Fractures du cotyle

ENCYCLOPÉDIE MÉDICO-CHIRURGICALE 14-073-A-10
14-073-A-10
Fractures du cotyle
F Laude
J Puget
C Martimbeau
R é s u m é. – Les fractures du cotyle sont rares et, en France, les centres spécialisés dans
cette chirurgie n’en voient guère plus de dix ou 15 par an. Cette fracture a mauvaise
réputation. Comme toutes les fractures articulaires, en cas de déplacement, la restitution
chirurgicale de l’anatomie est la solution la plus logique. Mais cette articulation profonde a
longtemps rebuté les chirurgiens d’autant plus que le traitement orthopédique peut
quelquefois être à l’origine de bons résultats.
Les progrès de la chirurgie du cotyle ont été profondément marqués par l’immense travail de
recherche et de compilation effectué par Letournel sous l’impulsion de Judet, de la fin des
années 1950 [24] jusqu’à son décès en 1994. Letournel, en une trentaine d’années, a
complètement révolutionné notre vision et notre manière de traiter ces délicates fractures. Il
s’est d’abord intéressé à la radiographie normale du cotyle pour en redéfinir les fondements.
Cette étude radiographique très poussée lui a permis d’imaginer le concept des deux
colonnes de l’os coxal et d’élaborer une classification des fractures du cotyle admise et
reconnue par tous.
En 30 ans, après avoir mis au point et décrit les principales techniques chirurgicales, il a
opéré plus de 1 000 cas, tous magnifiquement analysés et répertoriés. Cette étude lui a
permis d’écrire en 1993 son livre de référence [27] auquel ce chapitre doit beaucoup.
© 1999, Elsevier, Paris.
Radiographie
Toute fracture du cotyle dont l’anatomie est rappelée dans la figure 1A, B,
doit actuellement être l’objet d’un bilan radiographique standard associé à une
étude tomodensitométrique de tout le bassin.
Radiographie standard
Le bilan radiographique standard (fig 2, 3) repose essentiellement sur quatre
clichés [44, 55]. Un cliché du bassin de face sur de grandes plaques (36 x 43 cm)
centré sur la symphyse pubienne (fig 2A) ; un cliché de face de la hanche
atteinte, les rayons sont centrés sur la tête fémorale ; deux vues obliques prises
à 45°, encore appelées oblique obturatrice et oblique alaire (fig 2B, C). La
forme hélicoïdale de l’os coxal impose ces deux clichés de trois quarts.
A
Cliché de face
© Elsevier, Paris
Six principales lignes radiographiques peuvent être vues sur la figure 3 :
– le bord postérieur du cotyle : bien visible sous la forme d’une ligne plus
verticale que le bord antérieur du cotyle, il est toujours situé en dehors de
celui-ci ;
Frédéric Laude : Ancien chef de clinique-assistant, service de chirurgie orthopédique, groupe
hospitalier Pitié-Salpêtrière, 47-83, boulevard de l’Hôpital, 75013 Paris, France ; clinique des
Lilas, 41-49 avenue du Maréchal-Juin, 93260 Les Lilas, France.
Jean Puget : Professeur des Universités, praticien hospitalier, service de chirurgie
orthopédique, CHU Rangueil, 1, Avenue Jean-Poulhes, 31054 Toulouse, France.
Claude Martimbeau : Chirurgien orthopédiste, 2712 South 74th street n° 301,Forth Smith
Arizona 72903-5152, États-Unis.
Toute référence à cet article doit porter la mention : Laude F, Puget J et Martimbeau C.
Fractures du cotyle. Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris), Appareil locomoteur, 14-073-A-10,
1999, 17 p.
B
1
Anatomie du cotyle. En rouge, colonne antérieure ; en bleu, colonne postérieure.
1. Crête iliaque ; 2. pilier du moyen fessier ; 3. épine iliaque antérosupérieure ; 4. épine
iliaque antéro-inférieure ; 5. toit du cotyle ; 6. paroi antérieure articulaire du cotyle ;
7. arrière-fond du cotyle ; 8. pubis ; 9. orifice du cadre obturateur ; 10. épine iliaque
postérosupérieure ; 11. épine iliaque postéro-inférieure ; 12. grande échancrure sciatique ;
13. paroi postérieure articulaire du cotyle ; 14. épine sciatique ; 15. petite échancrure
sciatique ; 16. sillon rétroacétabulaire ; 17. ischion ; 18. facette articulaire de l’articulation
sacro-iliaque ; 19. éperon sciatique dit de « Rouvière » ; 20. face endopelvienne de l’aile
iliaque ; 21. détroit supérieur ; 22. zone de la surface quadrilatère à l’origine de la ligne
ilio-ischiatique radiologique ; 23. surface quadrilatère ; 24. trou obturateur.
A. Vue externe de l’os iliaque.
B. Vue endopelvienne de l’os coxal.
– le bord antérieur du cotyle : il débute à la partie externe du toit et prend
une direction relativement horizontale pour rejoindre le rameau pubien. À sa
partie moyenne, il existe un changement de courbure caractéristique, qui
permet souvent de le repérer. La partie inférieure de la corne antérieure du
cotyle se situe au milieu de la courbure convexe. Ainsi, même des fractures
relativement hautes du cadre obturateur n’intéressent pas la surface articulaire
du cotyle ;
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FRACTURES DU COTYLE
A
B
Appareil locomoteur
C
2 Radiographies standards d’une
hanche saine.
A. Vue de face.
B. Vue de trois quarts obturateur.
C. Vue de trois quarts alaire.
3 Dessin des neuf lignes radiologiques sur les trois incidences.
En rouge, éléments de la colonne antérieure : 1. Aile iliaque ; 2. paroi antérieure ; 3. détroit supérieur.
