal : ¾ des cas 1/3 distal (rectum) Plan Rappels en Gastroentérologie Définitions Épidémiologie - Généralités Physiopathologie Présentation clinique Evolution Physiopathologie des MICI immunologie microbiote environnement génétique Facteurs génétiques • Études chez les jumeaux MZ : taux de concordance 36% (~16%RCH) DZ : taux de concordance 4% • Agrégations familiales : + fréquentes que le hasard • Descendant d’un couple MICI : ~ 30% risque • Risque pour les apparentés au 1er degré = 1-3% • Syndromes génétiques associés : Turner, Hermansky-Pudlak • Maladies ‘dysimmunitaires’ associées : CSP, Pso, SPA Facteurs génétiques • Concept de maladie génétique complexe – Polygénique – Facteurs environnementaux • Etudes du criblage du génome humain – Localisation de loci de susceptibilité – Études réplicatives Nombre de loci de susceptibilité Fonctions biologiques impliquées • Khor Nature 2011 Perte de l’homéostasie immunologique Microbiote Barrière Stress du reticulum Autophagie DC TH 1 Adapted from Khor et al. Nature 2011 Déséquilibre immunologique au cours des MICI Treg Teff Homeostasis Déséquilibre immunologique au cours des MICI Inflammation Inflammation Treg Teff Treg Teff Homeostasie poussée Dysbiose au cours des MICI déséquilibre entre bactéries “protectrices” et bactéries “délétères” Microbiote fécal 3 MICI en poussée 2 t[2]=0,085 MICI en rémission Sujets sains R2Ycum=0,719 1 0 -1 -2 -3 -6 4 -5 -4 -3 R2Ycum=0,772 -2 -1 0 1 2 t[1]=0,635 3 4 5 6 t[2]=0,079 3 2 principal component analysis 1 0 -1 -2 -3 -4 -5 -4 -3 -2 -1 0 1 2 t[1]=0,692 3 4 5 Facteurs environnementaux Tabac contraceptifs oraux Appendicectomie amygdalectomie Antibiotiques Vaccination rougeole Absence d’allaitement infections intestinales sédentarité saccharose microparticules réfrigérateurs (bactéries) …/... Plan Rappels en Gastroentérologie Définitions Épidémiologie - Généralités Physiopathologie Présentation clinique Evolution Symptômes (1) • Signes digestifs différents selon la maladie la topographie des lésions RCH Syndrome dysentérique muco-hémorragique Diarrhée ou constipation (formes basses) Peu de douleurs Maladie de Crohn Diarrhée, parfois sanglante Douleurs variées, parfois occlusives ( de König) Symptômes ano-périnéaux Parfois pauci-symptomatique Symptômes (2) • Signes généraux • fièvre amaigrissement, dénutrition cassure de la courbe staturo-pondérale… anémie, syndrome inflammatoire… Signes extra digestifs articulaires : arthralgies, arthrite, spondylathropathie osseuses : ostéopénie, ostéoporose cutanées : érythème noueux, pyoderma... oculaires : uvéite, conjonctivite… hépatobiliaire : cholangite sclérosante divers... Diagnostic des MICI • Aucun signe pathognomonique • Le diagnostic repose sur un ensemble d’arguments • Il faut d’abord affirmer l’organicité Clinique poussées antérieures même a minima plus difficle lors de la 1ère poussée masse palpable, lésions ano-périnéales… Biologie anémie, syndrome inflammatoire… Morphologie endoscopie +++ EOGD, iléo-coloscopie avec biopsies histologie +++ TDM et IRM du grêle : Radiologie MICI RCH Atteinte rectale Atteinte continue +++ MC + ++ +/- Intervalle de muqueuse saine - ++ Ulcérations iléales - ++ Tabac Appendicectomie protège aggrave <10% >50% rare fréquence Nle Inflammation superficielle transmurale Mucosécrétion très altérée peu altérée Granulôme épithélioïde non oui ASCA - + pANCA + - Muqueuse colique normale Ulcération aphtoïde (flèche) Ulcération en carte de géographie MC: ulcération aphtoïde MC : ulcérations creusantes MC : anatomopathologie