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Soins Libéraux
Reflux gastro-œsophagien (RGO)
Traitement médical ou chirurgical ?
Le reflux gastro-œsophagien est l’exposition de l’œsophage à une acidité provenant de l’estomac à laquelle il n’est pas préparé. L’affection toucherait occasionnellement 45 % de la population, et 10 % quotidiennement. Face à l’impact économique des traitements au long cours, l’idée
est de traiter chirurgicalement et définitivement le RGO.
C
hez les 10 % de personnes pour qui le RGO
est invalidant, la moitié
d’entre elles, voire jusqu’à 80 %
selon les études, présentent des
lésions d’œsophagite aux explorations complémentaires. D’où la
nécessité de faire cesser cette
maladie, pour en éviter, certes, les
désagréments, mais surtout, les
complications, parmi lesquelles, et
non des moindres, la dégénérescence néoplasique.
Les objectifs du traitement du RGO
sont de soulager les symptômes et
de guérir ou d’améliorer les lésions
œsophagiennes. Seule la guérison
de ces dernières permet d’éviter les
complications. La pathologie est en
elle-même bénigne dans la majorité des cas. Le traitement doit donc
avoir un risque vital très faible,
entraîner un minimum de séquelles ou d’effets secondaires, et être
efficace de manière durable.
Le traitement médical
Le but du traitement médical est
d’obtenir la cicatrisation des lésions
œsophagiennes pour éviter les
hémorragies, les sténoses et l’endobrachyœsophage. Les inhibiteurs de
Surveillance d’un patient opéré par cœliochirurgie
En dehors de la surveillance normale des paramètres postopératoires, l’IDE doit surveiller les points d’entrée à la recherche
de saignements, les complications de paroi étant rares. Il s’agit
aussi de vérifier le liquide de drainage si besoin, de guetter des
manifestations hémorragiques internes (douleurs abdominales,
ballonnement, arrêt du transit, voire état de choc), de signaler
la reprise du transit. Une douleur de l’épaule est souvent due au
pneumopéritoine et cède facilement aux antalgiques.
Professions Santé Infirmier Infirmière N° 60 • décembre 2004
la pompe à protons (IPP) sont en
cela remarquablement efficaces. La
rapidité de la cicatrisation se traduit
par une disparition rapide des symptômes. Cependant, à l’arrêt du traitement, dans un cas sur deux se produit une récidive entraînant une
véritable dépendance thérapeutique.
Utiliser les IPP au long cours est une
possibilité, puisque leurs effets
secondaires sont quasi inexistants et
la mortalité nulle. Le contrôle de la
sécrétion acide est toutefois imparfaite, comme en témoigne une
hyperacidité nocturne. De même,
l’achlorhydrie chronique est-elle réellement sans danger ? Le manque de
recul crée une incertitude. Tous ces
éléments font discuter une indication chirurgicale.
Le traitement chirurgical
Les indications du traitement chirurgical du RGO ont été longtemps
limitées au reflux chronique compliqué symptomatique. Il est désormais de plus en plus proposé dans
des stades précoces. La chirurgie
n’est certes pas dénuée de risques,
mais, depuis l’apparition de la laparoscopie, elle présente de nombreux intérêts. La mortalité est
faible, inférieure à 1/1 000, et le
taux de réussite élevé, soit 15 % de
brûlures et 5 % de régurgitations à
5 ans. La cœliochirurgie présente
des taux de réussite opératoire
identiques à ceux de la chirurgie
conventionnelle, mais surtout des
avantages en termes de durée
d’hospitalisation et d’incapacité physique. La prise d’antalgiques est nettement moins importante, signant
une algie plus faible et, à terme, un
moindre risque d’éventration. Ce
qui la rend fondamentale, c’est que
c’est la seule technique (d’intervention chirurgicale) qui permet de prévenir, voire de faire régresser, un
endobrachyœsophage (EBO). Cette
complication, qui n’est pas rare,
peut toucher un patient sur cinq,
avec des risques métaplasiques que
seule la chirurgie permet de prévenir. En bref, celle-ci est recommandée pour une meilleure qualité de
vie, car elle permet de contrôler les
complications chroniques.
Enfin, en termes de coût, le traitement médical est uniquement
symptomatique et peut durer de longues années. Au-delà de 6/10 ans
de prescriptions régulières de médicaments, son coût dépasse celui de
la chirurgie, qui ne se contente pas
d’être symptomatique, mais est
également causale et définitive.
C’est ainsi que les conférences de
consensus conseillent l’intervention
chirurgicale en cas de récidive de
RGO, après un traitement médical
bien conduit, ou lors de l’apparition
de complications.
JB
Entretiens de Bichat Paris 2004, d’après les
interventions des Drs N. Turrin, F. Menegaux,
Q. Nguyen Thanh, C. Tresallet, J.P. Chigot,
service de chirurgie générale Pitié-Paris.
De nouvelles possibilités thérapeutiques endoscopiques ont été récemment décrites dans la prise en charge
du RGO. Ces techniques (sutures ou
plicatures endoluminales, radiofréquence, injection de matériel inerte)
sont en cours d’évaluation et ne peuvent être actuellement considérées
comme une alternative thérapeutique pouvant être recommandée en
routine.
(Oleynikov D, Odelschlager B. New
alternative in the management of
gastroesophageal direase. Am J Surg
2003;186:106-11).