Faut-il opérer le Reflux Gastro Œsophagien en 2009

Congrès de l’Association Française de Chirurgie
Paris du 30 septembre au 2 octobre 2009
Séance de Formation Chirurgicale Continue
FCC 7
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Faut-il opérer le Reflux Gastro
Œsophagien en 2009 ?
Organisateur : D. Collet (Bordeaux)
Président : J.P. Galmiche (Nantes)
Modérateurs : D. Collet (Bordeaux)
J.P Galmiche (Nantes)

Le traitement du RGO en 2009
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SOMMAIRE
Conclusions de l’étude LOTUS
J.P. Galmiche (Nantes)
Le traitement endoscopique du RGO
F. Zerbib (Lille)
Les symptômes atypiques justifient-ils une intervention ?
P. Ducrotté (Rouen)
La présence d’u EBO modifie t-elle l’indication chirurgicale ?
H. Mosnier (Paris)
La chirurgie ambulatoire modifie t-elle l’indication chirurgicale ?
C. Mariette (Lille)
Peut-on standardiser la technique ?
D. Collet (Bordeaux)

Le traitement du RGO en 2009
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L’étude européenne « LOTUS » : Comparaison à long terme des résultats du
traitement médical et du traitement chirurgical du reflux gastro-œsophagien
JP Galmiche, au nom des membres du Comité Scientifique de LOTUS
Institut des Maladies de l’Appareil Digestif,
CHU Nantes, Hôtel-Dieu
44093 Nantes cedex
Tel : [phone]
Fax : [phone]
e-mail : [e-mail]
Le reflux gastro-œsophagien (RGO) est une maladie chronique dont l’impact sur la
qualité de vie est important et qui est susceptible de se compliquer. De ce fait, la prise en
charge au long cours de cette affection représente un enjeu majeur à la fois pour le malade
et pour la société, compte tenu des coûts directs et indirects (absentéisme, perte de
productivité) liés à cette affection. Dans cette perspective, les éléments de choix stratégique
entre traitement médical (en particulier les IPP au long cours) et traitement chirurgical
(fundoplicature partielle ou complète) ne sont pas fondés sur des données scientifiquement
bien établies. L’objectif de l’étude « LOTUS » (pour « long-term usage of acid suppression
versus anti-reflux surgery ») est donc de comparer les résultats à long terme (5 ans) du
traitement d’entretien par l’un des IPP les plus prescrits (esoméprazole 20 ou 40 mg) et du
traitement chirurgical du RGO (Nissen coelioscopique). L’essai est piloté depuis sa mise en
œuvre par un comité scientifique coordonné par Lars Lundell (Suède). Il comporte une large
collaboration internationale (20 centres universitaires dans 11 pays européens). L’étude est
prospective, randomisée, ouverte et a inclus 626 patients, dont 554 ont été randomisés. Les
résultats ont fait l’objet d’une analyse intermédiaire à 3 ans (1) et l’analyse finale sera
disponible à l’automne 2009.
L’une des forces principales de l’étude LOTUS, outre le nombre important de malades
inclus, est d’avoir standardisé le traitement chirurgical (2) et d’avoir recruté uniquement des
centres experts susceptibles de recruter un nombre suffisant de malades et d’assurer une
prestation technique de qualité. Les malades inclus étaient ceux habituellement candidats à
la chirurgie (reflux prouvé par pH-métrie et/ou oesophagite à l’endoscopie), soulagés par le
traitement IPP, mais pour lesquels l’alternative chirurgicale était envisagée. Le critère de
jugement principal était représenté par la durée de la « rémission » (ou « time to treatment