En vert, éléments appartenant
aux deux colonnes : 4. toit du
cotyle ; 5. arrière-fond ; 6. cadre obturateur.
En mauve, éléments de la colonne postérieure : 7. paroi
postérieure ; 8. ligne ilioischiatique ; 9. bord postérieur
de l’os iliaque.
– la ligne de toit du cotyle : le toit radiologique ne correspond pas à
l’ensemble du toit anatomique du cotyle. L’image radiographique visible sur
le cliché correspond à la tangente des rayons au toit anatomique et ne
représente qu’une zone de 2 ou 3 mm de large ;
– le « U » radiologique (tear drop des Anglo-Saxons) : il correspond pour sa
branche latérale à l’arrière-fond du cotyle et pour sa branche médiale à la lame
quadrilatère. Cette ligne radiologique en forme de « U » n’est visible que sur
le cliché de face ;
– la ligne ilio-ischiatique : elle résulte de la tangence des rayons X à la
surface quadrilatère. Elle représente une zone d’environ 10 mm de large qui
naît 1 cm sous la grande échancrure sciatique et finit au niveau de l’ischion,
un peu en arrière du trou obturateur. Cette ligne, à sa partie supérieure, sur le
cliché de face, se confond avec la ligne iliopectinée ;
– la ligne innominée (détroit supérieur radiologique) : dans ses trois quarts
antérieurs, elle correspond à la projection anatomique du détroit supérieur.
Dans son quart postérieur, la projection radiologique est décalée de 1 à 2 cm
vers le bas par rapport au détroit anatomique ;
– les autres repères radiologiques de face : si le cliché de face est
parfaitement centré, on peut quelquefois voir l’épine sciatique un peu audessus du « U » radiologique entre la ligne ilio-ischiatique et le détroit
supérieur. L’épine pubienne est en général mal cernée. L’aile iliaque est bien
vue de face.
Oblique alaire
Les clichés obliques sont obtenus non pas en inclinant les rayons à 45° mais
en surélevant alternativement l’une et l’autre hanche pour placer le bassin à
45°. Pour l’oblique alaire, c’est la hanche saine qui est surélevée, la hanche
traumatisée repose sur la table. Si l’oblique alaire est parfaitement exécutée,
on doit voir en totalité l’aile iliaque et jamais le trou obturateur. Cette
incidence fait apparaître clairement :
page 2
– le bord postérieur de la colonne postérieure : son image radiologique
correspond à sa stricte projection anatomique ;
– le bord antérieur du cotyle est à peu près rectiligne, la corne antérieure du
cotyle se projette un peu en dessous du milieu de cette ligne radiologique.
Dans sa moitié inférieure, cette ligne radiologique se superpose au corps du
pubis ;
– l’aile iliaque est parfaitement développée. Les deux épines iliaques
antérieures sont bien vues sur cette incidence ;
– les autres repères : le bord postérieur du cotyle est parfois visible en
surimpression entre le bord antérieur du cotyle et le bord postérieur de la
colonne postérieure en dedans. Il correspond à une courbe à concavité
inféroexterne. Le détroit supérieur anatomique n’est jamais visible sur cette
incidence. L’image du toit visible sur cette incidence ne correspond pas à la
même surface anatomique que sur le cliché de face.
Oblique obturatrice
Ce cliché fait apparaître clairement :
– le détroit supérieur correspond à la ligne innominée anatomique depuis
l’angle du pubis jusqu’à un point situé un peu au-dessus du toit du cotyle. Audelà, cette ligne radiologique se prolonge à sa partie supérieure vers l’ilion, et
rejoint la première vertèbre sacrée ;
– le bord postérieur du cotyle est bien visible sur cette incidence ;
– le cadre obturateur est la projection fidèle de l’anatomie ;
– le profil de l’aile iliaque se poursuit harmonieusement au-dessus du toit.
Tomodensitométrie
Les coupes débutent au-dessus des deux ailes iliaques. Sur la même coupe,
on doit voir la structure du bassin en entier. Toute l’aile iliaque doit être
FRACTURES DU COTYLE
Appareil locomoteur
B
A
4
Schéma des lésions retrouvées au scanner.
A. Le trait (1) correspond à une fracture de la paroi postérieure du cotyle. Le trait est en
général perpendiculaire à la surface articulaire et l’axe passe grossièrement par le centre
de la tête fémorale. Le trait (2) est typique d’une fracture transversale du cotyle : il s’agit
d’un trait sagittal, parallèle à la lame quadrilatère qui progresse de dedans en dehors sur
les coupes de scanner au fur et à mesure que l’on descend vers l’ischion. À noter que ce
trait sagittal, sur certaines coupes de scanner, peut ressembler à s’y méprendre à un trait
coupée en tranches de 10 mm d’épaisseur jointives. Au niveau du cotyle, les
coupes seront de 2 à 3 mm jointives. Au niveau du cadre obturateur, on peut
de nouveau passer à des coupes de 10 mm. Des coupes trop épaisses au niveau
de la surface articulaire peuvent donner une fausse impression de
néocongruence. Le scanner a tendance à minimiser les déplacements.
