cahier personnel de suivi - Santé
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Am él i or e r l a P ri s e e n c h a rg e d e l ’ In su f fi san c e c a rdi aq u e en Li m ou si n CAHIER PERSONNEL DE SUIVI Ce cahier vous appartient, présentez le à chaque consultation médicale et prenez le avec vous si vous devez être hospitalisé 1234567890 N° d’identification du patient : Id e nt it é d u p a t ie n t Monsieur Madame Mademoiselle Nom : ...................................................................... Prénom : ...................................................................... Adresse : ...................................................................... ...................................................................... ...................................................................... Téléphone : ...................................................................... Date d’inclusion au réseau ICARLIM ................................... En cas d’hospitalisation : Prévenir la cellule opérationnelle d’ICARLIM ou le cardiologue qui a procédé à l’inclusion OU Envoyer le compte rendu à ICARLIM Pour tout contact : Tel : ICAR LIM Réseau de santé Insuffisant CARdiaque LIMousin 05 40 16 12 02 ou 05 55 49 00 57 Réseau ICARLIM Siège : GIP-REQUASS 4 Avenue de la Révolution 87000 Limoges Tél : 05 55 49 00 57 Fax : 05 55 08 02 34 Courriel : [email protected] Siret : 188 737 043 00029 Depuis 2006, Observatoire Territorial de la Qualité de France Qualité Publique Nom et version du document : cahier 2009.doc Validée le : 10 mai 2006 Am él i or e r l a P ri s e e n c h a rg e d e l ’ In su f fi san c e c a rdi aq u e en Li m ou si n CAHIER PERSONNEL DE SUIVI ICARLIM Réseau de santé Insuffisant CARdiaque LIMousin Madame, Monsieur Bienvenue Vous voici devenu membre d’ICARLIM ICARLIM pour vous ce sera : • Un moyen de mieux combattre votre insuffisance cardiaque • Un moyen de faciliter votre vie en : • Améliorant votre traitement • Evitant les complications • Evitant les hospitalisations • Améliorant votre confort ICARLIM pour vous ne sera pas : • Une contrainte • Une épreuve • Un système de contrôle • Un engagement irrévocable Regardez votre cahier, faites le vous expliquer, n’hésitez pas à le critiquer Notre équipe est à votre disposition pour tout renseignement A bientôt L’équipe d’ICARLIM ICAR LIM Réseau de santé Insuffisant CARdiaque LIMousin Réseau ICARLIM Siège : GIP-REQUASS 4 Avenue de la Révolution 87000 Limoges Tél : 05 55 49 00 57 Fax : 05 55 08 02 34 Courriel : [email protected] Siret : 188 737 043 00029 Depuis 2006, Observatoire Territorial de la Qualité de France Qualité Publique Nom et version du document : cahier 2009.doc Validée le : 10 mai 2006 Am él i or e r l a P ri s e e n c h a rg e d e l ’ In su f fi san c e c a rdi aq u e en Li m ou si n CAHIER PERSONNEL DE SUIVI Ce cahier vous appartient, présentez le à chaque consultation médicale et prenez le avec vous si vous devez être hospitalisé 1234567890 N° d’identification du patient : Sommaire Comprendre le cahier de suivi : Qui fait quoi Fiche d’identité patient : • Document Administratif et Clinique à renvoyer à l’inclusion à la Cellule ICARLIM • Fiche de mise à jour à remplir en cas de modification de situation • Fiche Clinique des 6 mois Votre Insuffisance Cardiaque, comment la comprendre ? • L’insuffisance cardiaque : Qu’est ce que c’est ? • Testez votre classe fonctionnelle • Le traitement de l’insuffisance cardiaque • L’alimentation • Le traitement pour mon cœur • Activité physique Résultat d’examens • Fiche de tous les médicaments • Résultats biologiques • Fiches de surveillance Les pages de la Diététicienne Document de suivi, agenda rendez-vous, financement • Rendez-vous avec le médecin généraliste • Rendez-vous avec le/la diététicien(ne) • Rendez-vous avec l’infirmier(e) • Rendez-vous avec le cardiologue • Notification d’évènement ICAR LIM Réseau de santé Insuffisant CARdiaque LIMousin Réseau ICARLIM Siège : GIP-REQUASS 4 Avenue de la Révolution 87000 Limoges Tél : 05 55 49 00 57 Fax : 05 55 08 02 34 Courriel : [email protected] Siret : 188 737 043 00029 Depuis 2006, Observatoire Territorial de la Qualité de France Qualité Publique Nom et version du document : cahier 2009.doc Validée le : 10 mai 2006 Am él i or e r l a P ri s e e n c h a rg e d e l ’ In su f fi san c e c a rdi aq u e en Li m ou si n CAHIER PERSONNEL DE SUIVI Ce cahier vous appartient, présentez le à chaque consultation médicale et prenez le avec vous si vous devez être hospitalisé 1234567890 N° d’identification du patient : Co mm e nt c om p re n dr e le c ah i e r : Q U I F A IT Q U O I ? Vous êtes hospitalisé(e) 1 Votre cardiologue vous a proposé de participer à ICARLIM. : • il appelle votre médecin traitant pour obtenir son accord et la cellule coordinatrice pour fixer un rendez vous avec l’infirmière référente et la diététicienne qui passeront vous voir avant votre sortie. • Il vous donne votre cahier que vous pourrez regarder et vous faire expliquer • Il en remplit avec vous la première page 2 L’infirmière référente vient vous voir : • elle vous explique votre maladie, le réseau et • ce que l’on appelle l’éducation de santé • elle prévient votre infirmière personnelle pour organiser votre suivi • elle remplit la deuxième page • vous regardez et remplissez avec elle les 9 pages suivantes 3 La diététicienne vient vous voir • elle fait un bilan de vos habitudes alimentaires • elle vous explique ce qu’est le régime sans sel • elle prend rendez vous avec vous, chez vous, pour voir comment cela se passe au bout d’un à trois mois Vous êtes sorti(e) 1 Votre médecin généraliste vous voit dans les huit jours, il vous examine et • voit avec vous le cahier • il remplit la fiche de surveillance et vérifie ou corrige la fiche des médicaments que peut aussi corriger l’infirmière • il remplit la feuille des résultats biologiques (l’infirmière peut aussi le faire) • vous pouvez glisser les résultats des prises de sang dans les pochettes transparentes Vous le reverrez une fois par mois, plus si nécessaire Votre infirmière vous verra régulièrement pour vérifier que tout va bien Vous reverrez votre cardiologue le premier, troisième et sixième mois La diététicienne ne vous oubliera pas et viendra vous voir avant 3 mois Vous êtes ré hospitalisé (Quelqu’en soit la cause) • vous emportez votre cahier avec vous et le montrez au médecin • Il envoie à ICARLIM le papier détachable « notification d’un événement » Vous avez un problème particulier • médical : appelez votre médecin généraliste • diététique : appelez ICARLIM au 05 55 49 00 57 • administratif : appelez ICARLIM ICAR LIM Réseau de santé Insuffisant CARdiaque LIMousin Réseau ICARLIM Siège : GIP-REQUASS 4 Avenue de la Révolution 87000 Limoges Vous pourrez être contactés par ICARLIM • pour des enquêtes de satisfaction • pour être invités à participer à des ateliers de formation avec des infirmières et des diététiciennes Tél : 05 55 49 00 57 Fax : 05 55 08 02 34 Courriel : [email protected] Siret : 188 737 043 00029 Depuis 2006, Observatoire Territorial de la Qualité de France Qualité Publique Nom et version du document : cahier 2009.doc Validée le : 10 mai 2006 Am él i or e r l a P ri s e e n c h a rg e d e l ’ In su f fi san c e c a rdi aq u e en Li m ou si n CAHIER PERSONNEL DE SUIVI Ce cahier vous appartient, présentez le à chaque consultation médicale et prenez le avec vous si vous devez être hospitalisé 1234567890 N° d’identification du patient : Id e nt it é d e s p r of e s si o nn e l s Médecin traitant Nom : Adresse : Téléphone : Fax : ....................................................................... ....................................................................... ....................................................................... ............................ Email :............................. Cardiologue Nom : Adresse : Téléphone : Fax : ....................................................................... ....................................................................... ....................................................................... ............................ Email :............................. Infirmier(e) Nom : Adresse : Téléphone : Fax : ....................................................................... ....................................................................... ....................................................................... ............................ Email :............................. Diétèticien(ne) Nom : Adresse : Téléphone : Fax : ....................................................................... ....................................................................... ....................................................................... ............................ Email :............................. Kinésithérapeute Nom : Adresse : Téléphone : Fax : ....................................................................... ....................................................................... ....................................................................... ............................ Email :............................. Autre intervenant Nom : Adresse : Téléphone : Fax : ....................................................................... ....................................................................... ....................................................................... ............................ Email :............................. ICAR LIM Réseau de santé Insuffisant CARdiaque LIMousin Réseau ICARLIM Siège : GIP-REQUASS 4 Avenue de la Révolution 87000 Limoges Tél : 05 55 49 00 57 Fax : 05 55 08 02 34 Courriel : [email protected] Siret : 188 737 043 00029 Depuis 2006, Observatoire Territorial de la Qualité de France Qualité Publique Nom et version du document : cahier 2009.doc Validée le : 10 mai 2006 Am él i or e r l a P ri s e e n c h a rg e d e l ’ In su f fi san c e c a rdi aq u e en Li m ou si n FICHE IDENTITÉ PATIENT A remplir par le cardiologue ayant réalisé le diagnostique éducatif et A retourner à ICARLIM dans l’enveloppe pré affranchie 1234567890 N° d’identification du patient : Id e nt it é d u p a t ie n t Nom : Prénom : Date de naissance : Adresse : Téléphone : Personne de confiance : ...................................................................... ...................................................................... ...................................................................... ...................................................................... ...................................................................... ...................................................................... Id e nt it é d e s p r of e s si o nn e l s Cardiologue Nom : Téléphone : Email : ........................... ........................... ........................... Prénom : ............................... Fax : ............................... Médecin généraliste Nom : Téléphone : Email : ........................... ........................... ........................... Prénom : ............................... Fax : ............................... Infirmier(e) Nom : Téléphone : Email : ........................... ........................... ........................... Prénom : ............................... Fax : ............................... Diétèticien(ne) Nom : Téléphone : Email : ........................... ........................... ........................... Prénom : ............................... Fax : ............................... Re m is e d u c l a s se u r au p at i en t : Infirmier(e) référent - Diagnostic Educatif Je soussigné(e) certifié avoir procédé au diagnostic éducatif de M...................... Signature ICAR LIM Réseau de santé Insuffisant CARdiaque LIMousin Réseau ICARLIM Siège : GIP-REQUASS 4 Avenue de la Révolution 87000 Limoges Tél : 05 55 49 00 57 Fax : 05 55 08 02 34 Courriel : [email protected] Siret : 188 737 043 00029 Depuis 2006, Observatoire Territorial de la Qualité de France Qualité Publique Nom et version du document : cahier 2009.doc Validée le : 10 mai 2006 Am él i or e r l a P ri s e e n c h a rg e d e l ’ In su f fi san c e c a rdi aq u e en Li m ou si n FICHE IDENTITÉ PATIENT A remplir par le cardiologue ayant réalisé le diagnostique éducatif et A retourner à ICARLIM dans l’enveloppe pré affranchie 1234567890 N° d’identification du patient : Fi ch e c l i ni q ue Date d’inclusion ............... Insuffisance cardiaque GAUCHE DROITE Nombre d’hospitalisation ............... Co facteurs de