Les maladies inflammatoires

Philippe Patrier
Clinique Mathilde
14 Décembre 2012
Maladie de Crohn et RCH
 Descriptions début 20e siècle
 Atteinte inflammatoire chronique récidivante
paroi intestinale
 Patients jeunes
 Individus génétiquement prédisposés
 Réponse immunitaire muqueuse anormale/
microflore intestinale
 Déclenchement/aggravation: facteurs
environnementaux
MICI et environnement
 Fréquence: augmente surtout Crohn (+50% de 80 à
90)
 Incidence pédiatrique +++ Crohn> RCH
 Gradient Nord-Sud, occidentalisation mode vie
 Formes familiales: fratrie-couple
 Facteurs environnementaux:
 Tabac: RCH moins sévère, MC plus sévère
 Appendicectomie
 Aliments, stress, niveau hygiène élevé enfance
 Génétique: 20% f.familiales, jumeaux,
mutation card 15/ NOD2, ANCA-ASCA
Maladie de Crohn
 Phénotype de l’atteinte intestinale:
complications (fistules, abcès, sténoses)
 Activité de la maladie:
 Active en permanence 1%
 Rémission clinique: 10%
 Alternance poussées-rémission: 89%
 Phénotype purement inflammatoire: 70% au
dg- 45% 5 ans après
 Hospitalisation: tx annuel 20%- 1ère année
surtout
 Chirurgie: 50% à 10 ans
 Récidive 1/3 à 5 ans, ½ à 10 ans
Maladie de Crohn: facteurs prédictifs
évolution sévère
 Localisation iléale et iléo-colique au Dgc
 Age < 40 ans
 Recours aux Corticoides la 1ère année
 Sténoses , fistules
 Atteinte tube digestif haut
 CRP >50
Maladie de Crohn: autres complications
 Osseuses: ostéopénie
 Thromboses
 Maladies démyélinisantes
 Associations: CSP, SPA, uveite, pyoderma
gangrenosum, erythème noueux, PAR
 Dysplasie muqueuse, CCR et adénoK grêle
 lymphomes
Maladie de Crohn: évolution
 Chronique progressive => fistules -abcès-
sténoses- mais aussi cancer
 Evolution espérée: diminuer recours chirurgie et
allonger périodes rémissions (guérison?)
 utilisation optimale des IS et Biothérapies ?
 Dg initial+++ Evaluation gravité des poussées
Imagerie MICI
.Poussées sévères: coupes TDM
dg colectasie perforations
 Inflammation: IRM et TDM épaississement