L’examen tomodensitométrique va ainsi permettre de mettre en évidence des
lésions mal vues sur les radiographies standards comme les impactions
osseuses en cas de fracture de la paroi postérieure, les écarts
interfragmentaires, les fragments incarcérés au niveau de l’interligne
articulaire, des lésions associées du sacrum ou de la sacro-iliaque. Cette
capacité à mettre en évidence les différents fragments peut être considérée
comme un avantage dans l’analyse des lésions, mais peut aussi représenter un
inconvénient. En effet, les nombreux fragments qui existent sur chaque cliché
peuvent « virtuellement » majorer la complexité d’une fracture. On échappe
un peu à cette impression de gravité en suivant les uns après les autres les
différents fragments sur les coupes successives. L’orientation des lignes de
fracture, telle qu’on la voit sur le scanner, va aussi permettre de classer la
fracture et de confirmer la lecture des trois clichés de base (fig 4A). Ainsi, une
fracture transversale du cotyle se décrit au plan scanographique comme un
trait sagittal se déplaçant de dedans en dehors sur les coupes du haut vers le
bas (fig 4B). Une fracture intéressant une ou deux colonnes est mise en
évidence par un trait frontal se déplaçant vers l’avant ou vers l’arrière. Ce trait
passe en général par le centre du bassin. Une fracture intéressant, soit le mur
antérieur, soit le mur postérieur se définit comme un trait oblique en général
perpendiculaire à la surface articulaire, passant par le centre de la tête
fémorale. À condition d’être bien faites, les reconstructions tridimensionnelles [6, 8, 13, 15, 31, 53] peuvent être une aide précieuse (fig 5).
Imagerie par résonance magnétique (IRM)
L’IRM pourrait présenter un intérêt dans la recherche de lésions de la tête
fémorale, de lésions du nerf sciatique, de fragments intra-articulaires.
L’IRM [48] montre mieux que le scanner les contusions sous-chondrales mais
elle semble un peu moins performante dans la recherche des corps étrangers
intra-articulaires, surtout s’ils sont de petites tailles.
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de fracture de la paroi postérieure. Le trait (3) intéresse une colonne du cotyle : le plan dans
lequel passe le trait est en général sagittal ou coronal. L’axe du trait passe grossièrement par
le centre du bassin.
B. Examen tomodensitométrique d’une fracture transversale du cotyle. Si on ne regarde que
les deux dernières coupes, on peut à tort interpréter ce scanner comme une fracture de la
paroi postérieure.
Radiographie
Cliché de face
Il existe fréquemment une luxation postérieure plus ou moins importante. La
tête est en général coiffée par la paroi postérieure.
Oblique obturatrice
Le meilleur cliché pour étudier une fracture de la paroi postérieure reste
l’oblique obturatrice. Celle-ci dégage parfaitement tout le bord postérieur de
l’acétabulum, l’encoche créée par la fracture au niveau de la paroi postérieure
est bien visible. C’est sur cette incidence que l’on vérifie la qualité de la
réduction de la luxation de la tête fémorale.
Oblique alaire
Sur l’oblique alaire, on vérifie l’intégrité du bord postérieur de la colonne
postérieure. Le bord antérieur du cotyle et l’aile iliaque sont intacts. Le
fragment détaché est mal vu sur cette incidence.
Tomodensitométrie
La recherche d’une impaction marginale est étudiée au mieux sur l’examen
tomodensitométrique. Le trait est oblique à 45° sur toutes les coupes, radiaire
par rapport à la tête fémorale. Ce trait est dirigé en dedans et en arrière. Le toit
est en principe intact.
Fractures de la colonne postérieure (fig 8)
Ces fractures pures ne sont pas fréquentes (3 % de la série de Letournel). La
colonne postérieure est totalement détachée en un seul fragment. Le trait
débute à la partie supérieure de la grande échancrure sciatique. Il se dirige en
bas et en dehors vers le cotyle qu’il coupe un peu en arrière du toit. Le trait se
dirige ensuite vers le cadre obturateur. À sa face interne, le trait est sous le
détroit supérieur. Le déplacement de la colonne postérieure se fait en dedans
et en arrière. Il existe fréquemment une luxation de la tête fémorale. La
capsule articulaire est respectée.
Radiographie
Cliché de face (fig 9)
Classifications
Actuellement, la classification universellement adaptée est celle décrite par
Letournel et Judet [27]. Celle-ci repose sur le concept de colonne antérieure et
de colonne postérieure. On décrit cinq fractures élémentaires et cinq fractures
complexes (tableau I).
Fracture de la paroi postérieure (fig 6)
Les fractures de la paroi postérieure du cotyle représentent environ 25 % de
toutes les fractures du cotyle. Dans 25 % des cas, on retrouve une impaction
ostéocartilagineuse sur la partie postérieure du cotyle (fig 7). La taille et la
topographie du fragment de paroi varient de manière considérable. Il peut
s’agir d’une simple lésion du bourrelet emportant des fragments osseux de
quelques millimètres ou un énorme pavé osseux qui emporte toit, paroi
postérieure, partie postérieure de la surface quadrilatère et ischion.
En plus de la luxation centrale, il existe un gros fragment déplacé dans le petit
bassin. La ligne ilio-ischiatique est interrompue à son origine supérieure et
appartient au fragment déplacé. Tous les éléments de la colonne antérieure
sont intacts.
Tableau I. – Fractures élémentaires et fractures complexes.
Fractures élémentaires
Fracture de la paroi postérieure de l’acétabulum
Fracture de la colonne postérieure
Fracture de la paroi antérieure de l’acétabulum
Fracture de la colonne antérieure
Fracture transversale
Fractures complexes
Fracture en « T »
Fracture de la colonne postérieure associée à une fracture de la paroi postérieure
Fracture transversale associée à une fracture de la paroi postérieure
Fracture de la colonne antérieure associée à une fracture hémitransversale de la colonne
postérieure
Fracture des deux colonnes
page 3
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5
FRACTURES DU COTYLE
Appareil locomoteur
Reconstruction tridimensionnelle d’une fracture de la colonne antérieure avec subluxation antérieure de la tête fémorale. Il existe un hémitrait transversal postérieur incomplet.