risques Clinique Echocardiogramme HTA cardio myopathie dilatée I.C.SYSTOLIQUE Diabète cardio myopathie I.C. DIASTOLIQUE Insuffisance respiratoire hypertrophique FE Insuffisance rénale cardiopathie ischémique HTAP Insuffisance C.cérébrale Valvulopathie Fibrillation Auriculaire Pace Maker Traitement DOSE TT IEC ou AT II Bêta bloqueur Diurétique Spironaloctone Initiée En cours Optimale Traitement diététique : Régime sans sel de l’IC (à 5 à 6 grammes de sel par jour) Ou Restriction sodée supplémentaire (Préciser) : .................................... Autre régime associé (Préciser) : ICAR LIM Réseau de santé Insuffisant CARdiaque LIMousin ................................... Réseau ICARLIM Siège : GIP-REQUASS 4 Avenue de la Révolution 87000 Limoges Tél : 05 55 49 00 57 Fax : 05 55 08 02 34 Courriel : [email protected] Siret : 188 737 043 00029 Depuis 2006, Observatoire Territorial de la Qualité de France Qualité Publique Nom et version du document : cahier 2009.doc Validée le : 10 mai 2006 Am él i or e r l a P ri s e e n c h a rg e d e l ’ In su f fi san c e c a rdi aq u e en Li m ou si n FICHE IDENTITÉ PATIENT A remplir par le cardiologue ayant réalisé le diagnostique éducatif et A retourner à ICARLIM dans l’enveloppe pré affranchie 1234567890 N° d’identification du patient : Ch ec k l i st de Su i vi à l’ i nc l u si o n Généralités Expliquer l’Insuffisance cardiaque et ses symptômes Expliquer les causes Expliquer comment reconnaître les symptômes Que faire qaund ils se produisent Se peser Expliquer le pourquoi des traitements L’importance de l’adhérence aux traitements Arrêter de fumer Discuter du pronostic Médicaments Expliquer les effets Dose et mode d’administration Effets secondaires Signes de surdosage Conduite en cas d’oubli Self dosage des diurétiques Repos et exercice Le repos Le travail L’activité physique quotidienne La sexualité La réhabilitation Les vaccins Les voyages La diététique Le sel Le contrôle de l’eau L’alcool Le tabac (élaboré à partir des guidelines ESC 2001&2005) ICAR LIM Réseau de santé Insuffisant CARdiaque LIMousin Réseau ICARLIM Siège : GIP-REQUASS 4 Avenue de la Révolution 87000 Limoges Tél : 05 55 49 00 57 Fax : 05 55 08 02 34 Courriel : [email protected] Siret : 188 737 043 00029 Depuis 2006, Observatoire Territorial de la Qualité de France Qualité Publique Nom et version du document : cahier 2009.doc Validée le : 10 mai 2006 Am él i or e r l a P ri s e e n c h a rg e d e l ’ In su f fi san c e c a rdi aq u e en Li m ou si n CAHIER PERSONNEL DE SUIVI Ce cahier vous appartient, présentez le à chaque consultation médicale et prenez le avec vous si vous devez être hospitalisé 1234567890 N° d’identification du patient : L’ i n su f fi s a nc e c a r di a q ue : Q u’ e s t ce q u e c’ es t ? Le Cœur est un muscle qui a un rôle de pompe : • Il injecte le sang « rouge » oxygéné, qui vient des poumons, vers les organes et les muscles. Le sang circule par les artères • Il aspire le sang « noir », qui revient des organes et l’envoie vers les poumons. Le sang circule par les veines. L’insuffisance cardiaque c’est une baisse d’efficacité de la pompe. Q u el s so nt l es s y mpt ôm e s ? • Lorsque le cœur ne parvient pas à éjecter le sang qui revient des poumons, les poumons s’engorgent. C’est comme un bassin qui se viderait moins vite qu’on le remplirait • La respiration devient difficile L’essoufflement se manifeste, lors des efforts, puis au repos • L’essoufflement peut obliger à dormir assis • Des œdèmes peuvent apparaître : les pieds et chevilles gonflent • Les oedèmes, avant d’être visibles se manifestent par une prise de poids : 2 ou 3 kg en quelques jours Q u’ es t-c e q u i p e ut e n tr a î ne r un e dé st a b i li s a ti o n d e l a m a l a di e ? • Un arrêt de traitement • Un apport en sel dépassant les 5 ou 6 grammes par jour • Un effort physique inadapté • Une maladie avec de la fièvre ICAR LIM Réseau de santé Insuffisant CARdiaque LIMousin Réseau ICARLIM Siège : GIP-REQUASS 4 Avenue de la Révolution 87000 Limoges Tél : 05 55 49 00 57 Fax : 05 55 08 02 34 Courriel : [email protected] Siret : 188 737 043 00029 Depuis 2006, Observatoire Territorial de la Qualité de France Qualité Publique Nom et version du document : cahier 2009.doc Validée le : 10 mai 2006 Am él i or e r l a P ri s e e n c h a rg e d e l ’ In su f fi san c e c a rdi aq u e en Li m ou si n CAHIER PERSONNEL DE SUIVI Ce cahier vous appartient, présentez le à chaque consultation médicale et prenez le avec vous si vous devez être hospitalisé 1234567890 N° d’identification du patient : T e st ez vo t re c l a s s e f on ct io n ne l l e Je peux descendre un étage OU Je ne peux pas descendre sans m’arrêter, un étage sans m’arrêter, ET ET • je peux monter un étage sans m’arrêter • je suis obligé(e) de m’arrêter quand je m’habille ou • je peux marcher 500 mètres d’un pas alerte sur un terrain plat ou ou • Je suis gêné(e) pour respirer en mangeant Vous êtes en classe 4 • je peux jardiner, ratisser, désherber, ou • je peux danser le slow Vous êtes en classe 2 ET DE SURCROIT • je peux monter un étage en portant un enfant d’un an et plus (10 kg et plus), ou • je peux porter une bouteille de butane pleine (35 kg) ou • je peux faire une ½ heure de jogging ou bêcher Si je ne peux répondre à aucune question, Vous êtes en classe 3 ou • je peux faire du ski, vélo, foot, tennis Classe fonctionnelle (NYHA): Vous êtes en classe 1 ICAR LIM Réseau de santé Insuffisant CARdiaque LIMousin Réponse : Réseau ICARLIM Siège : GIP-REQUASS 4 Avenue de la Révolution 87000 Limoges Mettre 1, 2, 3 ou 4 Tél : 05 55 49 00 57 Fax : 05 55 08 02 34 Courriel : [email protected] Siret : 188 737 043 00029 Depuis 2006, Observatoire Territorial de la Qualité de France Qualité Publique Nom et version du document : cahier 2009.doc Validée le : 10 mai 2006 Am él i or e r l a P ri s e e n c h a rg e d e l ’ In su f fi san c e c a rdi aq u e en Li m ou si n CAHIER PERSONNEL DE SUIVI Ce cahier vous appartient, présentez le à chaque consultation médicale et prenez le avec vous si vous devez être hospitalisé 1234567890 N° d’identification du patient : M a m al a d i e ( à re m pl i r av ec l’ a id e l’ i nf i rm i è re ) Les causes de ma maladie : ....................................................................................................................... ....................................................................................................................... ....................................................................................................................... Quels sont les signes de mon insuffisance cardiaque : ....................................................................................................................... ....................................................................................................................... ....................................................................................................................... Ce qui peut aggraver ma maladie : ....................................................................................................................... ....................................................................................................................... ....................................................................................................................... Comment je peux surveiller ma maladie : ....................................................................................................................... ....................................................................................................................... ....................................................................................................................... Quand dois-je consulter mon médecin généraliste : ....................................................................................................................... ....................................................................................................................... Quand dois-je consulter consulte mon cardiologue : ....................................................................................................................... ....................................................................................................................... Le t r a it em e nt d e l’ i ns u ff i s an ce c ar d i a qu e • • • • Les médicaments : Les prendre régulièrement, ne pas craindre de signaler une erreur d’alimentation ou un oubli. Une alimentation peu salée : 5-6 grammes de sel par jour, Restriction à 4 grammes si nécessaire. L’activité physique : La pratique régulière d’activités adaptées soulage le cœur. Se reposer : Savoir se reposer c’est ménager son cœur ICAR LIM Réseau de santé Insuffisant CARdiaque LIMousin Réseau ICARLIM Siège : GIP-REQUASS 4 Avenue de la Révolution 87000 Limoges Tél : 05 55 49 00 57 Fax : 05 55 08 02 34 Courriel : [email protected] Siret : 188 737 043 00029 Depuis 2006, Observatoire Territorial de la Qualité de France Qualité Publique Nom et version du document : cahier 2009.doc Validée le : 10 mai 2006 Am él i or e r l a P ri s e e n c h a rg e d e l ’ In su f fi san c e c a rdi aq u e en Li m ou si n CAHIER PERSONNEL DE SUIVI Ce cahier vous appartient, présentez le à chaque consultation médicale et prenez le avec vous si vous devez être hospitalisé 1234567890 N° d’identification du patient : O u t ro u ve t’ o n u n gr a mm e de se l ? ICAR LIM Réseau de santé Insuffisant CARdiaque LIMousin Réseau ICARLIM Siège : GIP-REQUASS 4 Avenue de la Révolution 87000 Limoges Tél : 05 55 49 00 57 Fax : 05 55 08 02 34 Courriel : [email protected] Siret : 188 737 043 00029 Depuis 2006, Observatoire Territorial de la Qualité de France Qualité Publique Nom et version du document : cahier 2009.doc Validée le : 10 mai 2006 Am él i or e r l a P ri s e e n c h a rg e d e l ’ In su f fi san c e c a rdi aq u e en Li m ou si n CAHIER PERSONNEL DE SUIVI Ce cahier vous appartient, présentez le à chaque consultation médicale et prenez le avec vous si vous devez être hospitalisé 1234567890 N° d’identification du patient : A l im e nt s p a uv r es en s el ICAR LIM Réseau de santé Insuffisant CARdiaque LIMousin Réseau ICARLIM Siège : GIP-REQUASS 4 Avenue de la Révolution 87000 Limoges Tél : 05 55 49 00 57 Fax : 05 55 08 02 34 Courriel : [email protected] Siret : 188 737 043 00029 Depuis 2006, Observatoire Territorial de la Qualité de France Qualité Publique Nom et version du document : cahier 2009.doc Validée le : 10 mai 2006 Am él i or e r l a P ri s e e n c h a rg e d e l ’ In su f fi san c e c a rdi aq u e en Li m ou si n CAHIER PERSONNEL DE SUIVI Ce cahier vous appartient, présentez le à chaque consultation médicale et prenez le avec vous si vous devez être hospitalisé 1234567890 N° d’identification du patient : A l im e nt s r ic h e s e n se l ICAR LIM Réseau de santé Insuffisant CARdiaque LIMousin Réseau ICARLIM Siège : GIP-REQUASS 4 Avenue de la Révolution 87000 Limoges Tél : 05 55 49 00 57 Fax : 05 55 08 02 34 Courriel : [email protected] Siret : 188 737 043 00029 Depuis 2006, Observatoire Territorial de la Qualité de France Qualité Publique Nom et version du document : cahier 2009.doc Validée le : 10 mai 2006 Am él i or e r l a P ri s e e n c h a rg e d e l ’ In su f fi san c e c a rdi aq u e en Li m ou si n CAHIER PERSONNEL DE SUIVI Ce cahier vous appartient, présentez le à chaque consultation médicale et prenez le avec vous si vous devez être hospitalisé 1234567890 N° d’identification du patient : Le t r a it em e nt p o u r m on cœ ur ( à r e mp l i r a v ec l’ ai d e l’ i nf i rm i èr e ) Les médicaments et leur posologie : ....................................................................................................................... ....................................................................................................................... ....................................................................................................................... ....................................................................................................................... Action des médicaments et surveillance : ....................................................................................................................... ....................................................................................................................... ....................................................................................................................... ....................................................................................................................... Conditions