Stratégie invasive précoce dans la myocardite fulminante Guillem Caldentey Adrover Fellow Insuffisance cardiaque et greffe Septembre 2012 Saint-Sauveur CAS CLINIQUE - Homme 21a. Ø Allergies - Antécédents: - Ø Facteurs de risque cardiovasculaire ni antécédents familiales de cardiopathie. - Ø Tabagisme. Ø drogues. Consommation ROH 1-2 bières/jour - Accident de voiture il y a 2 ans. - Étudiant. - Histoire de la maladie actuelle: - Consultation H. Pierre Boucher le 11/06/2012 pour DRS et dyspnée - Le patient avait débuté avec doleur a la gorge 4 jours avant, accompagné de frissons, cephalée et myalgies (Ø fièvre documenté). DRS progressive, avec détérioration en inspiration et couché et aggravation des symptômes la nuit avant la consultation. Arrive à l´urgence (11/06/12. 10:40 am): - TA 113/82 mmHg, FC 83 bpm, SaO2 100%, F.resp 16/min, temp 36.6 ºC - EP: Inconfortable, TVC Ø, AC: S1,S2, Ø souffles; AR: poumons clairs; Ø OMI - ECG - RX poumons: légère épanchement pleural gauche - Labos: Leuc 17.9 (90% N), Creat 61, CK 1746 u/l, TnI 33 mcg/l (0-0.045) - ETT: FEVG 30%, VG 60/50 mm, HK sévère global, VD leg. Dilaté. Admission a Soins intensifs - Chute de TA suite a petite dose de captopril (3.125 mg). Début de milrinone - Désaturation pendant la nuit (LN 3 lpm). Lasix iv donné avec bonne réponse - Au matin (12/06/12): TA 115/62 mmHg, FC 102 bpm. GB 16.6, pH 7.46, pCo2 35.5, Lact 1.1 - Appel ICM pour transfert Entretemps… TnI 45 51 // CK 1764 2615 u/l Arrive à l´ICM (12/06/12. 15:00h): - TA 90/60 mmHg (milrinone 0.2 mcg/Kg/min), FC 130 bpm. Oligoanurique - EP: Tachypnée, TVC élevé, B3, crepitants bases - ECG: - Labos: GB 16.6, Plaq 117, Creat normal, Lactat 0.6, ALT 108 u/l, AST 233 u/l, LDH 957 u/l, GGT 117 u/l, Alb 28.7 g/l, TnT hs 3922 (<14), CKMB 56.5, PCR 112 - pH 7.48, PCO2 28 mmHg, PO2 75 mmHg, COH3 21.4 mmol/l (VMK 50%) - ETT: FEVG 17%, VG 54/44 mm, HVG 14/14 (SIV/PP), DD sévère, VD HK légère, PAP 33 mmHg, legère ep. Pericardique, IC 1.8 l/min/m2. TVC 15. - Coro + KT D: artères coronaires saines. VD 31/9-12. OD 11. Prise de Bx Donc… Patient de 21 ans avec insuffisance cardiaque rapidement progressive suite a tableau infectieux. Détérioration de bilan hepatique, oligoanurique, tachycardie et TA limite malgré milrinone… FEVG ≈ 50% en 24 h! …compatible avec myocardite fulminant. 12/06/2012 (21:00h): Implantation impella 5.0 l voie femoral gauche - Procédure sans complications. - Au retour du bloc: TAm 80 mmHg (Milrinone et Levo a petites doses). Diurese 50 cc/h. Petit hematome femoral. Hb 120, Plaq 121.000. 13/06/2012: - Extubé. - Levo cessé. Milrinone ídem - Temp 38.2ºC, GB 15.500 (79%N) - Résultat biopsie: infiltrat leucocitaire. Ø cel géantes. Oedeme. Ø nécrose - ETT: FEVG 20-35%. VG non dilaté. VD normale 14/06/2012: - Bonne évolution. Pas de fièvre. 500 mg iv solumedrol donnés (le 14 et 15) - ETT: FEVG 44% (4.2 l/m), FEVG 48% (3.1 l/m). Ø épanchement - Début sevrage Impella 15/06/2012: - ETT: FEVG et FEVD NORMALES - Impella retiré et milrinone cessé - Hematome importante femoral. Chute Hb (69) Transfusion 1 culot 16/06/2012: - Début IECAs (enalapril 2.5 mg bid) 18/06/2012: - Temp 38.5ºC, en probable rélation reabsortion hematome. Hb stable 83. 