FICHE INFORMATION ET CONSENTEMENT PATIENT I CARLI M Réseau de santé Insuffisant CARdiaque LIMousin Améliorer la Prise en Charge de l’Insuffisance Cardiaque en Limousin Nom et version du document : Fadhpaticar-a Validé le : 25 octobre 2004 FICHE D’INFORMATION Madame, Monsieur Vous avez été hospitalisé à nouveau pour la décompensation d'une insuffisance cardiaque. En quelques mots, cette décompensation s'est traduite par une incapacité importante pour votre cœur à assurer sa fonction normale de "pompe" pour guider la circulation sanguine, ce qui a provoqué l'accumulation de liquide dans les poumons, dans le foie, ou dans les tissus périphériques. Que signifie exactement une insuffisance cardiaque? Dans les conditions normales, le cœur assure la circulation du sang afin de délivrer le sang oxygéné aux différents organes. Dans votre cas, le cœur n'arrive pas à assumer tous les besoins de l'organisme. L'insuffisance cardiaque peut être la conséquence de différentes pathologies: •hypertension artérielle, •occlusion des artères coronaires qui irriguent le cœur, •atteinte du muscle cardiaque, •maladie des valves cardiaques. Il s'agit d'une affection sérieuse et chronique. Malgré le traitement, il persiste un risque de décompensation qui, dans votre cas, a conduit à la dernière hospitalisation. Plusieurs causes d'aggravation existent: •l'abus de sel est la cause la plus fréquente. Il n'est pas question de faire un régime sans sel strict (sauf cas particulier) mais la première mesure à prendre est de supprimer la salière de la table. Il faut se méfier tout spécifiquement des aliments très salés : les poissons fumés, les fruits de mer mais aussi les cacahuètes, les biscuits apéritif. •une infection pulmonaire, •un trouble du rythme cardiaque (arythmie, palpitations), •une prise médicamenteuse inadéquate. Plus ces causes de décompensation sont traitées précocement, meilleur est le résultat Nous vous proposons d’intégrer le réseau ICARLIM Pour améliorer votre état de santé et éviter des décompensations, nous vous proposons de bénéficier d’un nouveau mode de prise en charge en réseau avec votre accord Vous serez suivi de façon coordonnée par votre cardiologue, votre médecin traitant, votre infirmière et éventuellement votre kinésithérapeute, de façon régulière et convenue pour votre surveillance et votre traitement. Vous bénéficierez en outre des conseils d’un(e) diététicien(ne). Vous aurez en votre possession un dossier médical et à chaque consultation ou visite, une feuille sera remplie, détachée et envoyée de façon anonyme à ICARLIM Grâce à votre coopération, il sera possible d'avoir une vie plus agréable pour vous et votre entourage tout en restant attentif à certains symptômes .En effet si vous constatez que vous prenez du poids rapidement, que vous êtes plus essoufflé ou fatigué, consultez rapidement. Votre traitement doit être pris régulièrement et en respectant strictement la posologie qui vous est prescrite Il peut arriver également que les traitements induisent des effets indésirables. En cas de persistance, n'attendez pas : il vaut mieux consulter votre médecin de famille ou votre cardiologue. Vous signerez pour cela au recto de ce document « votre consentement éclairé ». Vous serez libre à tout moment de vous désengager de ce protocole. --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Réseau ICARLIM Tél : 05 55 49 00 57 Siège GIP-REQUASS Fax : 05 55 43 02 74 2 rue Jean Monnet BP 11 Courriel : 87170 ISLE Siret : 188 737 043 00011 Depuis 2003, Observatoire Territorial de la Qualité de France Qualité Publique FICHE INFORMATION ET CONSENTEMENT PATIENT I CARLI M Réseau de santé Insuffisant CARdiaque LIMousin Améliorer la Prise en Charge de l’Insuffisance Cardiaque en Limousin Nom et version du document : Fadhpaticar-a Validé le : 25 octobre 2004 Titre du réseau : "ICARLIM : Prise en charge de l’insuffisance cardiaque par un réseau de soins coordonnés au domicile ou en institution sur les pays et territoires de la région Limousin » Identification du patient NOM : PRENOM : ADRESSE : Je soussigné (e), déclare avoir été informé (e) de la Prise en Charge par le réseau ICARLIM, des avantages et des contraintes qu'elle peut présenter à mon égard. J'ai lu et signé la notice d’information qui m’a été remise après avoir posé les questions que j'estimais souhaitables au médecin investigateur. Il m’a été précisé que j'étais libre d’accepter ou de refuser. J’ai été averti (e) que le protocole de ce réseau a fait l’objet d’un avis favorable de la part de la Sécurité Sociale, Union Régionale des Caisses d’Assurance Maladie du Limousin (URCAM) et de l’Agence Régionale e l’Hospitalisation du Limousin (ARH) et qu'une assurance a été souscrite par le promoteur. Je donne mon accord pour participer à cette étude et mon consentement ne décharge pas les organisateurs du réseau de leurs responsabilités. Si je le désire, je serai libre d’arrêter cette participation à tout moment, sans aucune conséquence d’aucune nature pour moi et sans supporter aucune responsabilité, j’en informerai alors ICARLIM (05 55 49 00 57 ), coordinateur de ce réseau. Par ailleurs, j’ai été informé et j'accepte que les données anonymes enregistrées me concernant soient l’objet d’un traitement informatisé à but scientifique et non commercial, que toutes dispositions soient prises pour assurer la sécurité de ces informations et que mon anonymat soit strictement garanti. J'ai bien noté que les droits d’accès et de rectification prévus par la loi “ informatique et libertés ” (article 40) s’exercent à tout moment auprès du Docteur...................... Je pourrai à tout moment demander des explications complémentaires au Docteur ............... Je soussigné, Docteur ............................ Médecin Cardiologue, ai exposé les détails du réseau ICARLIM au Patient sus nommé Le Signature du médecin Signature du patient --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Réseau ICARLIM Tél : 05 55 49 00 57 Siège GIP-REQUASS Fax : 05 55 43 02 74 2 rue Jean Monnet BP 11 Courriel : 87170 ISLE Siret : 188 737 043 00011 Depuis 2003, Observatoire Territorial de la Qualité de France Qualité Publique