6 Fracture de la paroi postérieure du
cotyle.
8
Fracture de la colonne postérieure du cotyle.
Oblique obturatrice
Elle confirme l’intégrité de la colonne antérieure. Le détroit supérieur est
intact. Elle précise la position exacte de la fracture au niveau du rameau
ischiopubien. La luxation de la tête fémorale est postérieure.
Oblique alaire
Elle développe de manière optimale la colonne postérieure. On va pouvoir
préciser l’origine du trait de fracture au niveau de la grande échancrure
sciatique. Elle permet de vérifier que la paroi antérieure du cotyle et l’aile
iliaque sont intactes. Le toit est intact.
Tomodensitométrie
A
7
page 4
B
Impaction cartilagineuse sur une fracture de la paroi postérieure (A, B).
Un premier trait apparaît à la partie supérieure de la grande échancrure
sciatique. Ce trait situé dans un plan frontal va progresser sur les différentes
Appareil locomoteur
FRACTURES DU COTYLE
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9 Fracture d’une colonne postérieure.
Les traits de la colonne postérieure sont
surlignés.
la colonne postérieure sont intacts. Fait fondamental, le rameau ischiopubien
est intact. Ceci permet de faire la différence entre une fracture de la paroi
antérieure et une fracture de la colonne antérieure.
Oblique alaire
Elle confirme l’absence de lésions du bord postérieur de l’os iliaque et
l’absence de lésion de l’aile iliaque.
Tomodensitométrie
Le trait de fracture se voit au niveau de la portion moyenne de la colonne
antérieure. Le trait de fracture qui sépare colonne antérieure et lame
quadrilatère est oblique à 60° en dedans et en avant. Ce trait est radiaire par
rapport à la tête fémorale. Le scanner met bien en évidence le trait de fracture
de la surface quadrilatère qui emporte souvent une petite portion de la partie
antérieure de la corne postérieure du cotyle. Le déplacement de la colonne
antérieure est souvent important.
10 Fracture de la paroi antérieure du cotyle. Il existe souvent une fracture associée de la
lame quadrilatère pouvant orienter à tort vers une lésion de la colonne postérieure.
coupes de haut en bas vers l’intérieur mais toujours dans le même plan tangent
à la corne postérieure du cotyle. Il ne touche pas le toit, passant juste en arrière
de lui. Il coupe l’arrière-fond puis la branche ischiopubienne. Le déplacement
en arrière et en dedans s’associe à une rotation selon un axe vertical.
Fractures de la paroi antérieure (fig 10)
Ce sont souvent aussi des fractures du sujet âgé qui, tombant sur le grand
trochanter en grande rotation externe, se fracture la paroi antérieure du cotyle.
Description
Le trait de fracture débute en principe à l’épine iliaque antéro-inférieure, se
dirige vers le cotyle, sectionne celui-ci en avant du toit radiologique du cotyle
et se dirige ensuite vers le trou obturateur en fracturant la branche
iliopubienne. Le fragment de la paroi antérieure est en général déplacé en
rotation externe, en avant et en dedans. Le trait sur la branche iliopubienne est
souvent comminutif. Il existe fréquemment (deux tiers des cas) une écaille
dans l’arrière-fond sur la lame quadrilatère. Cette écaille peut toucher la partie
antérieure de la corne postérieure du cotyle.
Radiographie (fig 11)
On note tout d’abord l’intégrité de tous les éléments de la colonne
postérieure : ligne ilio-ischiatique, bord postérieur du cotyle, bord postérieur
de l’os coxal et ischion.
Cliché de face
Sur le cliché de face, on retrouve une portion de la ligne innominée déplacée
en dedans. On peut voir un trait au bord antérieur du cotyle si celui-ci est
visible. En principe, ce grand fragment de paroi antérieure est en un seul
fragment. S’il existe une écaille emportant l’arrière-fond, le « U »
radiologique est invisible.
Oblique obturatrice
C’est le cliché essentiel. Une portion de la ligne innominée est déplacée en
dedans et en avant. Cette rupture de la ligne innominée à deux niveaux est
tout à fait typique d’une fracture de la paroi antérieure. Tous les éléments de
Fractures de la colonne antérieure (fig 12)
Description
Ces fractures peuvent toucher tout ou partie de la colonne antérieure. La partie
basse du trait intéresse la branche ischiopubienne. Le trait supérieur peut être
très bas, traversant la paroi antérieure du cotyle ; bas, touchant la gouttière du
psoas ; moyen, touchant l’épine iliaque antérosupérieure ; haut, lorsque le
trait, à sa partie supérieure, intéresse la crête iliaque.
Il est important de noter que plus la fracture est basse sur la colonne antérieure,
plus le trait est bas sur le rameau de la branche ischiopubienne. Plus la fracture
de la colonne antérieure est haute, plus le trait sur la branche ischiopubienne
se situe près de la symphyse pubienne.
Radiographie
Cliché de face
On recherche la zone de rupture de la ligne innominée et un trait dans l’aile
iliaque qui peut tout à fait être méconnu, surtout s’il est incomplet. Le « U »
radiologique peut avoir disparu en cas de lésion de la lame quadrilatère. On
recherche un trait sur le cadre obturateur entre l’épine du pubis et l’ischion.
Oblique alaire
L’oblique alaire retrouve l’intégrité du bord postérieur de l’os iliaque.
Oblique obturatrice
L’oblique obturatrice est l’incidence de choix. Elle va permettre de préciser
le point de rupture sur la ligne innominée et sur la branche ischiopubienne.