de préparation et prise du traitement : ....................................................................................................................... ....................................................................................................................... ....................................................................................................................... ....................................................................................................................... Plan de traitement : ....................................................................................................................... ....................................................................................................................... ....................................................................................................................... ....................................................................................................................... Vu : Docteur Date : ICAR LIM Réseau de santé Insuffisant CARdiaque LIMousin Réseau ICARLIM Siège : GIP-REQUASS 4 Avenue de la Révolution 87000 Limoges Tél : 05 55 49 00 57 Fax : 05 55 08 02 34 Courriel : [email protected] Siret : 188 737 043 00029 Depuis 2006, Observatoire Territorial de la Qualité de France Qualité Publique Nom et version du document : cahier 2009.doc Validée le : 10 mai 2006 Am él i or e r l a P ri s e e n c h a rg e d e l ’ In su f fi san c e c a rdi aq u e en Li m ou si n CAHIER PERSONNEL DE SUIVI Ce cahier vous appartient, présentez le à chaque consultation médicale et prenez le avec vous si vous devez être hospitalisé 1234567890 N° d’identification du patient : Ac t iv it é s h a b it ue l l em e nt p r at i qu é e s .................................................................................................................. .................................................................................................................. .................................................................................................................. .................................................................................................................. .................................................................................................................. Ac t iv it é s s ou h a it é es .................................................................................................................. .................................................................................................................. .................................................................................................................. .................................................................................................................. .................................................................................................................. V oy a ge s & Dé p l ac em e nt .................................................................................................................. .................................................................................................................. .................................................................................................................. .................................................................................................................. .................................................................................................................. O b je ct if s .................................................................................................................. .................................................................................................................. .................................................................................................................. .................................................................................................................. .................................................................................................................. ICAR LIM Réseau de santé Insuffisant CARdiaque LIMousin Réseau ICARLIM Siège : GIP-REQUASS 4 Avenue de la Révolution 87000 Limoges Tél : 05 55 49 00 57 Fax : 05 55 08 02 34 Courriel : [email protected] Siret : 188 737 043 00029 Depuis 2006, Observatoire Territorial de la Qualité de France Qualité Publique Nom et version du document : cahier 2009.doc Validée le : 10 mai 2006 Am él i or e r l a P ri s e e n c h a rg e d e l ’ In su f fi san c e c a rdi aq u e en Li m ou si n FICHE D’INFORMATION Exemplaire à retourner au réseau ICARLIM N° d’identification du patient : 1234567890 Madame, Monsieur Vous avez été hospitalisé à nouveau pour la décompensation d'une insuffisance cardiaque. En quelques mots, cette décompensation s'est traduite par une incapacité importante pour votre cœur à assurer sa fonction normale de "pompe" pour guider la circulation sanguine, ce qui a provoqué l'accumulation de liquide dans les poumons, dans le foie, ou dans les tissus périphériques. Que signifie exactement une insuffisance cardiaque ? Dans les conditions normales, le cœur assure la circulation du sang afin de délivrer le sang oxygéné aux différents organes. Dans votre cas, le cœur n'arrive pas à assumer tous les besoins de l'organisme. L'insuffisance cardiaque peut être la conséquence de différentes pathologies : • • • • hypertension artérielle, occlusion des artères coronaires qui irriguent le cœur, atteinte du muscle cardiaque, maladie des valves cardiaques. Il s'agit d'une affection sérieuse et chronique. Malgré le traitement, il persiste un risque de décompensation qui, dans votre cas, a conduit à la dernière hospitalisation. Plusieurs causes d'aggravation existent : • • • • l'abus de sel est la cause la plus fréquente. Il n'est pas question de faire un régime sans sel strict (sauf cas particulier) mais la première mesure à prendre est de supprimer la salière de la table. Il faut se méfier tout spécifiquement des aliments très salés : les poissons fumés, les fruits de mer mais aussi les cacahuètes, les biscuits apéritif. une infection pulmonaire, un trouble du rythme cardiaque (arythmie, palpitations), une prise médicamenteuse inadéquate. Plus ces causes de décompensation sont traitées précocement, meilleur est le résultat Nous vous proposons d’intégrer le réseau ICARLIM Pour améliorer votre état de santé et éviter des décompensations, nous vous proposons de bénéficier d’un nouveau mode de prise en charge en réseau avec votre accord Vous serez suivi de façon coordonnée par votre cardiologue, votre médecin traitant, votre infirmière et éventuellement votre kinésithérapeute, de façon régulière et convenue pour votre surveillance et votre traitement. Vous bénéficierez en outre des conseils d’un(e) diététicien(ne). Vous aurez en votre possession un dossier médical et à chaque consultation ou visite, une feuille sera remplie, détachée et envoyée de façon anonyme à ICARLIM Grâce à votre coopération, il sera possible d'avoir une vie plus agréable pour vous et votre entourage tout en restant attentif à certains symptômes .En effet si vous constatez que vous prenez du poids rapidement, que vous êtes plus essoufflé ou fatigué, consultez rapidement. Votre traitement doit être pris régulièrement et en respectant strictement la posologie qui vous est prescrite Il peut arriver également que les traitements induisent des effets indésirables. En cas de persistance, n'attendez pas : il vaut mieux consulter votre médecin de famille ou votre cardiologue. Vous signerez pour cela au recto de ce document « votre consentement éclairé ». Vous serez libre à tout moment de vous désengager de ce protocole. ICAR LIM Réseau de santé Insuffisant CARdiaque LIMousin Réseau ICARLIM Siège : GIP-REQUASS 4 Avenue de la Révolution 87000 Limoges Tél : 05 55 49 00 57 Fax : 05 55 08 02 34 Courriel : [email protected] Siret : 188 737 043 00029 Depuis 2006, Observatoire Territorial de la Qualité de France Qualité Publique Nom et version du document : cahier 2009.doc Validée le : 10 mai 2006 Am él i or e r l a P ri s e e n c h a rg e d e l ’ In su f fi san c e c a rdi aq u e en Li m ou si n CONSENTEMENT DU PATIENT Exemplaire à retourner au réseau ICARLIM N° d’identification du patient : Nom : Prénom : Adresse : 1234567890 ....................................................................... ....................................................................... ....................................................................... Je soussigné (e), déclare avoir été informé (e) de la Prise en Charge par le réseau ICARLIM*, des avantages et des contraintes qu'elle peut présenter à mon égard. • J'ai lu et signé la notice d’information qui m’a été remise après avoir posé les questions que j'estimais souhaitables au médecin investigateur. • Il m’a été précisé que j'étais libre d’accepter ou de refuser. • J’ai été averti (e) que le protocole de ce réseau a fait l’objet d’un avis favorable de la part de la Sécurité Sociale, Union Régionale des Caisses d’Assurance Maladie du Limousin (URCAM) et de l’Agence Régionale e l’Hospitalisation du Limousin (ARH) et qu'une assurance a été souscrite par le promoteur. Je donne mon accord pour participer à cette étude et mon consentement ne décharge pas les organisateurs du réseau de leurs responsabilités. Si je le désire, je serai libre d’arrêter cette participation à tout moment, sans aucune conséquence d’aucune nature pour moi et sans supporter aucune responsabilité, j’en informerai alors ICARLIM (05 55 49 00 57), coordinateur de ce réseau. Par ailleurs, j’ai été informé et j'accepte que les données anonymes enregistrées me concernant soient l’objet d’un traitement informatisé à but scientifique et non commercial, que toutes dispositions soient prises pour assurer la sécurité de ces informations et que mon anonymat soit strictement garanti. J’ai bien noté que les droits d’accès et de rectifications prévues par la loi “informatique et libertés” (article 40) s’exercent à tout moment auprès du Docteur ........................................................ Je pourrai à tout moment demander des explications complémentaires au Docteur ........................................................ Je soussigné, Docteur ........................................................ Médecin Cardiologue, ai exposé les détails du réseau ICARLIM au Patient sus nommé Le.................. Signature du médecin Signature du patient *Titre du réseau : "ICARLIM : Prise en charge de l’insuffisance cardiaque par un réseau de soins coordonnés au domicile ou en institution sur les pays et territoires de la région Limousin » ICAR LIM Réseau de santé Insuffisant CARdiaque LIMousin Réseau ICARLIM Siège : GIP-REQUASS 4 Avenue de la Révolution 87000 Limoges Tél : 05 55 49 00 57 Fax : 05 55 08 02 34 Courriel : [email protected] Siret : 188 737 043 00029 Depuis 2006, Observatoire Territorial de la Qualité de France Qualité Publique Nom et version du document : cahier 2009.doc Validée le : 10 mai 2006 Am él i or e r l a P ri s e e n c h a rg e d e l ’ In su f fi san c e c a rdi aq u e en Li m ou si n FICHE DE TOUS LES MÉDICAMENTS A valider par le médecin généraliste Cette fiche doit être gardée dans le cahier de suivi 1234567890 N° d’identification du patient : Date de Médicament prescription Matin Midi Soir Coucher Visa du médecin généraliste ICAR LIM Réseau de santé Insuffisant CARdiaque LIMousin Réseau ICARLIM Siège : GIP-REQUASS 4 Avenue de la Révolution 87000 Limoges Tél : 05 55 49 00 57 Fax : 05 55 08 02 34 Courriel : [email protected] Siret : 188 737 043 00029 Depuis 2006, Observatoire Territorial de la Qualité de France Qualité Publique Nom et version du document : cahier 2009.doc Validée le : 10 mai 2006 Am él i or e r l a P ri s e e n c h a rg e d e l ’ In su f fi san c e c a rdi aq u e en Li m ou si n FICHE DE TOUS LES MÉDICAMENTS A valider par le médecin généraliste Cette fiche doit être gardée dans le cahier de suivi 1234567890 N° d’identification du patient : Date de Médicament prescription Matin Midi Soir Coucher Visa du médecin généraliste ICAR LIM Réseau de santé Insuffisant CARdiaque LIMousin Réseau ICARLIM Siège : GIP-REQUASS 4 Avenue de la Révolution 87000 Limoges Tél : 05 55 49 00 57 Fax : 05 55 08 02 34 Courriel : [email protected] Siret : 188 737 043 00029 Depuis 2006, Observatoire