+rehaussement pariétal
Dg sténose (et inflammation): Echo, TDM,IRM
Abcès: TDM
Lésions AnoPérinéales: IRM pelvis
Recours à l’imagerie = stratégie modifiée dans
1 cas sur 2
MICI: « monitoring »
 Diagnostic initial:
précis et précoce
Réduire délai 1er symptôme / dg (3 mois)
 Diagnostic définitif:
à 5ans 40% des dg de colite inclassée sont faux
Retard dg= moins bon pronostic
antiTNF 2 ans après dg rémission 1/2
5 ans
1/3
MICI: objectifs thérapeutiques
 Rémission clinique: ne suffit plus
 Cicatrisation muqueuse endoscopique serait
prédictive de rémission prolongée
 Rémission profonde:
clinique + CME + biologique
MICI : la cicatrisation muqueuse endoscopique
 Définition de la CME: disparition des
ulcérations ou scores
 RCH: 5.ASA, corticoïdes, IS, MTX et antiTNF
 Crohn: IS, MTX et antiTNF
 CME associée à diminution tx hospitalisations
et chirurgie
 Nouvelles approches dg de la CME:
- diminuer recours à l’endoscopie
- IRM, VCE et CRP, calprotectine fécale
MICI: stratégies thérapeutiques
 Step up
 Top down
 Treat to target
 …?
MICI: de la Sulfasalazine aux biothérapies (1)
 Sulfasalazine (Salazopyrine) 1940 RCH puis
Crohn
fraction 5.ASA : mésalasine (Pentasa etc) :
- tt attaque: RCH oral + local
- tt entretien: RCH, prevention CCR et K grêle
 Corticoïdes: 40 à 60 mg/j prednisolone
- tt IV si poussée grave
 Budésonide (Entocort) : iléon et colon D
MICI: de la Sulfasalazine aux biothérapies (2)
 Immunosuppresseurs classiques:
Azathioprine (Imurel) 6-mercaptopurine
(Purinethol)
tt d’entretien efficace, si prescrit précocément
Surveillance, problème de l’arrêt
 Méthotrexate
 + arrêt tabac, antibiotiques, probiotiques
MICI: de la sulfasalazine aux biothérapies (3)
 La révolution des anti TNF alpha 1995
 Infliximab (Rémicade) : 1 perfusion/8semaines
- cicatrisation des ulcérations pour la 1ère fois
- traitement des fistules
- Crohn puis RCH
 Adalumimab (Humira): 1 injection sc/2 semaines
 1/3 répondeurs complets prolongés, 1/3 améliorés,
1/3 échecs
 Effets secondaires
 Quand arrêter ?
MICI:
Crohn:utilisation
les 2 antiTNF des
antiTNF
-AMM f.actives modérées à sévères
echec prednisolone et IS
corticorésistance et dépendance
récidives précoces
+ f.fistulisantes , enfants
Tt d’emblée puis entretien, seul ou avec IS
-en discussion: utilisation précoce (si sevérité+++) , post.op
 RCH: Rémicade
f.modérées à sévères; reduit risque colectomie totale
échec corticoïdes ou IS
colites aigues graves resistantes a la Ciclosporine
MICI:antiTNF
–
bilan
+++
CI: infection évolutive
 Tuberculose (tubertest RP )
décaler tt
 VIH
 Viroses
 Vaccins
 Grossesse cf.
 Cancer évolutif ou < 5 ans
MICI: approche pour rémission profonde
 Critères d’évolution défavorable:
-grêle étendu
-TD haut
-rectite sévère
-LAP
-sténoses inflammatoires
-ulcères profonds
-tabac
-âge jeune au dg
 Donner tt intensif le plus tôt possible
 Optimiser le tt classique, introduction antiTNF au
bon moment
 Surveiller l’efficacité: clinique, CRP, calprotectine,
endoscopies et imagerie
MICI: prise en charge des poussées graves
de RCH
 RCH compliquée ( perforation, mégacolon




toxique, hémorragie grave)  colectomie
d’urgence
Corticothérapie IV: poussées sévères réfractaires à
Prednisolone p.o
3 à 5 j (Truelove) : Ciclosporine; Rémicade
Colectomie si échec des tts
Mortalité des poussées graves doit presque
disparaître
MICI et grossesse
 Anastomose iléo-anale (RCH): diminution fertilité
 Risque de complications: prématurité, hypotrophie




fœtale, petit poids , même si quiescente
MICI active: attendre rémission pour débuter
grossesse
LAP actives ou séquelles sévères, anast.iléo-anale:
césarienne+++
MTX strictement contre indiqué
antiTNF à stopper a la fin du 2ème trimestre
si poursuivi au-delà, pas de vaccin vivant pour
l’enfant avant l’âge de 6 mois
MICI: objectifs de la prise en
charge
Etre exigeant donc dgc et choix tts précis
 Patient vu précocement:
Résolution des symptomes + rémission profonde
 Maladie ancienne:
amélioration prolongée
Colites
microscopiques
 Muqueuse colique NLE: dgc histologique
 Colite collagène et colite lymphocytaire
 Incidence augmente
 Diarrhée secrétoire / SII (critères de Rome)
 F.familiales,autoimmunes,biliaires,infectieuses
 Médicaments +++ Imputabilité/ 4à8 semaines
Cyclo3 cirkan lanzor ticlid aspirine sertraline simvastatine
acarbose AINS paroxetine lisinopril piascledine …
-Traitement : Budésonide Questran