Strategie invasive precoce dans la myocardite fulminante

Stratégie invasive précoce dans
la myocardite fulminante
Guillem Caldentey Adrover
Fellow Insuffisance cardiaque et greffe
Septembre 2012
Saint-Sauveur
CAS CLINIQUE
- Homme 21a. Ø Allergies
- Antécédents:
- Ø Facteurs de risque cardiovasculaire ni antécédents familiales de
cardiopathie.
- Ø Tabagisme. Ø drogues. Consommation ROH 1-2 bières/jour
- Accident de voiture il y a 2 ans.
- Étudiant.
- Histoire de la maladie actuelle:
- Consultation H. Pierre Boucher le 11/06/2012 pour DRS et dyspnée
- Le patient avait débuté avec doleur a la gorge 4 jours avant,
accompagné de frissons, cephalée et myalgies (Ø fièvre documenté).
DRS progressive, avec détérioration en inspiration et couché et
aggravation des symptômes la nuit avant la consultation.
Arrive à l´urgence (11/06/12. 10:40 am):
- TA 113/82 mmHg, FC 83 bpm, SaO2 100%, F.resp 16/min, temp 36.6 ºC
- EP: Inconfortable, TVC Ø, AC: S1,S2, Ø souffles; AR: poumons clairs; Ø OMI
- ECG
- RX poumons: légère épanchement pleural gauche
- Labos: Leuc 17.9 (90% N), Creat 61, CK 1746 u/l, TnI 33 mcg/l (0-0.045)
- ETT: FEVG 30%, VG 60/50 mm, HK sévère global, VD leg. Dilaté.
Admission a Soins intensifs
- Chute de TA suite a petite dose de captopril (3.125 mg). Début de milrinone
- Désaturation pendant la nuit (LN 3 lpm). Lasix iv donné avec bonne réponse
- Au matin (12/06/12): TA 115/62 mmHg, FC 102 bpm.
GB 16.6, pH 7.46, pCo2 35.5, Lact 1.1
- Appel ICM pour transfert
Entretemps… TnI 45  51 // CK 1764  2615 u/l
Arrive à l´ICM (12/06/12. 15:00h):
- TA 90/60 mmHg (milrinone 0.2 mcg/Kg/min), FC 130 bpm. Oligoanurique
- EP: Tachypnée, TVC élevé, B3, crepitants bases
- ECG:
- Labos: GB 16.6, Plaq 117, Creat normal, Lactat 0.6, ALT 108 u/l, AST 233 u/l,
LDH 957 u/l, GGT 117 u/l, Alb 28.7 g/l, TnT hs 3922 (<14), CKMB 56.5, PCR 112
- pH 7.48, PCO2 28 mmHg, PO2 75 mmHg, COH3 21.4 mmol/l (VMK 50%)
- ETT: FEVG 17%, VG 54/44 mm, HVG 14/14 (SIV/PP), DD sévère, VD HK
légère, PAP 33 mmHg, legère ep. Pericardique, IC 1.8 l/min/m2. TVC 15.
- Coro + KT D: artères coronaires saines. VD 31/9-12. OD 11. Prise de Bx
Donc…
Patient de 21 ans avec insuffisance cardiaque rapidement progressive suite a
tableau infectieux. Détérioration de bilan hepatique, oligoanurique, tachycardie et
TA limite malgré milrinone…  FEVG ≈ 50% en 24 h!
…compatible avec myocardite fulminant.
12/06/2012 (21:00h): Implantation impella 5.0 l voie femoral gauche
- Procédure sans complications.
- Au retour du bloc: TAm 80 mmHg (Milrinone et Levo a petites doses).
Diurese 50 cc/h. Petit hematome femoral. Hb 120, Plaq 121.000.
13/06/2012:
- Extubé.
