Fiche d`information et de consentement patient - Santé

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Réseau ICARLIM Tél : [phone]
Siège GIP-REQUASS Fax : [phone]
2 rue Jean Monnet BP 11 Courriel :
87170 ISLE Siret : 188 737 043 00011
D e p u i s 2 0 0 3 , O b s er v a t o i r e T er r i t o r i a l d e l a Q u a l i t é d e F r a n c e Q u a l i t é P u b l i q u e
FICHE
INFORMATION ET
CONSENTEMENT PATIENT
I C A R L I M
R é s e a u d e s a n t é
I
nsuffisant
CAR
diaque
LIM
ousin
Améliorer la Prise en Charge de
l’Insuffisance Cardiaque en Limousin
Nom et version du document :
Fadhpaticar-a
Validé le :
25 octobre 2004
FICHE D’INFORMATION
Madame, Monsieur
Vous avez été hospitalisé à nouveau pour la décompensation d'une insuffisance cardiaque. En quelques
mots, cette décompensation s'est traduite par une incapacité importante pour votre cœur à assurer sa fonction
normale de "pompe" pour guider la circulation sanguine, ce qui a provoqué l'accumulation de liquide dans les
poumons, dans le foie, ou dans les tissus périphériques.
Que signifie exactement une insuffisance cardiaque?
Dans les conditions normales, le cœur assure la circulation du sang afin de délivrer le sang oxygéné aux
différents organes. Dans votre cas, le cœur n'arrive pas à assumer tous les besoins de l'organisme.
L'insuffisance cardiaque peut être la conséquence de différentes pathologies:
•hypertension artérielle,
•occlusion des artères coronaires qui irriguent le cœur,
•atteinte du muscle cardiaque,
•maladie des valves cardiaques.
Il s'agit d'une affection sérieuse et chronique. Malgré le traitement, il persiste un risque de décompensation
qui, dans votre cas, a conduit à la dernière hospitalisation.
Plusieurs causes d'aggravation existent:
•l'abus de sel est la cause la plus fréquente. Il n'est pas question de faire un régime sans sel strict (sauf
cas particulier) mais la première mesure à prendre est de supprimer la salière de la table. Il faut se
méfier tout spécifiquement des aliments très salés : les poissons fumés, les fruits de mer mais aussi les
cacahuètes, les biscuits apéritif.
•une infection pulmonaire,
•un trouble du rythme cardiaque (arythmie, palpitations),
•une prise médicamenteuse inadéquate.
Plus ces causes de décompensation sont traitées précocement, meilleur est le résultat
Nous vous proposons d’intégrer le réseau ICARLIM
Pour améliorer votre état de santé et éviter des décompensations, nous vous proposons de bénéficier d’un
nouveau mode de prise en charge en réseau avec votre accord
Vous serez suivi de façon coordonnée par votre cardiologue, votre médecin traitant, votre infirmière et
éventuellement votre kinésithérapeute, de façon régulière et convenue pour votre surveillance et votre
traitement. Vous bénéficierez en outre des conseils d’un(e) diététicien(ne).
Vous aurez en votre possession un dossier médical et à chaque consultation ou visite, une feuille sera
remplie, détachée et envoyée de façon anonyme à ICARLIM
Grâce à votre coopération, il sera possible d'avoir une vie plus agréable pour vous et votre entourage
tout en restant attentif à certains symptômes .En effet si vous constatez que vous prenez du poids rapidement,
que vous êtes plus essoufflé ou fatigué, consultez rapidement.
Votre traitement doit être pris régulièrement et en respectant strictement la posologie qui vous est prescrite Il
peut arriver également que les traitements induisent des effets indésirables. En cas de persistance, n'attendez
pas : il vaut mieux consulter votre médecin de famille ou votre cardiologue.
Vous signerez pour cela au recto de ce document « votre consentement éclairé ». Vous serez libre à tout
moment de vous désengager de ce protocole.

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Réseau ICARLIM Tél : [phone]
Siège GIP-REQUASS Fax : [phone]
2 rue Jean Monnet BP 11 Courriel :
87170 ISLE Siret : 188 737 043 00011
D e p u i s 2 0 0 3 , O b s er v a t o i r e T er r i t o r i a l d e l a Q u a l i t é d e F r a n c e Q u a l i t é P u b l i q u e
FICHE
INFORMATION ET
CONSENTEMENT PATIENT
I C A R L I M
R é s e a u d e s a n t é
I
nsuffisant
CAR
diaque
LIM
ousin
Améliorer la Prise en Charge de
l’Insuffisance Cardiaque en Limousin
Nom et version du document :
Fadhpaticar-a
Validé le :
25 octobre 2004
Titre du réseau : "ICARLIM : Prise en charge de l’insuffisance cardiaque par un réseau de soins
coordonnés au domicile ou en institution sur les pays et territoires de la région Limousin »
Identification du patient
NOM : PRENOM :
ADRESSE :
Je soussigné (e), déclare avoir été informé (e) de la Prise en Charge par le réseau ICARLIM,
des avantages et des contraintes qu'elle peut présenter à mon égard.
J'ai lu et signé la notice d’information qui m’a été remise après avoir posé les questions que
j'estimais souhaitables au médecin investigateur.
Il m’a été précisé que j'étais libre d’accepter ou de refuser.
J’ai été averti (e) que le protocole de ce réseau a fait l’objet d’un avis favorable de la part de la
Sécurité Sociale, Union Régionale des Caisses d’Assurance Maladie du Limousin (URCAM) et
de l’Agence Régionale e l’Hospitalisation du Limousin (ARH) et qu'une assurance a été
souscrite par le promoteur.
Je donne mon accord pour participer à cette étude et mon consentement ne décharge pas les
organisateurs du réseau de leurs responsabilités.
Si je le désire, je serai libre d’arrêter cette participation à tout moment, sans aucune
conséquence d’aucune nature pour moi et sans supporter aucune responsabilité, j’en informerai
alors ICARLIM (05 55 49 00 57 ), coordinateur de ce réseau.
Par ailleurs, j’ai été informé et j'accepte que les données anonymes enregistrées me concernant
soient l’objet d’un traitement informatisé à but scientifique et non commercial, que toutes
dispositions soient prises pour assurer la sécurité de ces informations et que mon anonymat soit
strictement garanti.
J'ai bien noté que les droits d’accès et de rectification prévus par la loi “ informatique et
libertés ” (article 40) s’exercent à tout moment auprès du Docteur......................
Je pourrai à tout moment demander des explications complémentaires au Docteur ...............
Je soussigné, Docteur ............................
Médecin Cardiologue, ai exposé les détails du réseau ICARLIM au Patient sus nommé
Le Signature du médecin Signature du patient