Territorial de la Qualité de France Qualité Publique Nom et version du document : cahier 2009.doc Validée le : 10 mai 2006 Am él i or e r l a P ri s e e n c h a rg e d e l ’ In su f fi san c e c a rdi aq u e en Li m ou si n FICHE DE TOUS LES MÉDICAMENTS A valider par le médecin généraliste Cette fiche doit être gardée dans le cahier de suivi 1234567890 N° d’identification du patient : Date de Médicament prescription Matin Midi Soir Coucher Visa du médecin généraliste ICAR LIM Réseau de santé Insuffisant CARdiaque LIMousin Réseau ICARLIM Siège : GIP-REQUASS 4 Avenue de la Révolution 87000 Limoges Tél : 05 55 49 00 57 Fax : 05 55 08 02 34 Courriel : [email protected] Siret : 188 737 043 00029 Depuis 2006, Observatoire Territorial de la Qualité de France Qualité Publique Nom et version du document : cahier 2009.doc Validée le : 10 mai 2006 Am él i or e r l a P ri s e e n c h a rg e d e l ’ In su f fi san c e c a rdi aq u e en Li m ou si n FICHE DE TOUS LES MÉDICAMENTS A valider par le médecin généraliste Cette fiche doit être gardée dans le cahier de suivi 1234567890 N° d’identification du patient : Date de Médicament prescription Matin Midi Soir Coucher Visa du médecin généraliste ICAR LIM Réseau de santé Insuffisant CARdiaque LIMousin Réseau ICARLIM Siège : GIP-REQUASS 4 Avenue de la Révolution 87000 Limoges Tél : 05 55 49 00 57 Fax : 05 55 08 02 34 Courriel : [email protected] Siret : 188 737 043 00029 Depuis 2006, Observatoire Territorial de la Qualité de France Qualité Publique Nom et version du document : cahier 2009.doc Validée le : 10 mai 2006 Am él i or e r l a P ri s e e n c h a rg e d e l ’ In su f fi san c e c a rdi aq u e en Li m ou si n RÉSULTATS BIOLOGIQUES Cette fiche doit être gardée dans le cahier de suivi N° d’identification du patient : Date Globules rouges ICAR LIM Réseau de santé Insuffisant CARdiaque LIMousin Hémo globine Na Sodium K Potassium Créatinine Réseau ICARLIM Siège : GIP-REQUASS 4 Avenue de la Révolution 87000 Limoges BNP INR 1234567890 Urée Visa Médecin Tél : 05 55 49 00 57 Fax : 05 55 08 02 34 Courriel : [email protected] Siret : 188 737 043 00029 Depuis 2006, Observatoire Territorial de la Qualité de France Qualité Publique Nom et version du document : cahier 2009.doc Validée le : 10 mai 2006 Am él i or e r l a P ri s e e n c h a rg e d e l ’ In su f fi san c e c a rdi aq u e en Li m ou si n RETOUR RÉSEAU ICARLIM MÉDECIN GÉNÉRALISTE A retourner au réseau ICARLIM Votre indemnité vous sera versée dans tous les cas à l’exclusion des patients en HAD 1234567890 N° d’identification du patient : 5 è m e s é a nc e Numéro d’identification du patient : 1234567890 Professionnel : Médecin Généraliste Document déclenchant le financement. A remplir impérativement par le professionnel (dates et signature) et à retourner systématiquement à ICARLIM à l’aide de l’enveloppe pré affranchie. Date de la visite : .......................... Signature du professionnel Date de la prochaine visite .......................... Signature du patient 4 è m e s é a nc e Numéro d’identification du patient : 1234567890 Professionnel : Médecin Généraliste Document déclenchant le financement. A remplir impérativement par le professionnel (dates et signature) et à retourner systématiquement à ICARLIM à l’aide de l’enveloppe pré affranchie. Date de la visite : .......................... Signature du professionnel Date de la prochaine visite .......................... Signature du patient 3 è m e s é a nc e Numéro d’identification du patient : 1234567890 Professionnel : Médecin Généraliste Document déclenchant le financement. A remplir impérativement par le professionnel (dates et signature) et à retourner systématiquement à ICARLIM à l’aide de l’enveloppe pré affranchie. Date de la visite : .......................... Signature du professionnel Date de la prochaine visite .......................... Signature du patient 2 è m e s é a nc e Numéro d’identification du patient : 1234567890 Professionnel : Médecin Généraliste Document déclenchant le financement. A remplir impérativement par le professionnel (dates et signature) et à retourner systématiquement à ICARLIM à l’aide de l’enveloppe pré affranchie. Date de la visite : .......................... Signature du professionnel Date de la prochaine visite .......................... Signature du patient 1 è r e s é an ce ( in c lu s io n a u r é se a u ) Numéro d’identification du patient : 1234567890 Professionnel : Médecin Généraliste Document déclenchant le financement. A remplir impérativement par le professionnel (dates et signature) et à retourner systématiquement à ICARLIM à l’aide de l’enveloppe pré affranchie. Date de la visite : .......................... Signature du professionnel Date de la prochaine visite .......................... Signature du patient Am él i or e r l a P ri s e e n c h a rg e d e l ’ In su f fi san c e c a rdi aq u e en Li m ou si n RETOUR RÉSEAU ICARLIM MÉDECIN GÉNÉRALISTE A retourner au réseau ICARLIM Votre indemnité vous sera versée dans tous les cas à l’exclusion des patients en HAD 1234567890 N° d’identification du patient : 10 è m e s é an ce Numéro d’identification du patient : 1234567890 Professionnel : Médecin Généraliste Document déclenchant le financement. A remplir impérativement par le professionnel (dates et signature) et à retourner systématiquement à ICARLIM à l’aide de l’enveloppe pré affranchie. Date de la visite : .......................... Signature du professionnel Date de la prochaine visite .......................... Signature du patient 9 è m e s é a nc e Numéro d’identification du patient : 1234567890 Professionnel : Médecin Généraliste Document déclenchant le financement. A remplir impérativement par le professionnel (dates et signature) et à retourner systématiquement à ICARLIM à l’aide de l’enveloppe pré affranchie. Date de la visite : .......................... Signature du professionnel Date de la prochaine visite .......................... Signature du patient 8 è m e s é a nc e Numéro d’identification du patient : 1234567890 Professionnel : Médecin Généraliste Document déclenchant le financement. A remplir impérativement par le professionnel (dates et signature) et à retourner systématiquement à ICARLIM à l’aide de l’enveloppe pré affranchie. Date de la visite : .......................... Signature du professionnel Date de la prochaine visite .......................... Signature du patient 7 è m e s é a nc e Numéro d’identification du patient : 1234567890 Professionnel : Médecin Généraliste Document déclenchant le financement. A remplir impérativement par le professionnel (dates et signature) et à retourner systématiquement à ICARLIM à l’aide de l’enveloppe pré affranchie. Date de la visite : .......................... Signature du professionnel Date de la prochaine visite .......................... Signature du patient 6 è m e s é a nc e Numéro d’identification du patient : 1234567890 Professionnel : Médecin Généraliste Document déclenchant le financement. A remplir impérativement par le professionnel (dates et signature) et à retourner systématiquement à ICARLIM à l’aide de l’enveloppe pré affranchie. Date de la visite : .......................... Signature du professionnel Date de la prochaine visite .......................... Signature du patient Am él i or e r l a P ri s e e n c h a rg e d e l ’ In su f fi san c e c a rdi aq u e en Li m ou si n RETOUR RÉSEAU ICARLIM MÉDECIN GÉNÉRALISTE A retourner au réseau ICARLIM Votre indemnité vous sera versée dans tous les cas à l’exclusion des patients en HAD 1234567890 N° d’identification du patient : 15 è m e s é an ce Numéro d’identification du patient : 1234567890 Professionnel : Médecin Généraliste Document déclenchant le financement. A remplir impérativement par le professionnel (dates et signature) et à retourner systématiquement à ICARLIM à l’aide de l’enveloppe pré affranchie. Date de la visite : .......................... Signature du professionnel Date de la prochaine visite .......................... Signature du patient 14 è m e s é an ce Numéro d’identification du patient : 1234567890 Professionnel : Médecin Généraliste Document déclenchant le financement. A remplir impérativement par le professionnel (dates et signature) et à retourner systématiquement à ICARLIM à l’aide de l’enveloppe pré affranchie. Date de la visite : .......................... Signature du professionnel Date de la prochaine visite .......................... Signature du patient 13 è m e s é an ce Numéro d’identification du patient : 1234567890 Professionnel : Médecin Généraliste Document déclenchant le financement. A remplir impérativement par le professionnel (dates et signature) et à retourner systématiquement à ICARLIM à l’aide de l’enveloppe pré affranchie. Date de la visite : .......................... Signature du professionnel Date de la prochaine visite .......................... Signature du patient 12 è m e s é an ce Numéro d’identification du patient : 1234567890 Professionnel : Médecin Généraliste Document déclenchant le financement. A remplir impérativement par le professionnel (dates et signature) et à retourner systématiquement à ICARLIM à l’aide de l’enveloppe pré affranchie. Date de la visite : .......................... Signature du professionnel Date de la prochaine visite .......................... Signature du patient 11 è m e s é an ce Numéro d’identification du patient : 1234567890 Professionnel : Médecin Généraliste Document déclenchant le financement. A remplir impérativement par le professionnel (dates et signature) et à retourner systématiquement à ICARLIM à l’aide de l’enveloppe pré affranchie. Date de la visite : .......................... Signature du professionnel Date de la prochaine visite .......................... Signature du patient Am él i or e r l a P ri s e e n c h a rg e d e l ’ In su f fi san c e c a rdi aq u e en Li m ou si n FICHE DE SURVEILLANCE N° ___ A remplir par le médecin généraliste ou l’infirmière Cette fiche doit être gardée dans le cahier de suivi 1234567890 N° d’identification du patient : 07 Date Poids Oedême : Aucun = 0 Des chevilles = x Des mollets = xx De toute la jambe = xxx Tension Pouls Œdème* Essoufflement : Asymptomatique = 0 Essoufflé pour des efforts inhabituels = x Essoufflé pour les actes de la vie courante = xx Géné au repos = xxx Observations : ICAR LIM Réseau de santé Insuffisant CARdiaque LIMousin Essoufflement* Fatigue* Signature lisible de l’intervenant médical Fatigue : Pas de fatigue = 0 Fatigue légère = x Fatigue moyenne = xx Fatigue intense = xxx Visa du médecin Réseau ICARLIM Siège : GIP-REQUASS 4 Avenue de la Révolution 87000 Limoges Tél : 05 55 49 00 57 Fax : 05 55 08 02 34 Courriel : [email protected] Siret : 188 737 043 00029 Depuis 2003, Observatoire Territorial de la Qualité de France Qualité Publique Nom et version du document : cahier 2009.doc Validée le : 10 mai 2006 Am él i or e r l a P ri s e e n c h a rg e d e l ’ In su f fi san c e c a rdi aq u e en Li m ou si n FICHE DE SURVEILLANCE N° ___ A remplir par le médecin généraliste ou l’infirmière Cette fiche doit être gardée dans le cahier de suivi 1234567890 N° d’identification du patient : 07 Date Poids Oedême : Aucun = 0 Des chevilles = x Des mollets = xx De toute la jambe = xxx Tension Pouls Œdème* Essoufflement : Asymptomatique = 0 Essoufflé pour des efforts inhabituels = x Essoufflé pour les actes de la vie courante = xx Géné au repos = xxx Observations : ICAR LIM Réseau de santé Insuffisant CARdiaque LIMousin Essoufflement* Fatigue* Signature lisible de l’intervenant médical Fatigue : Pas de fatigue = 0 Fatigue légère = x Fatigue moyenne = xx Fatigue intense = xxx Visa du médecin Réseau ICARLIM Siège : GIP-REQUASS 4 Avenue de la Révolution 87000 Limoges Tél : 05 55 49 00 57 Fax : 05 55 08 02 34 Courriel : [email protected] Siret : 188 737 043 00029 Depuis 2003, Observatoire Territorial de la Qualité de France Qualité Publique Nom et version du document : cahier 2009.doc Validée le : 10 mai 2006 Am él i or e r l a P ri s e e n c h a rg e d e l ’ In su f fi san c e c a rdi aq u e en Li m ou si n FICHE DE SURVEILLANCE N° ___ A remplir par le médecin généraliste ou l’infirmière Cette fiche doit être gardée dans le cahier de suivi 1234567890 N° d’identification du patient : Date Poids Oedême : Aucun = 0 Des chevilles = x Des mollets = xx De toute la jambe = xxx Tension Pouls Œdème* Essoufflement : Asymptomatique = 0 Essoufflé pour des efforts inhabituels = x Essoufflé pour les actes de la vie courante = xx Géné au repos = xxx Observations : ICAR LIM Réseau de santé Insuffisant