Hépatite C : efficacité du télaprévir chez les patients naïfs de

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Identification de bactéries et de levures à partir
de flacons d’hémoculture
Un protocole d’utilisation de la technique de spectrométrie
de masse (dite MALDI-TOF) permettant l’identification de 98 %
des bactéries et des levures habituellement isolées en milieu
hospitalier a été mis au point.
Depuis peu, l’identification des bactéries et des levures par spectrométrie de masse de type
MALDI-TOF (Matrix-Assisted Laser Desorption Ionisation Time-of-Flight) connaît un essor
considérable. Jusqu’à présent, cette technique était applicable uniquement sur des colonies
préalablement isolées à partir de l’ensemencement du prélèvement sur milieu gélosé. Dans
cet article, A. Ferroni et al. (hôpital Necker, Paris) décrivent le protocole qu’ils ont mis au point
pour identifier bactéries et levures directement à partir de flacons d’hémoculture positifs,
avec l’avantage majeur de supprimer le délai nécessaire à la croissance de colonies sur milieu
gélosé ensemencé à partir du flacon positif (24 heures le plus souvent). En appliquant leur
protocole à 373 hémocultures cliniques monomicrobiennes, ils ont ainsi démontré que
plus de 98 % des bactéries (n = 362) et Candida (n = 11) pouvaient être identifiées dans
les 20 minutes qui suivent la détection de la positivité du flacon sanguin par l’automate
d’hémoculture. Cela est particulièrement utile, car la spectrométrie de masse, à la différence
de l’examen direct avec coloration de Gram, permet de distinguer Staphylococcus aureus de
S. epidermidis ainsi que les entérobactéries des Pseudomonas et des Acinetobacter, ce qui
est crucial pour le choix de l’antibiothérapie. Les auteurs soulignent que si la spectrométrie
ne permet que rarement de distinguer Streptococcus pneumoniae de S. mitis, l’utilisation
du test d’agglutination Slidex pneumo-Kit® évite de retarder l’identification de l’espèce.
Ces résultats démontrent que la spectrométrie de masse MALDI-TOF est actuellement la
technique la plus rapide pour identifier la majorité des micro-organismes responsables de
la positivité des hémocultures en milieu hospitalier.
André Paugam, Paris
Hépatite C : efficacité du télaprévir
chez les patients naïfs de traitement
et chez les patients en échec
L’histoire naturelle de l’hépatite C chronique a montré qu’elle pouvait se compliquer de
fibrose hépatique, cirrhose, hypertension portale et carcinome hépatocellulaire. Chez le
patient mono-infecté, le traitement associant interféron pégylé et ribavirine (PEG-IFN + RBV)
permet l’éradication du virus chez 40 à 50 % des patients naïfs de traitement, porteurs du
génotype 1. Le télaprévir, inhibiteur de protéase du VHC, apporte un véritable bénéfice, à
la fois chez les patients naïfs mais aussi chez les non-répondeurs à un premier traitement.
Deux articles publiés dans le même numéro du New England Journal of Medicine montrent
un bénéfice significatif en termes d’éradication virale.
Efficacité du télaprévir chez les patients naïfs
de traitement
Pour être inclus, les patients devaient être indemnes de tout traitement pour une hépatite C,
ne pas avoir de cirrhose décompensée et ne pas être co-infectés par le VIH ou le VHB. La
randomisation était stratifiée selon le sous-type du génotype 1 (a, b ou inconnu) et selon le
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Ce n’est pas la première fois qu’une équipe utilise
directement la spectrométrie de masse à partir de
flacons d’hémoculture positifs, mais cette étude
est la première à obtenir des résultats aussi performants pour les bactéries et les Candida. Cela est à
mettre en rapport avec la mise au point d’un protocole qui a optimisé la préparation de l’échantillon
avant l’analyse par spectrométrie (centrifugation
et réactifs) d’une part, et l’identification des profils
protéiques obtenus d’autre part, en les confrontant non pas à la banque utilisée pour identifier les
bactéries ou les levures à partir des colonies, mais
à une banque spécifique que les auteurs avaient
constituée à partir de souches bactériennes et de
levures de référence et inoculées dans des flacons
d’hémoculture. Cette utilisation de la spectrométrie de masse devrait rapidement se généraliser
dans les CHU, d’autant que les laboratoires de
microbiologie se dotent de plus en plus souvent
de cette nouvelle technologie pour une utilisation en routine, en remplacement des techniques
phénotypiques conventionnelles. Cette extension
de son utilisation aux hémocultures apparaît donc
comme une aide essentielle pour la prescription
d’antibiotiques en urgence.