Elle précise le point de rupture du cadre obturateur.
Tomodensitométrie
Le scanner confirme l’absence de lésion de la colonne postérieure. Sur la crête
iliaque, il permet de préciser parfaitement la forme du trait et le
chevauchement de l’aile iliaque. Le trait peut être incomplet et ne pas rompre
la crête. Au toit du cotyle, le trait est en principe tangent à 45° au cotyle. Il
existe presque toujours un grand trait de refend dans la lame quadrilatère qui
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FRACTURES DU COTYLE
Appareil locomoteur
11 Fracture d’une paroi antérieure du cotyle. Les
lignes radiologiques sont surlignées en rouge.
12
Fracture de la colonne antérieure du cotyle.
14
Fracture transversale du cotyle.
– le trait passe à travers le toit du cotyle et l’on parle de fracture transtectale ;
– le trait passe à la partie supérieure de l’arrière-fond, juste en dessous du toit
du cotyle, on parle de trait juxtatectal ;
– le trait est plus bas, coupant les cornes du cotyle. On parle alors de trait
infratectal.
Sur une vue externe de l’os coxal, le trait peut prendre toutes les directions. Il
peut ainsi couper la corne postérieure bien au-dessus de la corne antérieure,
ou à l’inverse, effleurer la corne postérieure à sa partie basse et se diriger en
haut et en avant vers la corne antérieure. Tous ces traits fracturaires n’ont
qu’un point en commun : le plan qui définit les fractures passe par le centre de
la tête fémorale.
13 Fracture transversale. Le trait qui sectionne la colonne antérieure et la colonne
postérieure passe par un seul plan dans
l’espace.
s’étend vers la colonne postérieure. Plus bas, le trait coupe la branche
ischiopubienne ou la branche horizontale du pubis. Le déplacement de la
colonne antérieure, souvent important, se fait en rotation externe.
Cliché de face (fig 14)
Toutes les lignes en rapport direct avec le cotyle sont rompues : la ligne
innominée, la ligne ilio-ischiatique, les bords antérieur et postérieur du cotyle.
Seul le cadre obturateur et l’aile iliaque sont intacts. Le fragment inférieur est
déplacé en dedans. Le déplacement est plus important sur la colonne
postérieure que sur la colonne antérieure. Sur le cliché de bassin strictement
de face, on va rechercher une lésion de la sacro-iliaque.
Oblique alaire
Fractures transversales pures (fig 13)
Elles représentent environ 10 % des fractures du cotyle.
Description
Le trait d’une fracture transversale du cotyle divise l’os coxal en deux
fragments dans un plan unique dont l’obliquité peut varier dans l’espace. La
fracture transversale ouvre l’anneau pelvien avec deux conséquences. La
mobilisation dans le plan frontal de l’aile iliaque et la rotation du fragment
inférieur qui se fait autour de la symphyse, associant médialisation et
abduction. En fonction de la hauteur du trait :
page 6
On y recherche le point de rupture au niveau de la grande échancrure
sciatique. Très haut, il peut emporter une partie de l’articulation sacro-iliaque.
Oblique obturatrice
Elle permet de juger de l’importance de la luxation centrale. Elle confirme
l’intégrité du cadre obturateur.
Tomodensitométrie
Une fracture transversale se définit sur le scanner comme un trait sagittal se
déplaçant de haut en bas, de l’intérieur vers l’extérieur. L’aile iliaque et le
cadre obturateur sont intacts. Dans une fracture transversale, le toit du cotyle
Appareil locomoteur
FRACTURES DU COTYLE
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est attenant à l’aile iliaque. Sur les coupes basses au niveau de la paroi
postérieure du cotyle, une interprétation rapide peut laisser croire qu’il s’agit
d’une fracture de la paroi postérieure. Le déplacement de l’ischion est plus
important que celui du pubis. La recherche d’une lésion des articulations
sacro-iliaques est systématique. Les lésions de la tête fémorale sont fréquentes
dans les fractures transversales.
Fracture en « T » (fig 15)
La fracture en « T » du cotyle correspond à l’association d’une fracture
transversale du cotyle et d’un refend vertical qui divise le fragment inférieur
en deux parties. Le trait de refend vertical passe en général à la jonction de la
colonne antérieure et de la colonne postérieure.
Description du trait
Le trait transversal n’a pas, ou peu, de particularité par rapport à une fracture
transverse simple. On décrit des traits transtectaux, juxtatectaux ou
infratectaux. Dans la majorité des cas, le trait vertical descend dans l’arrièrefond du cotyle et finit dans la branche ischiopubienne. Dans un quart des cas,
le trait est si postérieur que le cadre n’est pas touché. On parle de fracture en
« T » ischiatique. Le déplacement est en général important, il prédomine sur
la colonne postérieure. La luxation de la tête fémorale est centrale.
évidence. Il ne faudra pas confondre cette fracture en « T » avec une fracture
transversale associée à une fracture du cadre obturateur.
Cliché de face (fig 16)
Oblique alaire et oblique obturatrice
La composante transversale de cette fracture touche toutes les lignes
verticales. Le cadre obturateur présente une solution de continuité. La
composante verticale des fractures en « T » peut être difficile à mettre en
L’oblique alaire va permettre de retrouver le point de rupture de la
composante transversale au niveau du bord postérieur du cotyle. L’oblique
obturatrice précise le siège de la fracture au cadre obturateur.
15 Fracture en « T ». Si le trait vertical passe dans l’ischion, comme à droite, on parle de
fracture en « T » ischiatique.
16
A
Fracture en « T » avec une luxation postérieure.