CARdiaque LIMousin Essoufflement* Fatigue* Signature lisible de l’intervenant médical Fatigue : Pas de fatigue = 0 Fatigue légère = x Fatigue moyenne = xx Fatigue intense = xxx Visa du médecin Réseau ICARLIM Siège : GIP-REQUASS 4 Avenue de la Révolution 87000 Limoges Tél : 05 55 49 00 57 Fax : 05 55 08 02 34 Courriel : [email protected] Siret : 188 737 043 00029 Depuis 2003, Observatoire Territorial de la Qualité de France Qualité Publique Nom et version du document : cahier 2009.doc Validée le : 10 mai 2006 Am él i or e r l a P ri s e e n c h a rg e d e l ’ In su f fi san c e c a rdi aq u e en Li m ou si n FICHE DE SURVEILLANCE N° ___ A remplir par le médecin généraliste ou l’infirmière Cette fiche doit être gardée dans le cahier de suivi 1234567890 N° d’identification du patient : Date Poids Oedême : Aucun = 0 Des chevilles = x Des mollets = xx De toute la jambe = xxx Tension Pouls Œdème* Essoufflement : Asymptomatique = 0 Essoufflé pour des efforts inhabituels = x Essoufflé pour les actes de la vie courante = xx Géné au repos = xxx Observations : ICAR LIM Réseau de santé Insuffisant CARdiaque LIMousin Essoufflement* Fatigue* Signature lisible de l’intervenant médical Fatigue : Pas de fatigue = 0 Fatigue légère = x Fatigue moyenne = xx Fatigue intense = xxx Visa du médecin Réseau ICARLIM Siège : GIP-REQUASS 4 Avenue de la Révolution 87000 Limoges Tél : 05 55 49 00 57 Fax : 05 55 08 02 34 Courriel : [email protected] Siret : 188 737 043 00029 Depuis 2003, Observatoire Territorial de la Qualité de France Qualité Publique Nom et version du document : cahier 2009.doc Validée le : 10 mai 2006 Am él i or e r l a P ri s e e n c h a rg e d e l ’ In su f fi san c e c a rdi aq u e en Li m ou si n RETOUR RÉSEAU ICARLIM INFIRMIER A retourner au réseau ICARLIM Votre indemnité vous sera versée dans tous les cas à l’exclusion des patients en HAD 1234567890 N° d’identification du patient : 5 è m e s é a nc e N° d’identification du patient : 1234567890 Professionnel : Infirmier(e): Libéral(e) Oui/Non Document déclenchant le financement. A remplir impérativement par le professionnel (dates et signature) et à retourner systématiquement à ICARLIM à l’aide de l’enveloppe pré affranchie. Date de la visite : .......................... Signature du professionnel Date de la prochaine visite .......................... Signature du patient 4 è m e s é a nc e N° d’identification du patient : 1234567890 Professionnel : Infirmier(e): Libéral(e) Oui/Non Document déclenchant le financement. A remplir impérativement par le professionnel (dates et signature) et à retourner systématiquement à ICARLIM à l’aide de l’enveloppe pré affranchie. Date de la visite : .......................... Signature du professionnel Date de la prochaine visite .......................... Signature du patient 3 è m e s é a nc e N° d’identification du patient : 1234567890 Professionnel : Infirmier(e): Libéral(e) Oui/Non Document déclenchant le financement. A remplir impérativement par le professionnel (dates et signature) et à retourner systématiquement à ICARLIM à l’aide de l’enveloppe pré affranchie. Date de la visite : .......................... Signature du professionnel Date de la prochaine visite .......................... Signature du patient 2 è m e s é a nc e N° d’identification du patient : 1234567890 Professionnel : Infirmier(e): Libéral(e) Oui/Non Document déclenchant le financement. A remplir impérativement par le professionnel (dates et signature) et à retourner systématiquement à ICARLIM à l’aide de l’enveloppe pré affranchie. Date de la visite : .......................... Signature du professionnel Date de la prochaine visite .......................... Signature du patient 1 è r e s é an ce ( in c lu s io n a u r é se a u ) N° d’identification du patient : 1234567890 Professionnel : Infirmier(e): Libéral(e) Oui/Non Document déclenchant le financement. A remplir impérativement par le professionnel (dates et signature) et à retourner systématiquement à ICARLIM à l’aide de l’enveloppe pré affranchie. Date de la visite : .......................... Signature du professionnel Date de la prochaine visite .......................... Signature du patient Am él i or e r l a P ri s e e n c h a rg e d e l ’ In su f fi san c e c a rdi aq u e en Li m ou si n RETOUR RÉSEAU ICARLIM INFIRMIER A retourner au réseau ICARLIM Votre indemnité vous sera versée dans tous les cas à l’exclusion des patients en HAD 1234567890 N° d’identification du patient : 10 è m e s é an ce N° d’identification du patient : 1234567890 Professionnel : Infirmier(e): Libéral(e) Oui/Non Document déclenchant le financement. A remplir impérativement par le professionnel (dates et signature) et à retourner systématiquement à ICARLIM à l’aide de l’enveloppe pré affranchie. Date de la visite : .......................... Signature du professionnel Date de la prochaine visite .......................... Signature du patient 9 è m e s é a nc e N° d’identification du patient : 1234567890 Professionnel : Infirmier(e): Libéral(e) Oui/Non Document déclenchant le financement. A remplir impérativement par le professionnel (dates et signature) et à retourner systématiquement à ICARLIM à l’aide de l’enveloppe pré affranchie. Date de la visite : .......................... Signature du professionnel Date de la prochaine visite .......................... Signature du patient 8 è m e s é a nc e N° d’identification du patient : 1234567890 Professionnel : Infirmier(e): Libéral(e) Oui/Non Document déclenchant le financement. A remplir impérativement par le professionnel (dates et signature) et à retourner systématiquement à ICARLIM à l’aide de l’enveloppe pré affranchie. Date de la visite : .......................... Signature du professionnel Date de la prochaine visite .......................... Signature du patient 7 è m e s é a nc e N° d’identification du patient : 1234567890 Professionnel : Infirmier(e): Libéral(e) Oui/Non Document déclenchant le financement. A remplir impérativement par le professionnel (dates et signature) et à retourner systématiquement à ICARLIM à l’aide de l’enveloppe pré affranchie. Date de la visite : .......................... Signature du professionnel Date de la prochaine visite .......................... Signature du patient 6 è m e s é a nc e N° d’identification du patient : 1234567890 Professionnel : Infirmier(e): Libéral(e) Oui/Non Document déclenchant le financement. A remplir impérativement par le professionnel (dates et signature) et à retourner systématiquement à ICARLIM à l’aide de l’enveloppe pré affranchie. Date de la visite : .......................... Signature du professionnel Date de la prochaine visite .......................... Signature du patient Am él i or e r l a P ri s e e n c h a rg e d e l ’ In su f fi san c e c a rdi aq u e en Li m ou si n RETOUR RÉSEAU ICARLIM INFIRMIER A retourner au réseau ICARLIM Votre indemnité vous sera versée dans tous les cas à l’exclusion des patients en HAD 1234567890 N° d’identification du patient : 15 è m e s é an ce N° d’identification du patient : 1234567890 Professionnel : Infirmier(e): Libéral(e) Oui/Non Document déclenchant le financement. A remplir impérativement par le professionnel (dates et signature) et à retourner systématiquement à ICARLIM à l’aide de l’enveloppe pré affranchie. Date de la visite : .......................... Signature du professionnel Date de la prochaine visite .......................... Signature du patient 14 è m e s é an ce N° d’identification du patient : 1234567890 Professionnel : Infirmier(e): Libéral(e) Oui/Non Document déclenchant le financement. A remplir impérativement par le professionnel (dates et signature) et à retourner systématiquement à ICARLIM à l’aide de l’enveloppe pré affranchie. Date de la visite : .......................... Signature du professionnel Date de la prochaine visite .......................... Signature du patient 13 è m e s é an ce N° d’identification du patient : 1234567890 Professionnel : Infirmier(e): Libéral(e) Oui/Non Document déclenchant le financement. A remplir impérativement par le professionnel (dates et signature) et à retourner systématiquement à ICARLIM à l’aide de l’enveloppe pré affranchie. Date de la visite : .......................... Signature du professionnel Date de la prochaine visite .......................... Signature du patient 12 è m e s é an ce N° d’identification du patient : 1234567890 Professionnel : Infirmier(e): Libéral(e) Oui/Non Document déclenchant le financement. A remplir impérativement par le professionnel (dates et signature) et à retourner systématiquement à ICARLIM à l’aide de l’enveloppe pré affranchie. Date de la visite : .......................... Signature du professionnel Date de la prochaine visite .......................... Signature du patient 11 è m e s é an ce N° d’identification du patient : 1234567890 Professionnel : Infirmier(e): Libéral(e) Oui/Non Document déclenchant le financement. A remplir impérativement par le professionnel (dates et signature) et à retourner systématiquement à ICARLIM à l’aide de l’enveloppe pré affranchie. Date de la visite : .......................... Signature du professionnel Date de la prochaine visite .......................... Signature du patient Am él i or e r l a P ri s e e n c h a rg e d e l ’ In su f fi san c e c a rdi aq u e en Li m ou si n RETOUR RÉSEAU ICARLIM INFIRMIER A retourner au réseau ICARLIM Votre indemnité vous sera versée dans tous les cas à l’exclusion des patients en HAD 1234567890 N° d’identification du patient : 20 è m e s é an ce N° d’identification du patient : 1234567890 Professionnel : Infirmier(e): Libéral(e) Oui/Non Document déclenchant le financement. A remplir impérativement par le professionnel (dates et signature) et à retourner systématiquement à ICARLIM à l’aide de l’enveloppe pré affranchie. Date de la visite : .......................... Signature du professionnel Date de la prochaine visite .......................... Signature du patient 19 è m e s é an ce N° d’identification du patient : 1234567890 Professionnel : Infirmier(e): Libéral(e) Oui/Non Document déclenchant le financement. A remplir impérativement par le professionnel (dates et signature) et à retourner systématiquement à ICARLIM à l’aide de l’enveloppe pré affranchie. Date de la visite : .......................... Signature du professionnel Date de la prochaine visite .......................... Signature du patient 18 è m e s é an ce N° d’identification du patient : 1234567890 Professionnel : Infirmier(e): Libéral(e) Oui/Non Document déclenchant le financement. A remplir impérativement par le professionnel (dates et signature) et à retourner systématiquement à ICARLIM à l’aide de l’enveloppe pré affranchie. Date de la visite : .......................... Signature du professionnel Date de la prochaine visite .......................... Signature du patient 17 è m e s é an ce N° d’identification du patient : 1234567890 Professionnel : Infirmier(e): Libéral(e) Oui/Non Document déclenchant le financement. A remplir impérativement par le professionnel (dates et signature) et à retourner systématiquement à ICARLIM à l’aide de l’enveloppe pré affranchie. Date de la visite : .......................... Signature du professionnel Date de la prochaine visite .......................... Signature du patient 16 è m e s é an ce N° d’identification du patient : 1234567890 Professionnel : Infirmier(e): Libéral(e) Oui/Non Document déclenchant le financement. A remplir impérativement par le professionnel (dates et signature) et à retourner systématiquement à ICARLIM à l’aide de l’enveloppe pré affranchie. Date de la visite : .......................... Signature du professionnel Date de la prochaine visite .......................... Signature du patient Am él i or e r l a P ri s e e n c h a rg e d e l ’ In su f fi san c e c a rdi aq u e en Li m ou si n RETOUR RÉSEAU ICARLIM INFIRMIER A retourner au réseau ICARLIM Votre indemnité vous sera versée dans tous les cas à l’exclusion des patients en HAD 1234567890 N° d’identification du patient : 25 è m e s é an ce N° d’identification du patient : 1234567890 Professionnel : Infirmier(e): Libéral(e) Oui/Non Document déclenchant le financement. A remplir impérativement par le professionnel (dates et signature) et à retourner systématiquement à ICARLIM à l’aide de l’enveloppe pré affranchie. Date de la visite : .......................... Signature du professionnel Date de la prochaine visite .......................... Signature du patient 24 è m e s é an ce N° d’identification du patient : 1234567890 