Le traitement du RGO en 2009
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failure ») exprimé en terme de courbe de survie actuarielle. Les causes d’échec étaient la
mort per ou post-opératoire, les complications chirurgicales justifiant une intervention
spécifique (en cas de sténose, une séance de dilatation était autorisée), un soulagement
incomplet des symptômes de reflux ou la nécessité de reprendre un traitement IPP dans le
bras chirurgical.
L’analyse statistique a été menée en intention de traitement pour le critère de jugement
principal (1). Les résultats de l’analyse intermédiaire effectuée à 3 ans montrent l’absence de
différence significative entre les 2 traitements (figure 1). Il est important de souligner que les
résultats obtenus sont excellents dans les 2 cas avec 90 % ou plus de succès, les malades
estimant « suffisant » le contrôle de leurs symptômes de RGO avec le traitement entrepris.
La mortalité opératoire et per-opératoire a été nulle et le taux de complications faible dans le
bras chirurgical. Dans le bras médical, un nombre plus élevé d’accidents cardiovasculaires a
été noté pendant la période de suivi, sans doute du fait d’un biais de sélection au départ (les
malades à plus fort risque chirurgical étaient exclus au départ). Dans le détail et comme cela
était prévisible, même en l’absence de différence globale (sur le critère de jugement
principal), les deux traitements ne sont pas totalement équivalents. Ainsi, les régurgitations
étaient un peu moins bien contrôlées par l’ésoméprazole (figure 2), mais les flatulences plus
fréquentes après chirurgie. En revanche, la présence ou non d’un endobrachyœsophage
n’avait pas d’influence sur les résultats de la chirurgie (3). La réunion d’une cohorte
parfaitement suivie est également l’occasion de toute une série d’études et d’analyses
secondaires. Ainsi, les données pH-métriques ont fait l’objet d’une communication orale à
l’AGA en 2008 (4) et l’analyse des données histologiques (biopsies du bas œsophage) est
actuellement en cours de publication (5). De même, l’influence d’un traitement antisécrétoire
prolongé sur la muqueuse gastrique fera l’objet d’une analyse séparée (gastrinémie,
chromogranine, nombre de cellules ECL etc…). Enfin, des prélèvements en vue d’analyse
génétique ultérieure ont été réalisés pendant la deuxième partie de l’étude.
En conclusion, l’étude a montré la faisabilité de standardiser le traitement chirurgical
dans un essai multicentrique international. Elle a permis d’acquérir un très grand nombre de
données dont l’analyse est actuellement en cours. Les résultats à 3 ans montrent que les
traitements modernes, médicaux et chirurgicaux, sont extrêmement efficaces et globalement
très « sûrs ». Il reste à démontrer que ces résultats se maintiennent à 5 ans et au-delà.

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Références
1. Lundell L, Attwood S, Ell S, Fiocca R, Galmiche JP, Hatlebakk J, Lind T, Junghard
O, on behalf of the LOTUS trial collaborators. Comparing laparoscopic anti-reflux surgery to
esomeprazole in the management of patients with chronic gastro-oesophageal reflux disease
a 3-year interim analysis. The LOTUS trial. Gut 2008; 57: 1207-13.
2. Attwood SE, Lundell L, Ell C, Galmiche JP, Hatlebakk J, Fiocca R, Lind T, Eklund S,
Junghard O and the LOTUS trial Group. Standardisation of surgical technique in antireflux
surgery: The LOTUS Trial experience. World J Surg 2008; 32: 995-8.
3. Attwood SE Lundell LR, Hatlebakk JG, Eklund S, Junghard O, Galmiche JP, Ell C,
Fiocca R, Lind T. Medical or surgical management of GERD patients with Barrett’s
esophagus : the LOTUS trial 3-year experience. J Gastrointest Surg 2008; 12: 1646-54.
4. Hatlebakk JG, Lundell LR, Galmiche JP, Atwood SE, Ell C, Fiocca R, Lind T,
Junghard O. Initial control of acid reflux after laparoscopic anti-reflux surgery (LARS)
compared to chronic use of esomeprazole 20-40 mg daily. Gastroenterology 2008; 134(4):
A125.
5. Fiocca R. Mastracci L, Engström C, Attwood S, Ell C, Galmiche JP, Hatlebakk J,
Junghard O, Lind T, Lundell L. Long-term outcome of microscopic esophagitis in chronic
GERD patients treated either with esomeprazole or laparoscopic anti-reflux surgery in the
LOTUS trial. Am J Gastroenterol (in press).