A. Cliché radiologique.
B. Examen tomodensitométrique. On distingue
bien sur cet examen le trait transversal d’axe
sagittal qui progresse de haut en bas, du dedans vers le dehors. On voit le trait de refend
sagittal au niveau de l’arrière-fond du cotyle.
B
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FRACTURES DU COTYLE
Appareil locomoteur
19 Fracture transversale du cotyle associée à une fracture de la paroi postérieure du
cotyle.
17 Fracture de la colonne postérieure associée à une fracture de la paroi postérieure
du cotyle.
Tomodensitométrie
Description
Si l’on omet le trait vertical, sa description est similaire à celui des fractures
transversales.
On divise classiquement ces lésions en deux sous-groupes selon le type de
luxation.
Dans les formes avec luxation centrale, la lésion principale est une fracture
transversale déplacée qui va permettre à la tête de s’échapper en dedans. La
fracture de la paroi postérieure est une lésion accessoire. Dans les formes avec
luxation postérieure, c’est l’inverse, et la fracture transversale est peu
déplacée. Les lésions du nerf sciatique et les nécroses de la tête fémorale sont
ici beaucoup plus fréquentes. Le trait est franchement vertical et plutôt intraet juxtatectal si la luxation est centrale. En cas de luxation postérieure, le trait
est plus souvent juxta- et infratectal.
Fractures de la colonne postérieure associées
à une fracture de la paroi postérieure (fig 17)
Il s’agit de fractures de la paroi postérieure du cotyle associées à une fracture
de la colonne postérieure en général peu déplacée.
Cliché de face (fig 18)
Les éléments de la colonne antérieure sont intacts : ligne iliopectinée et bord
antérieur du cotyle. Il existe sur les clichés initiaux une luxation postérieure
de la tête fémorale qui emporte avec elle la paroi postérieure. La fracture de la
colonne postérieure peut être évidente si elle est très déplacée, mais souvent
des signes indirects comme une épine sciatique trop visible ou un trait au
niveau du cadre obturateur sont les seuls indices.
Oblique obturatrice
Elle confirme l’absence de lésion sur la ligne innominée et met bien en
évidence la lésion de la paroi postérieure du cotyle.
Oblique alaire
On recherche sur cette incidence l’importance du déplacement de la colonne
postérieure et l’endroit exact où le trait débute au niveau de la grande
échancrure sciatique.
Tomodensitométrie
Le trait qui détache la paroi postérieure est perpendiculaire à la surface
articulaire et au trait qui détachait plus haut la colonne postérieure. Le
déplacement de la paroi postérieure est plus important que celui de la colonne
postérieure.
Fractures transversales associées à une fracture
de la paroi postérieure
Ces lésions arrivent en second pour leur fréquence, juste derrière les fractures
des deux colonnes (fig 19).
Cliché de face (fig 20)
Luxation postérieure. La tête est surmontée par la paroi postérieure. Tous les
repères radiologiques verticaux de face sont rompus : ligne innominée, ligne
ilio-ischiatique, paroi antérieure du cotyle, paroi postérieure du cotyle. Le
« U » radiologique et la partie basse de la ligne ilio-ischiatique gardent leur
rapport habituel. Le toit du cotyle reste bien en continuité avec l’aile iliaque
qui n’est pas lésée.
Luxation centrale. Les lésions de la paroi postérieure ne sont pas toujours
visibles mais la fréquence de l’association fracture transversale-fracture de la
paroi postérieure doit pourtant inciter l’examinateur à rechercher
systématiquement une lésion postérieure en cas de fracture transversale
évidente.
Oblique obturatrice
Elle met bien en évidence la position de la luxation et la taille des fragments
de la paroi postérieure. Cette incidence montre l’obliquité du trait transversal.
Oblique alaire
Elle confirme l’absence de lésion sur l’aile iliaque. La zone de rupture au
niveau du bord postérieur de l’os coxal est bien mise en évidence.
Tomodensitométrie
La position de la luxation est très bien vue ; le trait transversal possède les
caractéristiques habituelles
18 Fracture de la colonne postérieure associée à une fracture de la paroi postérieure
du cotyle, cliché radiologique de face.
page 8
Appareil locomoteur
FRACTURES DU COTYLE
14-073-A-10
20 Fracture transversale associée à une fracture de
la paroi postérieure du cotyle, cliché radiologique de
face.
bas sur le cotyle et vient souvent mourir sur l’épine sciatique qu’il divise en
deux. Le déplacement est toujours modéré et souvent incomplet en arrière.
On ne peut pas confondre cette lésion avec une fracture transverse du cotyle
ou une fracture en « T » car le trait qui divise les deux colonnes n’est pas dans
le même plan.
Cliché de face (fig 22)
Le bord postérieur du cotyle est marqué par un trait horizontal simple. La
ligne ilio-ischiatique est systématiquement lésée. Son atteinte varie de la
simple irrégularité à un décrochage franc. Ses rapports avec le « U »
radiologique sont modifiés.
Oblique alaire
C’est la meilleure vue pour apprécier la hauteur du trait sur la colonne
postérieure. Il est souvent bas et vient fréquemment diviser l’épine sciatique.
Oblique obturatrice
21
Fracture de la colonne antérieure associée à un trait hémitransversal postérieur.
Fractures de la colonne antérieure et hémitransversale
postérieure (fig 21)
Description
Le déplacement est toujours prédominant sur la colonne antérieure, le trait
sur la composante hémitransversale postérieure pouvant même être
incomplet. On les distingue des fractures des deux colonnes du cotyle car il
persiste toujours un fragment du toit qui reste solidaire de la colonne
postérieure. Dans une fracture des deux colonnes, le toit est totalement libre.