- Levo cessé. Milrinone ídem
- Temp 38.2ºC, GB 15.500 (79%N)
- Résultat biopsie: infiltrat leucocitaire. Ø cel géantes. Oedeme. Ø nécrose
- ETT: FEVG 20-35%. VG non dilaté. VD normale
14/06/2012:
- Bonne évolution. Pas de fièvre. 500 mg iv solumedrol donnés (le 14 et 15)
- ETT: FEVG 44% (4.2 l/m), FEVG 48% (3.1 l/m). Ø épanchement
- Début sevrage Impella
15/06/2012:
- ETT: FEVG et FEVD NORMALES
- Impella retiré et milrinone cessé
- Hematome importante femoral. Chute Hb (69)  Transfusion 1 culot
16/06/2012:
- Début IECAs (enalapril 2.5 mg bid)
18/06/2012:
- Temp 38.5ºC, en probable rélation reabsortion hematome. Hb stable 83.
19/06/2012:
- Congé. Stable. NT proBNP 430. Enalapril 2.5 mg bid + Monocor 2.5
mg die
- IRM: FEVG et FEVG normale. Rehaussement tardif sous pericardique
circomferenciel (oedeme vs fibrose)
Revu en clinique externe:
- Stable. Hemoglobin et NT-proBNP normalisés
- B-bloq cessé (tendance hypoTA). Sous IECA a petites doses.
- IRM a venir dans 6 mois
Impella 5.0
- Pompe Micro-Axial intracardiaque
- Flot de ventricule gauche a l´aorte.
- Flot continu
- Support temporaire (6h dans études cliniques)
- Minime bedside support
- Simple point d´accès
- No sang dehors le corps.
- Déchargement ventriculaire direct
- Décharge environ 5 L/min du VG
- Diminue la tension du paroi and demande O2.
- Augmente approvisionnement de O2.
- Diminue dependance de inotropes.
- Seulement support VG (Si dysf VD  ECMO)
- Hemolyse
- Contraindications: Valve Ao mechanique, Sténose Ao mod-sév où IAo mod-sév;
maladie vasculaire peripherique sévère.
Impella 5.0
Myocardite fulminante
- Procès inflammatoire myocardique avec insuffisance cardiaque rapidement progressive.
- Étiologie principalement viral (Coxsackie et adenovirus les plus fréquents)
- Les facteurs qui déterminent l´évolution a myocardite fulminant où non fulminante ne
sont pas connus
Gupta et al. Nature clinical practice. Nov 08 vol 5 no 11
N Engl J Med 2000;342: 690-5
147 patients (15 fulminant myocarditis vs 132 acute myocarditis)
93
%
45%
P:0.05
Myocardite fulminante.
Traitement
- Pas de traitement spécifique
- SUPPORT!!  Inotropes, dispositifs assistance ventriculaire
- Traitement insuffisance cardiaque (ACEI, B-bloq…)
- L´ECMO a montré bons résultats comme thérapie de support avec récupération complète
de la fonction VG 7-10 jours après le début du traitement. (Fayssoil et al . Ann Thorac Surg
2010;89:614–6 ; Mohite et al. Journal of Cardiothoracic Surgery 2011, 6:164)
- Le role de l´Impella 5.0 comme support (bridge to recovery)
été2001;71:S73–6
aussi demontré efficace
Ann ThoracaSurg
chez la myocardite fulminant (Andrade et al. J Heart Lung Transplant 2010;29:96–97)
- Dans la myocardite fulminant avec choc cardiogenique et déterioration bilan hepatique,
fonction rénale… l´Impella 2.5 L peut être insuffisante étant donné le flot limité. ( Khouzam.
Heart Lung. 2011 Nov-Dec;40)
Basra et al Curr Opin Cardiol 2011 26:548–554
Conclusions
- La myocardite fulminant est une pathologie potentiellement mortelle a
cout terme.
- Ces patients doivent être traités de façon agressive avec utilisation de
support inotropique avec ou sans BIACo.
- Si il n´y a pas de réponse rapide au traitement, un dispositive d´assistance
ventriculaire doit être consideré dans un stade précoce.
- Les dispositifs d´assistance percutanées comme impella 5.0 et ECMO ont
montré bons résultats dans ce contexte.
- Avec traitement agressive, la récuperation ventriculaire complète est
fréquent et la greffe cardiaque n´est pas necessaire dans la majorité des cas.
MERCI BEAUCOUP!