Professionnel : Infirmier(e): Libéral(e) Oui/Non Document déclenchant le financement. A remplir impérativement par le professionnel (dates et signature) et à retourner systématiquement à ICARLIM à l’aide de l’enveloppe pré affranchie. Date de la visite : .......................... Signature du professionnel Date de la prochaine visite .......................... Signature du patient 23 è m e s é an ce N° d’identification du patient : 1234567890 Professionnel : Infirmier(e): Libéral(e) Oui/Non Document déclenchant le financement. A remplir impérativement par le professionnel (dates et signature) et à retourner systématiquement à ICARLIM à l’aide de l’enveloppe pré affranchie. Date de la visite : .......................... Signature du professionnel Date de la prochaine visite .......................... Signature du patient 22 è m e s é an ce N° d’identification du patient : 1234567890 Professionnel : Infirmier(e): Libéral(e) Oui/Non Document déclenchant le financement. A remplir impérativement par le professionnel (dates et signature) et à retourner systématiquement à ICARLIM à l’aide de l’enveloppe pré affranchie. Date de la visite : .......................... Signature du professionnel Date de la prochaine visite .......................... Signature du patient 21 è m e s é an ce N° d’identification du patient : 1234567890 Professionnel : Infirmier(e): Libéral(e) Oui/Non Document déclenchant le financement. A remplir impérativement par le professionnel (dates et signature) et à retourner systématiquement à ICARLIM à l’aide de l’enveloppe pré affranchie. Date de la visite : .......................... Signature du professionnel Date de la prochaine visite .......................... Signature du patient Am él i or e r l a P ri s e e n c h a rg e d e l ’ In su f fi san c e c a rdi aq u e en Li m ou si n RETOUR RÉSEAU ICARLIM INFIRMIER A retourner au réseau ICARLIM Votre indemnité vous sera versée dans tous les cas à l’exclusion des patients en HAD 1234567890 N° d’identification du patient : 30 è m e s é an ce N° d’identification du patient : 1234567890 Professionnel : Infirmier(e): Libéral(e) Oui/Non Document déclenchant le financement. A remplir impérativement par le professionnel (dates et signature) et à retourner systématiquement à ICARLIM à l’aide de l’enveloppe pré affranchie. Date de la visite : .......................... Signature du professionnel Date de la prochaine visite .......................... Signature du patient 29 è m e s é an ce N° d’identification du patient : 1234567890 Professionnel : Infirmier(e): Libéral(e) Oui/Non Document déclenchant le financement. A remplir impérativement par le professionnel (dates et signature) et à retourner systématiquement à ICARLIM à l’aide de l’enveloppe pré affranchie. Date de la visite : .......................... Signature du professionnel Date de la prochaine visite .......................... Signature du patient 28 è m e s é an ce N° d’identification du patient : 1234567890 Professionnel : Infirmier(e): Libéral(e) Oui/Non Document déclenchant le financement. A remplir impérativement par le professionnel (dates et signature) et à retourner systématiquement à ICARLIM à l’aide de l’enveloppe pré affranchie. Date de la visite : .......................... Signature du professionnel Date de la prochaine visite .......................... Signature du patient 27 è m e s é an ce N° d’identification du patient : 1234567890 Professionnel : Infirmier(e): Libéral(e) Oui/Non Document déclenchant le financement. A remplir impérativement par le professionnel (dates et signature) et à retourner systématiquement à ICARLIM à l’aide de l’enveloppe pré affranchie. Date de la visite : .......................... Signature du professionnel Date de la prochaine visite .......................... Signature du patient 26 è m e s é an ce N° d’identification du patient : 1234567890 Professionnel : Infirmier(e): Libéral(e) Oui/Non Document déclenchant le financement. A remplir impérativement par le professionnel (dates et signature) et à retourner systématiquement à ICARLIM à l’aide de l’enveloppe pré affranchie. Date de la visite : .......................... Signature du professionnel Date de la prochaine visite .......................... Signature du patient Am él i or e r l a P ri s e e n c h a rg e d e l ’ In su f fi san c e c a rdi aq u e en Li m ou si n RETOUR RÉSEAU ICARLIM INFIRMIER A retourner au réseau ICARLIM Votre indemnité vous sera versée dans tous les cas à l’exclusion des patients en HAD 1234567890 N° d’identification du patient : 35 è m e s é an ce N° d’identification du patient : 1234567890 Professionnel : Infirmier(e): Libéral(e) Oui/Non Document déclenchant le financement. A remplir impérativement par le professionnel (dates et signature) et à retourner systématiquement à ICARLIM à l’aide de l’enveloppe pré affranchie. Date de la visite : .......................... Signature du professionnel Date de la prochaine visite .......................... Signature du patient 34 è m e s é an ce N° d’identification du patient : 1234567890 Professionnel : Infirmier(e): Libéral(e) Oui/Non Document déclenchant le financement. A remplir impérativement par le professionnel (dates et signature) et à retourner systématiquement à ICARLIM à l’aide de l’enveloppe pré affranchie. Date de la visite : .......................... Signature du professionnel Date de la prochaine visite .......................... Signature du patient 33 è m e s é an ce N° d’identification du patient : 1234567890 Professionnel : Infirmier(e): Libéral(e) Oui/Non Document déclenchant le financement. A remplir impérativement par le professionnel (dates et signature) et à retourner systématiquement à ICARLIM à l’aide de l’enveloppe pré affranchie. Date de la visite : .......................... Signature du professionnel Date de la prochaine visite .......................... Signature du patient 32 è m e s é an ce N° d’identification du patient : 1234567890 Professionnel : Infirmier(e): Libéral(e) Oui/Non Document déclenchant le financement. A remplir impérativement par le professionnel (dates et signature) et à retourner systématiquement à ICARLIM à l’aide de l’enveloppe pré affranchie. Date de la visite : .......................... Signature du professionnel Date de la prochaine visite .......................... Signature du patient 31 è m e s é an ce N° d’identification du patient : 1234567890 Professionnel : Infirmier(e): Libéral(e) Oui/Non Document déclenchant le financement. A remplir impérativement par le professionnel (dates et signature) et à retourner systématiquement à ICARLIM à l’aide de l’enveloppe pré affranchie. Date de la visite : .......................... Signature du professionnel Date de la prochaine visite .......................... Signature du patient Am él i or e r l a P ri s e e n c h a rg e d e l ’ In su f fi san c e c a rdi aq u e en Li m ou si n RETOUR RÉSEAU ICARLIM INFIRMIER A retourner au réseau ICARLIM Votre indemnité vous sera versée dans tous les cas à l’exclusion des patients en HAD 1234567890 N° d’identification du patient : 40 è m e s é an ce N° d’identification du patient : 1234567890 Professionnel : Infirmier(e): Libéral(e) Oui/Non Document déclenchant le financement. A remplir impérativement par le professionnel (dates et signature) et à retourner systématiquement à ICARLIM à l’aide de l’enveloppe pré affranchie. Date de la visite : .......................... Signature du professionnel Date de la prochaine visite .......................... Signature du patient 39 è m e s é an ce N° d’identification du patient : 1234567890 Professionnel : Infirmier(e): Libéral(e) Oui/Non Document déclenchant le financement. A remplir impérativement par le professionnel (dates et signature) et à retourner systématiquement à ICARLIM à l’aide de l’enveloppe pré affranchie. Date de la visite : .......................... Signature du professionnel Date de la prochaine visite .......................... Signature du patient 38 è m e s é an ce N° d’identification du patient : 1234567890 Professionnel : Infirmier(e): Libéral(e) Oui/Non Document déclenchant le financement. A remplir impérativement par le professionnel (dates et signature) et à retourner systématiquement à ICARLIM à l’aide de l’enveloppe pré affranchie. Date de la visite : .......................... Signature du professionnel Date de la prochaine visite .......................... Signature du patient 37 è m e s é an ce N° d’identification du patient : 1234567890 Professionnel : Infirmier(e): Libéral(e) Oui/Non Document déclenchant le financement. A remplir impérativement par le professionnel (dates et signature) et à retourner systématiquement à ICARLIM à l’aide de l’enveloppe pré affranchie. Date de la visite : .......................... Signature du professionnel Date de la prochaine visite .......................... Signature du patient 36 è m e s é an ce N° d’identification du patient : 1234567890 Professionnel : Infirmier(e): Libéral(e) Oui/Non Document déclenchant le financement. A remplir impérativement par le professionnel (dates et signature) et à retourner systématiquement à ICARLIM à l’aide de l’enveloppe pré affranchie. Date de la visite : .......................... Signature du professionnel Date de la prochaine visite .......................... Signature du patient Am él i or e r l a P ri s e e n c h a rg e d e l ’ In su f fi san c e c a rdi aq u e en Li m ou si n ANAMNÈSE DIÉTÉTIQUE A L’INCLUSION DIÉTETICIEN(NE) A remplir par le/la diététicien(ne) en coopération avec le patient Cette fiche doit être gardée dans le cahier de suivi 1234567890 N° d’identification du patient : Si tu a ti o n p ro f es s i on n el l e ................................................................................................................. Si tu a ti o n f a mi l i a l e Veuf Marié Célibataire Nombre d’enfants ______ Membres de la famille avec des problèmes de poids : OUI / NON Membres de la famille avec régime : OUI / NON Lesquels : .................................................................................................. E vo l ut i on po nd é r a le Taille :................................................ Poids :................................................ BMI :.................................................. Poids récent avant oedemes :................ Poids de forme Taille adulte : ................ Poids de forme minimum Taille adulte : .. Poids de forme maximum Taille adulte : . ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ Pr ép a r a ti o n d es r e p as Qui fait la cuisine ? Qui fait les courses ? Avez-vous un congélateur ? Avez-vous un four à micro-ondes ? Repas à domicile ? ........................................................... ........................................................... OUI / NON OUI / NON OUI / NON Pr i se d es r ep a s Heure Lieu Convives Petit déjeuner Collation Déjeuner Collation Dîner Collation ICAR LIM Réseau de santé Insuffisant CARdiaque LIMousin Réseau ICARLIM Siège : GIP-REQUASS 4 Avenue de la Révolution 87000 Limoges Tél : 05 55 49 00 57 Fax : 05 55 08 02 34 Courriel : [email protected] Siret : 188 737 043 00029 Depuis 2006, Observatoire Territorial de la Qualité de France Qualité Publique Nom et version du document : cahier 2009.doc Validée le : 10 mai 2006 Am él i or e r l a P ri s e e n c h a rg e d e l ’ In su f fi san c e c a rdi aq u e en Li m ou si n ANAMNÈSE DIÉTÉTIQUE A L’INCLUSION DIÉTETICIEN(NE) A remplir par le/la diététicien(ne) en coopération avec le patient Cette fiche doit être gardée dans le cahier de suivi 1234567890 N° d’identification du patient : E n qu êt e a li m en t ai re (R a p pe l de s 2 4 he u r es ) Nom : Prénom : Date de naissance : Adresse : Téléphone : ....................................................................... ....................................................................... ................................. Age : .............. ans ....................................................................... ....................................................................... * c i – jo i nt un e f i c he de b i l an nu t ri ti on n el PETIT DÉJEUNER : PAIN : .......................................................... ............................................................ .......................................................... ............................................................ .......................................................... ............................................................ .......................................................... BOISSONS : .......................................................... ............................................................ .......................................................... ............................................................ .......................................................... ............................................................ DÉJEUNER : MATIERE GRASSE : .......................................................... ............................................................ .......................................................... ............................................................ .......................................................... ............................................................ .......................................................... ............................................................ .......................................................... ............................................................ .......................................................... ............................................................ .......................................................... ............................................................ DINER : COLLATIONS : .......................................................... ............................................................ .......................................................... ............................................................ .......................................................... ............................................................ .......................................................... ............................................................ .......................................................... ............................................................ .......................................................... ............................................................ ICAR LIM Réseau de santé Insuffisant CARdiaque LIMousin Réseau ICARLIM Siège : GIP-REQUASS 4 Avenue de la Révolution 87000 Limoges Tél : 05 55 49 00 57 Fax : 05 55 08 02 34 Courriel : [email protected] Siret : 188 737 043 00029 Depuis 2006, Observatoire Territorial de la Qualité de France Qualité Publique Nom et version du document : cahier 2009.doc Validée le : 10 mai 2006 Am él i or e r l a P ri s e e n c h a rg e d e l ’ In su f fi san c e c a rdi aq u e en Li m ou si n ANAMNÈSE DIÉTÉTIQUE A L’INCLUSION DIÉTETICIEN(NE) A remplir par le/la diététicien(ne) en coopération avec le patient Cette fiche doit être gardée dans le cahier de suivi 1234567890 N° d’identification du patient : E st i m at io n c on s o mm at i on d e s e l 1 / 2 Fréquence par semaine Aliments Sel fin Gros sel Fleur de sel Sel de céleri Moutarde Cornichons Mayonnaise Ketchup Câpres Bouillon cube Olives Viandox Potages du commerce Sauces du commerce Charcuteries chaudes Charcuterie froides Jambon blanc Jambon cru Conserves de viande Conserves de légumes Poisson pané Coquillages ICAR LIM approximatives en cuillères, tranches, … Conserves de poisson Réseau de santé Insuffisant CARdiaque LIMousin Commentaires Quantités consommées Réseau ICARLIM Siège : GIP-REQUASS 4 Avenue de la Révolution 87000 Limoges lesquelles lesquelles lesquelles lesquelles lesquelles lesquelles Tél : 05 55 49 00 57 Fax : 05 55 08 02 34 Courriel : [email protected] Siret : 188 737 043 00029 Depuis 2006, Observatoire Territorial de la Qualité de France Qualité Publique Nom et version du document : cahier 2009.doc Validée le : 10 mai 2006 Am él i or e r l a P ri s e e n c h a rg e d e l ’ In su f fi san c e c a rdi aq u e en Li m ou si n ANAMNÈSE DIÉTÉTIQUE A L’INCLUSION DIÉTETICIEN(NE) A remplir par le/la diététicien(ne) en coopération avec le patient Cette fiche doit être gardée dans le cahier de suivi 1234567890 N° d’identification du patient : E st i m at io n c on s o mm at i on d e s e l 2 / 2 Fréquence par semaine Aliments Crustacés Plats cuisinés Pizza / Quiche du commerce Gâteaux secs salés (appéritif) Fruits oléagineux Chips Biscuits sucrés Viennoiserie Pâtisseries du commerce Pain salé Biscottes/pain grillé ducommerce/céréales pour petit déjeuner … Beurre salé Fromage salé Bicarbonate de sodium Levure Chimique Commentaires Quantités consommées approximatives en cuillères, tranches, … lesquelles lesquelles lesquelles lesquelles lesquelles lesquelles lesquelles Comprimés effervescents Eaux plates Eaux gazeuses lesquelles lesquelles ICAR LIM Réseau de santé Insuffisant CARdiaque LIMousin Réseau ICARLIM Siège : GIP-REQUASS 4 Avenue de la Révolution 87000 Limoges Tél : 05 55 49 00 57 Fax : 05 55 08 02 34 Courriel : [email protected] Siret : 188 737 043 00029 Depuis 2006, Observatoire Territorial de la Qualité de France Qualité Publique Nom et version du document : cahier 2009.doc Validée le : 10 mai 2006 Am él i or e r l a P ri s e e n c h a rg e d e l ’ In su f fi san c e c a rdi aq u e en Li m ou si n ANAMNÈSE DIÉTÉTIQUE A L’INCLUSION DIÉTETICIEN(NE) A remplir par le/la diététicien(ne) en coopération avec le patient Cette fiche doit être gardée dans le cahier de suivi 1234567890 N° d’identification du patient : V éc u d e l’ a l i me nt a ti on p a uv re e n s e l A combien estimez vous votre consommation de sel ? ................................................................................................................. A combien estimez vous votre consommation de liquide ? ................................................................................................................. Quel régime le médecin vous a prescrit ? (pourquoi un régime sans sel ?) ................................................................................................................. Salez vous l’eau de cuisson des aliments ................................................................................................................. Salez vous à table ? ................................................................................................................. Salez vous certains aliments au cours de la réalisation de certaines recettes ................................................................................................................. Citez les aliments salés que vous consommez ................................................................................................................. ................................................................................................................. ................................................................................................................. Citez les aliments salés que vous aimeriez consommer ................................................................................................................. ................................................................................................................. ................................................................................................................. Acceptation du régime hyposodé (pauvre en sel) ? perceptions/contraintes • Plats interdits • Coût élevé • Craintes • Vie sociale (repas festifs) • Plaisir à manger Objectifs diététiques ................................................................................................................. ................................................................................................................. ................................................................................................................. ICAR LIM Réseau de santé Insuffisant CARdiaque LIMousin Réseau ICARLIM Siège : GIP-REQUASS 4 Avenue de la Révolution 87000 Limoges Tél : 05 55 49 00 57 Fax : 05 55 08 02 34 Courriel : [email protected] Siret : 188 737 043 00029 Depuis 2006, Observatoire Territorial de la Qualité de France Qualité Publique Nom et version du document : cahier 2009.doc Validée le : 10 mai 2006 Am él i or e r l a P ri s e e n c h a rg e d e l ’ In su f fi san c e c a rdi aq u e en Li m ou si n FICHE DE SUIVI A DOMICILE DIÉTETICIEN(NE) A remplir par le/la diététicien(ne) en coopération avec le patient Cette fiche doit être gardée dans le cahier de suivi 1234567890 N° d’identification du patient : Pr em i e r b i l an r é al i sé a u d om ic i l e d u p a t ie nt Date : ....................................... Taille : ............. Poids : ............. Suivi du régime sans sel : ................................................................................................................. ................................................................................................................. Evaluation de la consommation de sel : ................................................................................................................. ................................................................................................................. ................................................................................................................. Nouveaux objectifs : ................................................................................................................. ................................................................................................................. ................................................................................................................. De ux iè m e b i l an r é a l is é a u d om ic i l e du p at i en t Date : ....................................... Taille : ............. Poids : ............. Suivi du régime sans sel : ................................................................................................................. ................................................................................................................. Evaluation de la consommation de sel : ................................................................................................................. ................................................................................................................. ................................................................................................................. Nouveaux objectifs : ................................................................................................................. ................................................................................................................. ................................................................................................................. ................................................................................................................. ICAR LIM Réseau de santé Insuffisant CARdiaque LIMousin Réseau ICARLIM Siège : GIP-REQUASS 4 Avenue de la Révolution 87000 Limoges Tél : 05 55 49 00 57 Fax : 05 55 08 02 34 Courriel : [email protected] Siret : 188 737 043 00029 Depuis 2006, Observatoire Territorial de la Qualité de France Qualité Publique Nom et version du document : cahier 2009.doc Validée le : 10 mai 2006 Am él i or e r l a P ri s e e n c h a rg e d e l ’ In su f fi san c e c a rdi aq u e en Li m ou si n RETOUR RÉSEAU ICARLIM DIÉTETICIEN(NE) A retourner au réseau ICARLIM Votre indemnité vous sera versée dans tous les cas à l’exclusion des patients en HAD 1234567890 N° d’identification du patient : 5 è m e s é a nc e N° d’identification du patient : 1234567890 Oui/Non Professionnel : Diététicien(ne): Libéral(e) Document déclenchant le financement. A remplir impérativement par le professionnel (dates et signature) et à retourner systématiquement à ICARLIM à l’aide de l’enveloppe pré affranchie. Date de la visite : .......................... Signature du professionnel Date de la prochaine visite .......................... Signature du patient 4 è m e s é a nc e N° d’identification du patient : 1234567890 Oui/Non Professionnel : Diététicien(ne): Libéral(e) Document déclenchant le financement. A remplir impérativement par le professionnel (dates et signature) et à retourner systématiquement à ICARLIM à l’aide de l’enveloppe pré affranchie. Date de la visite : .......................... Signature du professionnel Date de la prochaine visite .......................... Signature du patient 3 è m e s é a nc e N° d’identification du patient : 1234567890 Oui/Non Professionnel : Diététicien(ne): Libéral(e) Document déclenchant le financement. A remplir impérativement par le professionnel (dates et signature) et à retourner systématiquement à ICARLIM à l’aide de l’enveloppe pré affranchie. Date de la visite : .......................... Signature du professionnel Date de la prochaine visite .......................... Signature du patient 2 è m e s é a nc e N° d’identification du patient : 1234567890 Oui/Non Professionnel : Diététicien(ne): Libéral(e) Document déclenchant le financement. A remplir impérativement par le professionnel (dates et signature) et à retourner systématiquement à ICARLIM à l’aide de l’enveloppe pré affranchie. Date de la visite : .......................... Signature du professionnel Date de la prochaine visite .......................... Signature du patient 1 è r e s é an ce ( in c lu s io n a u r é se a u ) N° d’identification du patient : 1234567890 Oui/Non Professionnel : Diététicien(ne): Libéral(e) Document déclenchant le financement. A remplir impérativement par le professionnel (dates et signature) et à retourner systématiquement à ICARLIM à l’aide de l’enveloppe pré affranchie. Date de la visite : .......................... Signature du professionnel Date de la prochaine visite .......................... Signature du patient Am él i or e r l a P ri s e e n c h a rg e d e l ’ In su f fi san c e c a rdi aq u e en Li m ou si n RETOUR RÉSEAU ICARLIM CARDIOLOGUE A retourner au réseau ICARLIM Votre indemnité vous sera versée dans tous les cas à l’exclusion des patients en HAD 1234567890 N° d’identification du patient : 5 è m e s é a nc e N° d’identification du patient : 1234567890 Professionnel : Cardiologue: Libéral(e) Oui/Non Document déclenchant le financement. A remplir impérativement par le professionnel (dates et signature) et à retourner systématiquement à ICARLIM à l’aide de l’enveloppe pré affranchie. Date de la visite : .......................... Signature du professionnel Date de la prochaine visite .......................... Signature du patient 4 è m e s é a nc e N° d’identification du patient : 1234567890 Professionnel : Cardiologue: Libéral(e) Oui/Non Document déclenchant le financement. A remplir impérativement par le professionnel (dates et signature) et à retourner systématiquement à ICARLIM à l’aide de l’enveloppe pré affranchie. Date de la visite : .......................... Signature du professionnel Date de la prochaine visite .......................... Signature du patient 3 è m e s é a nc e N° d’identification du patient : 1234567890 Professionnel : Cardiologue: Libéral(e) Oui/Non Document déclenchant le financement. A remplir impérativement par le professionnel (dates et signature) et à retourner systématiquement à ICARLIM à l’aide de l’enveloppe pré affranchie. Date de la visite : .......................... Signature du professionnel Date de la prochaine visite .......................... Signature du patient 2 è m e s é a nc e N° d’identification du patient : 1234567890 Professionnel : Cardiologue: Libéral(e) Oui/Non Document déclenchant le financement. A remplir impérativement par le professionnel (dates et signature) et à retourner systématiquement à ICARLIM à l’aide de l’enveloppe pré affranchie. Date de la visite : .......................... Signature du professionnel Date de la prochaine visite .......................... Signature du patient 1 è r e s é an ce ( in c lu s io n a u r é se a u ) N° d’identification du patient : 1234567890 Professionnel : Cardiologue: Libéral(e) Oui/Non Document déclenchant le financement. A remplir impérativement par le professionnel (dates et signature) et à retourner systématiquement à ICARLIM à l’aide de l’enveloppe pré affranchie. Date de la visite : .......................... Signature du professionnel Date de la prochaine visite .......................... Signature du patient Am él i or e r l a P ri s e e n c h a rg e d e l ’ In su f fi san c e c a rdi aq u e en Li m ou si n NOTIFICATION D’ÉVÈNEMENTS A retourner au réseau ICARLIM N° d’identification du patient : -No- -t -if--ic a- ti- o--n-d’- év - --è ne - -m--en - t- - - - - - - - -- - - -- - - - -- - - -- - - - - - - - - - -- N° d’identification du patient : 1234567890 Hospitalisation O en rapport avec IC O sans rapport avec IC O intervention (préciser) ......................................... 1234567890 Professionnel : ..................................... Sortie du réseau O guérison O démission O autre (préciser) ........................................ Interruption de traitement (préciser) ........................................ ........................................ ........................................ Date.................................... Signature du professionnel : -No- -t -if--ic a- ti- o--n-d’- év - --è ne - -m--en - t- - - - - - - - -- - - -- - - - -- - - -- - - - - - - - - - -- N° d’identification du patient : 1234567890 Hospitalisation O en rapport avec IC O sans rapport avec IC O intervention (préciser) ......................................... Professionnel : ..................................... Sortie du réseau O guérison O démission O autre (préciser) ........................................ Interruption de traitement (préciser) ........................................ ........................................ ........................................ Date.................................... Signature du professionnel : -No- -t -if--ic a- ti- o--n-d’- év - --è ne - -m--en - t- - - - - - - - -- - - -- - - - -- - - -- - - - - - - - - - -- N° d’identification du patient : 1234567890 Hospitalisation O en rapport avec IC O sans rapport avec IC O intervention (préciser) ......................................... Professionnel : ..................................... Sortie du réseau O guérison O démission O autre (préciser) ........................................ Interruption de traitement (préciser) ........................................ ........................................ ........................................ Date.................................... Signature du professionnel : -No- -t -if--ic a- ti- o--n-d’- év - --è ne - -m--en - t- - - - - - - - -- - - -- - - - -- - - -- - - - - - - - - - -- N° d’identification du patient : 1234567890 Hospitalisation O en rapport avec IC O sans rapport avec IC O intervention (préciser) ......................................... Professionnel : ..................................... Sortie du réseau O guérison O démission O autre (préciser) ........................................ Interruption de traitement (préciser) ........................................ ........................................ ........................................ Date.................................... Signature du professionnel : -No- -t -if--ic a- ti- o--n-d’- év - --è ne - -m--en - t- - - - - - - - -- - - -- - - - -- - - -- - - - - - - - - - -- N° d’identification du patient : 1234567890 Hospitalisation O en rapport avec IC O sans rapport avec IC O intervention (préciser) ......................................... Date.................................... Professionnel : ..................................... Sortie du réseau O guérison O démission O autre (préciser) ........................................ Interruption de traitement (préciser) ........................................ ........................................ ........................................ Signature du professionnel : Am él i or e r l a P ri s e e n c h a rg e d e l ’ In su f fi san c e c a rdi aq u e en Li m ou si n FICHE IDENTITÉ PATIENT / Mise à jour A remplir en cas de modification de situation et A retourner à ICARLIM dans l’enveloppe pré affranchie 1234567890 N° d’identification du patient : Id e nt it é d u p a t ie n t Nom : Prénom : Date de naissance : Adresse : Téléphone : Personne de confiance : ...................................................................... ...................................................................... ...................................................................... ...................................................................... ...................................................................... ...................................................................... Id e nt it é d e s p r of e s si o nn e l s Cardiologue Nom : Prénom : Téléphone : Fax : Email : ............................................................................. ............................................................................. ............................................................................. ............................................................................. ............................................................................. Médecin généraliste Nom : Prénom : Téléphone : Fax : Email : ............................................................................. ............................................................................. ............................................................................. ............................................................................. ............................................................................. Infirmier(e) Nom : Prénom : Téléphone : Fax : Email : ...................................................................... ...................................................................... ...................................................................... ...................................................................... ...................................................................... Diétèticien(ne) Nom : Prénom : Téléphone : Fax : Email : ............................................................................. ............................................................................. ............................................................................. ............................................................................. ............................................................................. ICAR LIM Réseau de santé Insuffisant CARdiaque LIMousin Réseau ICARLIM Siège : GIP-REQUASS 4 Avenue de la Révolution 87000 Limoges Tél : 05 55 49 00 57 Fax : 05 55 08 02 34 Courriel : [email protected] Siret : 188 737 043 00029 Depuis 2006, Observatoire Territorial de la Qualité de France Qualité Publique Nom et version du document : cahier 2009.doc Validée le : 10 mai 2006 Am él i or e r l a P ri s e e n c h a rg e d e l ’ In su f fi san c e c a rdi aq u e en Li m ou si n FICHE CLINIQUE DES 6 MOIS A remplir par le cardiologue et A retourner à ICARLIM dans l’enveloppe pré affranchie 1234567890 N° d’identification du patient : Fi ch e c l i ni q ue d es 6 mo i s Nombre d’hospitalisation depuis l’inclusion .............. Co facteurs de risques non équilibrés HTA Diabète Insuffisance respiratoire Insuffisance rénale Insuffisance circulatoire cérébrale Clinique Stade hydra Fibrilation auriculaire PaceMaker multisite BNP Echodardiogramme Evolution FE PAP Traitement DOSE TT IEC ou AT II Bêta bloqueur Diurétique Spironaloctone Initiée En cours Optimale Sans Objet ICAR LIM Réseau de santé Insuffisant CARdiaque LIMousin Réseau ICARLIM Siège : GIP-REQUASS 4 Avenue de la Révolution 87000 Limoges Tél : 05 55 49 00 57 Fax : 05 55 08 02 34 Courriel : [email protected] Siret : 188 737 043 00029 Depuis 2006, Observatoire Territorial de la Qualité de France Qualité Publique Nom et version du document : cahier 2009.doc Validée le : 10 mai 2006 Am él i or e r l a P ri s e e n c h a rg e d e l ’ In su f fi san c e c a rdi aq u e en Li m ou si n FICHE CLINIQUE DES 6 MOIS A remplir par le cardiologue et A retourner à ICARLIM dans l’enveloppe pré affranchie 1234567890 N° d’identification du patient : Ch ec k l i st de Su i vi . Généralités Expliquer l’Insuffisance cardiaque et ses symptômes Expliquer les causes Expliquer comment reconnaître les symptômes Que faire qaund ils se produisent Se peser Expliquer le pourquoi des TT L’importance de l’adhérence au TT Arrêter de fumer Discuter du pronostic Médicaments Expliquer les effets Dose et mode d’administration Effets secondaires Signes de surdosage Conduite en cas d’oubli Self dosage des diurétiques Repos et exercice Le repos Le travail L’activité physique quotidienne La sexualité La réhabilitation Les vaccins Les voyages La diététique Le sel Le contrôle de l’eau L’alcool Le tabac (élaboré à partir des guidelines ESC 2001&2005) ICAR LIM Réseau de santé Insuffisant CARdiaque LIMousin Réseau ICARLIM Siège : GIP-REQUASS 4 Avenue de la Révolution 87000 Limoges Tél : 05 55 49 00 57 Fax : 05 55 08 02 34 Courriel : [email protected] Siret : 188 737 043 00029 Depuis 2006, Observatoire Territorial de la Qualité de France Qualité Publique Nom et version du document : cahier 2009.doc Validée le : 10 mai 2006