Colonne antérieure. Il s’agit, soit d’une lésion de la colonne antérieure, soit
d’une lésion de la paroi antérieure du cotyle. Le trait est volontiers
plurifragmentaire. Une fracture du cadre obturateur est souvent associée à
cette lésion et complique la description des traits. Le déplacement est toujours
important avec une luxation antérieure de la tête fémorale.
Colonne postérieure. La colonne postérieure est traversée par un trait en tout
point identique à celui d’une fracture transversale du cotyle. Il faut cependant
remarquer deux éléments importants. Le trait est dans la plupart des cas très
Le trait hémitransversal est recherché très bas, presque à la limite de l’ischion.
Tomodensitométrie
L’interprétation scanographique de cette lésion est délicate. Il peut s’agir
d’une simple fracture de la paroi antérieure avec un trait perpendiculaire à la
surface articulaire antérieure ou d’une lésion complexe avec fracture de la
paroi antérieure, fracture de la branche iliopubienne et extension dans l’aile
iliaque. Le trait est alors grossièrement coronal avec, sur certaines coupes, un
trait perpendiculaire à la surface articulaire. Le trait hémitransversal
postérieur s’étudie de manière dynamique sur toutes les coupes. L’étude
d’une seule coupe pourrait à tort laisser penser qu’il s’agit d’une fracture de
la paroi postérieure. Point fondamental, l’hémitrait transversal coupe la
colonne postérieure sous le toit du cotyle.
Fractures des deux colonnes
On peut décrire une fracture des deux colonnes comme une fracture de la
colonne postérieure sur laquelle se greffe un trait dirigé vers l’avant, qui
viendrait détacher la colonne antérieure.
22 Fracture de la paroi antérieure associée à un trait hémitransversal
postérieur.
page 9
14-073-A-10
FRACTURES DU COTYLE
Appareil locomoteur
Fracture haute des deux colonnes : quatre fois sur cinq, le trait va progresser
dans l’aile iliaque (fig 23).
Fracture basse des deux colonnes : le trait se dirige, après avoir divisé le
détroit supérieur vers le bord antérieur de l’os coxal, entre les deux épines
iliaques antérieures (fig 24). Il est exceptionnel que cette grande colonne
antérieure soit en un seul fragment.
Déplacement des fragments
Le déplacement des fragments est provoqué par la poussée centrale de la tête
fémorale qui s’enfonce entre les deux colonnes, recréant quelquefois en
position médialisée une nouvelle congruence. Cette néocongruence, ainsi que
l’ont appelée Judet et Letournel, est à l’origine de certains bons résultats du
traitement orthopédique.
Radiographie (fig 25)
Tous les repères radiographiques sont perturbés et ceci sur les trois incidences.
23 Fracture des deux colonnes du cotyle. Le toit est totalement séparé de la portion de
l’aile iliaque attachée au sacrum. C’est ce qui la distingue d’une fracture de la colonne
antérieure associée à un trait hémitransversal postérieur.
Clichés de face
La luxation centrale de la tête est manifeste. La rotation de l’ischion le rend
trop visible et toute la colonne postérieure semble refoulée en dedans. La ligne
ilio-ischiatique a perdu ses rapports avec le « U » radiologique qui peut avoir
disparu sur le cliché de face et être visible sur l’oblique alaire. Le toit du cotyle
est médialisé et horizontalisé quand on le compare au côté opposé. Il a perdu
toutes ses attaches avec l’aile iliaque. La ligne innominée est rompue à
plusieurs niveaux et de manière systématique, il existe une solution de
continuité assez haut et en arrière.
Oblique obturatrice
L’examen de la ligne innominée met en évidence les traits de refend sur la
colonne antérieure et précise leur position. L’oblique obturatrice est
l’incidence où il faut rechercher le signe de l’éperon décrit par Letournel. Il
correspond à la saillie de l’aile iliaque là où elle se rattache habituellement au
cotyle. Ce signe de l’éperon est caractéristique d’une fracture des deux
colonnes.
24 Fracture basse des deux colonnes. Le toit
du cotyle est libre. Il n’existe plus aucune
connexion entre le toit du cotyle et la portion de
l’aile iliaque attachée au sacrum.
Description
Colonne postérieure
Le trait sur la colonne postérieure débute à la partie supérieure de la grande
échancrure sciatique, descend en bas et en avant vers la surface
rétroacétabulaire qu’il coupe en arrière du toit. Au cotyle, il descend en arrière
jusque dans l’arrière-fond puis remonte vers l’avant et vient au contact de la
corne antérieure pour atteindre le trou obturateur juste sous la partie basse de
la corne antérieure du cotyle. Le cadre obturateur peut être lésé sur toute sa
portion inférieure, de l’ischion au pubis. À la face interne de l’os coxal, le trait
descend en arrière de la ligne innominée pour rejoindre le trou obturateur.
Colonne antérieure
Selon que le trait se dirige vers la crête iliaque ou vers l’épine iliaque, on
distingue deux grands types de fractures des deux colonnes.
Oblique alaire
Elle précise le point de rupture sur la grande échancrure sciatique et étudie
l’aile iliaque.
Tomodensitométrie
On étudie et l’on suit d’abord de haut en bas le segment intact d’aile iliaque
attenant à l’articulation sacro-iliaque. C’est lui qui est l’origine du signe de
l’éperon à sa partie basse. Il apparaît comme une section osseuse allongée
dans le plan sagittal qui va disparaître progressivement alors qu’apparaît en
arrière et en dedans de lui la colonne postérieure.