Référence bibliographique
Ferroni A, Suarez S, Beretti JL et al. Real-time identification of bacteria and Candida species in positive blood
culture broths by Matrix-Assisted Laser Desorption Ionization-Time of flight mass spectrometry. J Clin Microbiol
2010;48:1542-8.
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niveau de charge virale (ARN du VHC < 800 000 UI/ml ou ≥ 800 000 UI/ml. Les 1 088 patients
inclus ont été randomisés en 3 groupes de traitement :
➤➤ un groupe recevant le télaprévir (TVR) associé à PEG-IFN + RBV pour 12 semaines (T12PR),
suivis par PEG-IFN + RBV pour 12 semaines si la charge virale du VHC était indétectable à
S4 et S12 ou 36 semaines en cas de charge virale du VHC détectable à S4 ou S12 ;
➤➤ un groupe recevant TVR et PEG-IFN + RBV pendant 8 semaines et un placebo du TVR
pendant 4 semaines (T8PR), suivis pour 12 ou 36 semaines de PEG-IFN + RBV selon le même
schéma que le premier groupe ;
➤➤ un groupe recevant PEG-IFN + RBV + un placebo du TVR pendant 12 semaines, suivis
de 36 semaines de PEG-IFN + RBV (groupe PR).
Le TVR était administré à la dose de 750 mg toutes les 8 heures au cours du repas. Le
PEG-IFNα-2a était administré par voie sous-cutanée à la dose de 180 μg par semaine. La
posologie de RBV retenue était de 1 000 mg/j ou 1 200 mg/j selon que le poids des patients
était inférieur ou supérieur à 75 kg. Pour les bras TVR, l’arrêt du traitement était défini par
un ARN du VHC > 1 000 UI/ml à S4 (mais poursuivant PEG-IFN + RBV). Pour l’ensemble des
patients, le traitement était arrêté à S12 si la charge virale avait diminué de moins de 2 log
ou en cas de charge virale détectable confirmée entre S24 et S40.
La mesure de la charge virale du VHC était réalisée avec le test COBAS TaqMan HCV-RNA
Assay®, dont la valeur limite de détection est de 10 UI/ml. Le critère principal de jugement
était la proportion de patients ayant une réponse virologique soutenue (RVS), définie par
une charge virale indétectable 24 semaines après l’arrêt du traitement.
Les résultats montrent qu’une RVS est significativement plus souvent obtenue chez les
patients recevant du TVR : 75 % dans le groupe T12PR, 69 % dans le groupe T8PR, 44 %
dans le groupe PR (p < 0,001). La réponse à S4 montre un avantage très significatif des
2 groupes TVR (T12PR : 68 %, T8PR : 66 %, PR : 9 %). Parmi les patients ayant une réponse
virologique précoce telle que définie précédemment et ayant reçu 24 semaines de traitement,
89 %, dans le groupe T12PR, et 83 %, dans le groupe T8PR, ont eu une RVS. L’analyse des
sous-groupes montre une meilleure réponse des patients ayant un génotype 1b versus 1a et
une moins bonne réponse des patients ayant une fibrose avancée ou une cirrhose (T12PR :
62 %, T8PR : 53 %, PR : 35 %). Les répondeurs-rechuteurs sont également moins fréquents
dans les groupes T12PR (9 %) et T8PR (9 %) que dans le groupe PR (28 %).
En termes de tolérance, l’incidence des troubles digestifs (nausées, diarrhées), prurit, rash et
anémie est toujours supérieure de 10 % dans les bras TVR par rapport au bras PEG-IFN + RBV.
Au final, 10 % des patients du bras T12PR, 10 % de ceux du bras T8PR et 7 % du bras
PR ont dû interrompre définitivement le traitement en raison d’effets indésirables. Le plus
souvent, c’est le rash qui conduit à l’arrêt du traitement dans le bras TVR (versus 7 % dans
le bras T12PR et 5 % dans le bras T8PR). Un cas de syndrome de Stevens-Johnson est
survenu 11 semaines après le début du traitement. Les anémies étaient également plus
fréquentes dans les bras TVR.