19/06/2012: - Congé. Stable. NT proBNP 430. Enalapril 2.5 mg bid + Monocor 2.5 mg die - IRM: FEVG et FEVG normale. Rehaussement tardif sous pericardique circomferenciel (oedeme vs fibrose) Revu en clinique externe: - Stable. Hemoglobin et NT-proBNP normalisés - B-bloq cessé (tendance hypoTA). Sous IECA a petites doses. - IRM a venir dans 6 mois Impella 5.0 - Pompe Micro-Axial intracardiaque - Flot de ventricule gauche a l´aorte. - Flot continu - Support temporaire (6h dans études cliniques) - Minime bedside support - Simple point d´accès - No sang dehors le corps. - Déchargement ventriculaire direct - Décharge environ 5 L/min du VG - Diminue la tension du paroi and demande O2. - Augmente approvisionnement de O2. - Diminue dependance de inotropes. - Seulement support VG (Si dysf VD ECMO) - Hemolyse - Contraindications: Valve Ao mechanique, Sténose Ao mod-sév où IAo mod-sév; maladie vasculaire peripherique sévère. Impella 5.0 Myocardite fulminante - Procès inflammatoire myocardique avec insuffisance cardiaque rapidement progressive. - Étiologie principalement viral (Coxsackie et adenovirus les plus fréquents) - Les facteurs qui déterminent l´évolution a myocardite fulminant où non fulminante ne sont pas connus Gupta et al. Nature clinical practice. Nov 08 vol 5 no 11 N Engl J Med 2000;342: 690-5 147 patients (15 fulminant myocarditis vs 132 acute myocarditis) 93 % 45% P:0.05 Myocardite fulminante. Traitement - Pas de traitement spécifique - SUPPORT!! Inotropes, dispositifs assistance ventriculaire - Traitement insuffisance cardiaque (ACEI, B-bloq…) - L´ECMO a montré bons résultats comme thérapie de support avec récupération complète de la fonction VG 7-10 jours après le début du traitement. (Fayssoil et al . Ann Thorac Surg 2010;89:614–6 ; Mohite et al. Journal of Cardiothoracic Surgery 2011, 6:164) - Le role de l´Impella 5.0 comme support (bridge to recovery) été2001;71:S73–6 aussi demontré efficace Ann ThoracaSurg chez la myocardite fulminant (Andrade et al. J Heart Lung Transplant 2010;29:96–97) - Dans la myocardite fulminant avec choc cardiogenique et déterioration bilan hepatique, fonction rénale… l´Impella 2.5 L peut être insuffisante étant donné le flot limité. ( Khouzam. Heart Lung. 2011 Nov-Dec;40) Basra et al Curr Opin Cardiol 2011 26:548–554 Conclusions - La myocardite fulminant est une pathologie potentiellement mortelle a cout terme. - Ces patients doivent être traités de façon agressive avec utilisation de support inotropique avec ou sans BIACo. - Si il n´y a pas de réponse rapide au traitement, un dispositive d´assistance ventriculaire doit être consideré dans un stade précoce. - Les dispositifs d´assistance percutanées comme impella 5.0 et ECMO ont montré bons résultats dans ce contexte. - Avec traitement agressive, la récuperation ventriculaire complète est fréquent et la greffe cardiaque n´est pas necessaire dans la majorité des cas. MERCI BEAUCOUP!