Importantes déformations glandulaires (flèches noires) et infiltrat cellulaire du chorion (flèche bleue) Granulome épithélioïde et giganto-cellulaire (groupement en proportions variables de cellules géantes, épithélioïdes et lymphocytes) MC : lésion ano-périnéale Iléite terminale de la MC Transit baryté Sténoses, ulcérations, fissures, espacement des anses Entéro-IRM Iléite terminale de la MC RCH franche : aspect endoscopique RCH modérée : aspect endoscopique Inflammation diffuse Ulcères avec musculeuse à nu Ulcérations en puits Plan Rappels en Gastroentérologie Définitions Épidémiologie - Généralités Physiopathologie Présentation clinique Evolution 450 400 350 300 250 200 150 100 50 0 Index de Best F « bénigne » CDAI = 150 activité 0 6 12 18 24 30 450 400 350 300 250 200 150 100 50 0 F « sévère » CDAI = 150 activité 0 6 mois 12 18 24 mois Index de Best Index de Best M. de Crohn : Profils évolutifs F « chronique active » 450 400 350 300 250 200 150 100 50 0 CDAI = 150 activité 0 6 12 18 24 30 mois Selon Index de Best / Crohn’s Disease Activity Index / CDAI 30 MICI : Évolution • Poussées + sévères + faciles à contrôler • Rémissions + complètes + prolongées Buts du traitement : obtenir au plus vite une rémission complète maintenir celle ci le plus longtemps possible Complications des MICI • Maladie de Crohn – Retard de croissance chez l’enfant, dénutrition, (grêle court) – Lésions intestinales irréversibles • Sténoses, occlusion (syndrome de König ou obstructif) • Fistules, abcès, péritonites • Hémorragie – Cancers liés à l’inflammation chronique (côlon, intestin grêle, voies biliaires) ou aux immunosuppresseurs (lymphomes) – Infections sévères sous immunosuppresseurs • RCH – Colites graves – Cancer colique Principes thérapeutiques des MICI Traitement par riposte graduée • 5-ASA (RCH surtout) • Corticoïdes (budésonide, corticoïdes JAMAIS AU LONG COURS • Traitements nutritionnels (Crohn surtout) • Immunosuppresseurs systémiques) – Azathioprine (Imurel) / Methotrexate – Anti-TNF • Chirurgie – Complications mécaniques (péritonite, abcès, fistules, hémorragie sévère, sténoses) – Échec du traitement médical (surtout colites aiguës graves-RCH) – Cancers liés à la MICI (côlon++, intestin grêle) MICI MICI = Recto-colite hémorragique (RCH) & Maladie de Crohn (MC) RCH Bilan diagnostique Diarrhée hémorragique NFS-PLQ, CRP, Iono sang urée créat Albumine Syndrome dysentérique, même a minima Signes extra-digestifs (érythème noueux, arthralgies, uvéite) Coloscopie totale avec iléoscopie et biopsies en zone MC pathologique et d’allure saine Toute diarrhée chronique Si doute diagnostic MC/RCH et pour bilan MC Douleurs abdominales + EOGD avec biopsies Syndrome inflammatoire biologique morphologie du grêle (IRM++) Anémie Signes biologiques de malabsorption Altération de l’état général Signes extra-digestifs (aphtes, érythème noueux, uvéite) Certaines lésions proctologiques (fissures atypiques, fistules) Contexte familial de MICI Ne pas oublier explorations en cas de point d’appel extra-digestif bilan nutritionnel ALD 100% Traitement MICI Première ligne 5-ASA Corticoïdes : jamais au long cours Deuxième ligne Immunosuppresseurs (azathioprine, MTX, anti-TNF) Chirurgie RCH : colectomie totale avec AIA MC : récidive systématique ‘la main forcée’ en cas de complications : abcès, sténose, cancer Evolution : peu prévisible Colite aiguë grave (RCH) ou sévère (MC) Résistance au TTT (cortico-dépendance) K du côlon (long terme) MC dénutrition fistule, sténose, abcès (intra-abdominaux ou périnéaux)