Enfin, en termes de résistance, le taux d’échec virologique était similaire dans les bras T12PR
et T8PR (3 %) au cours des 12 premières semaines.
Jean-Luc Meynard, Paris
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Commentaire
Cette étude montre un bénéfice du TVR chez les
patients de génotype 1 naïfs de traitement en
termes de RVS (75 % versus 44 %). L’association
TVR ou PEG-IFN + RBV sur 12 semaines permet de
réduire la durée totale du traitement à 24 semaines
dans la majorité des cas.
Référence bibliographique
Jacobson IM, McHutchison JG, Dusheiko G et al. Telaprevir
for previously untreated chronic hepatitis C virus infection.
N Engl J Med 2011;364:2405-16.
Efficacité du télaprévir chez les patients en échec
de traitement
Le TVR a également été évalué chez des patients en échec de traitement préalable. Globalement, 60 % des patients de génotype 1 infectés par le VHC ne sont pas répondeurs au
traitement conventionnel PEG-IFN + RBV (absence de RVS telle que définie précédemment).
On distingue 3 catégories parmi ces patients en échec :
➤➤ les non-répondeurs, définis par une diminution de la charge virale < 2 log à S12 ;
La Lettre de l’Infectiologue • Tome XXVI - no 4 - juillet-août 2011 | 151
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➤ les répondeurs partiels, définis par une réduction de la charge virale > 2 log à S12 mais
gardant une charge virale détectable pendant le traitement ;
➤ les répondeurs-rechuteurs, définis par une charge virale indétectable à la fin du traitement mais une rechute dans les 6 mois après l’interruption du traitement.
La publication de cette étude dans ce même numéro du NEJM montre l’intérêt du TVR chez
les patients en échec de traitement antérieur. La randomisation était stratifiée en fonction
de la charge virale (< ou > 800 000 UI/ml) et de la réponse à un traitement antérieur (nonrépondeurs, répondeurs partiels, répondeurs-rechuteurs).
Les patients étaient randomisés en 3 groupes :
➤ le groupe T12PR48, qui recevait le TVR pendant 12 semaines et PEG-IFN + RBV pendant
48 semaines ;
➤ le groupe T12PR48, avec une phase de lead-in de 4 semaines de PEG-IFN + RBV, suivi
de 12 semaines de TVR + PEG-IFN + RBV puis 32 semaines de PEG-IFN + RBV ;
➤ le groupe témoin (PR48), qui recevait PEG-IFN + RBV pendant 48 semaines.
Le critère principal de jugement était défini par la population de patients répondeurs
(RVS = charge virale indétectable 6 mois après la fin du traitement).
Parmi les 833 patients inclus, 653 ont pu être randomisés : 26 % d’entre eux étaient au stade
de cirrhose, 53 % étaient répondeurs-rechuteurs, 19 % étaient répondeurs partiels et 28 %
étaient non-répondeurs. L’adjonction du TVR permettait d’augmenter significativement le
pourcentage de RVS chez les répondeurs-rechuteurs : 83 % dans le groupe T12PR48, 88 %
dans le groupe T12PR48 avec lead-in, et 24 % dans le groupe témoin.
On observait aussi un bénéfice chez les patients non répondeurs à un traitement préalable :
41 % dans les 2 groupes T12PR48 versus 9 % dans le groupe témoin, incluant les patients
avec réponse partielle (59 %, 54 % et 15 %) et les non-répondeurs (29 %, 33 %, 5 %).
Le taux de RVS n’était pas significativement différent, que les patients aient ou non bénéficié
d’une phase de lead-in.
L’analyse en sous-groupes montrait également un bénéfice du TVR chez les patients ayant
une cirrhose ou une charge virale élevée.
Comme dans l’étude chez les patients naïfs, les effets indésirables, en particulier l’anémie
ou la leucopénie de grade 3, étaient plus fréquents chez les patients des groupes TVR que
chez ceux du groupe témoin (37 % versus 22 %).
Commentaire
Le TVR permet d’augmenter significativement le
taux de RVS chez des patients en échec de réponse
à un traitement antérieur. En revanche, la phase
de lead-in ne présente aucun intérêt particulier.
J.L.M.
Référence bibliographique
Zeuzem S, Andreone P, Pol S et al. Telaprevir for retreatment of HCV infection. N Engl J Med 2011;364:2417-28.
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