La colonne postérieure apparaît en général sur la coupe qui passe par le
sommet de la grande échancrure sciatique. Elle se détache de la partie intacte
de l’aile iliaque par un trait frontal ou coronal. Elle est déplacée en rotation
interne. La colonne antérieure est suivie depuis la crête iliaque. Le scanner va
parfaitement montrer la différence de trajet du trait au niveau de la table
interne et externe de l’aile iliaque. La colonne antérieure est déplacée en
rotation externe. Il existe fréquemment une comminution sur l’un des traits,
plus particulièrement au niveau du canal obturateur. À l’arrière-fond, le trait
25 Fracture des deux colonnes du cotyle. La flèche montre le signe de l’éperon sur le trois quarts
obturateur.
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FRACTURES DU COTYLE
Appareil locomoteur
divise les deux colonnes en arrière de la corne antérieure du cotyle, laissant
l’arrière-fond attenant dans sa plus grande partie à la colonne postérieure. Des
lésions de l’arrière-fond et de la lame quadrilatère sont fréquentes. La tête est
en luxation centrale et repousse les deux fragments autour d’elle.
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Prise en charge d’un patient présentant
une fracture du cotyle
Traitement orthopédique
Lésions associées
Méthode
Les fractures du cotyle sont la résultante de traumatisme à haute énergie. Dans
près de 50 % des cas, ces fractures sont associées à d’autres lésions. Il peut
s’agir de complications générales ou régionales qui doivent être prises en
charge par une équipe pluridisciplinaire [25, 36, 41].
En cas de luxation de hanche, la réduction doit bien sûr s’effectuer en urgence
sous anesthésie générale. Si la hanche réduite est stable, le patient peut rester
dans son lit sans aucune traction. Si la hanche est très instable, on peut mettre
en place une traction axiale, condylienne de préférence, en attendant un geste
chirurgical. Ces grandes instabilités sont le fait des fractures emportant un
gros fragment postérosupérieur ou un fragment incarcéré volumineux. S’il
existe une fracture de la tête fémorale, les manœuvres de réduction doivent
s’effectuer avec la plus grande douceur car le risque de fracture secondaire du
col fémoral est réel. Le traitement orthopédique [11, 12, 42, 56] doit-il encore passer
par des appareils de traction ? L’indication idéale d’un traitement
orthopédique s’adresse à une hanche stable, non luxée, présentant une bonne
congruence articulaire sur les trois incidences et sur des coupes fines au
scanner. Dans ces cas, le but du traitement orthopédique est donc bien de
laisser la hanche dans l’état dans lequel elle se trouve après la fracture. Le
patient reste alité 5 à 6 semaines sans traction sous prophylaxie
anticoagulante. Au bout de 1 semaine, une mobilisation douce de la hanche,
sur une attelle de mobilisation passive, plusieurs heures par jour, est instaurée.
Le lever est autorisé entre 2 et 5 semaines. L’appui complet se fait entre le
75e et le 90e jour.
En cas de fracture déplacée, nous retiendrons la méthode orthopédique
proposée par l’école lilloise [11]. La réduction s’effectue sous anesthésie
générale sur table orthopédique. La traction s’effectue par l’intermédiaire
d’une broche transcondylienne. Le genou est fléchi à 45°. Une traction forte,
sous contrôle scopique, associée à des manœuvres en abduction et rotation
permettent en principe, par l’intermédiaire de la capsule, de contrôler les
colonnes et d’obtenir la réduction. Le patient est ensuite replacé dans son lit.
La contention est assurée par une traction en abduction exerçant un sixième
du poids du corps pendant 21 jours, puis un dixième du poids du corps pendant
21 autres jours. Au 45e jour, la traction est retirée. L’appui n’est autorisé qu’au
cours du troisième mois. Son promoteur reproche néanmoins la longueur de
l’hospitalisation et la fréquence des séquelles douloureuses au niveau du
genou qui a supporté la traction.
En conclusion, la simple traction progressive n’est pas logique. Si la réduction
n’est pas acquise très rapidement, elle risque d’entraîner une perte de temps
précieux. Si une décision chirurgicale doit être prise, elle doit l’être
rapidement car les résultats de la chirurgie sont meilleurs si l’on opère les
patients la première semaine [5, 34].
Lésions générales et locorégionales
Choc hémorragique
Il peut nécessiter le placement du patient dans une unité de soins intensifs
quelques jours. Leur traitement ne sera pas développé ici.
Hématome rétropéritonéal
C’est une complication habituelle. Dans les formes graves, le saignement est
abondant et peut faire penser à tort qu’il s’agit d’une lésion intrapéritonéale.
Ce sont l’échographie et le scanner qui redressent le diagnostic.
Lésions osseuses du bassin
Les lésions osseuses touchant le bassin sont fréquentes [27, 41, 47]. Les fractures
verticales du cadre obturateur sont les plus nombreuses. Trois fois sur quatre,
elles touchent le côté opposé à la fracture du cotyle. Elles se rencontrent
surtout en cas de fracture transversale.
Lésions du fémur ipsilatéral
C’est une association fréquente. La mise en place d’une ostéosynthèse par
clou endomédullaire peut gêner un futur abord postérieur du cotyle.
Lésions locales
Lésions nerveuses
La recherche d’une atteinte du nerf sciatique doit être systématique. Les
conséquences au plan médicolégal sont importantes et le résultat de cette
recherche doit être noté et signalé au patient. Il peut s’agir d’une lésion
complète, mais plus souvent l’atteinte est bigarrée, incomplète, touchant le
territoire du nerf sciatique poplité externe (SPE) et du nerf poplité interne
(SPI). L’atteinte isolée du SPE est fréquente et s’explique par la distribution
des fibres nerveuses dans le tronc sciatique et par des lésions plexielles de la
racine L5. Les lésions du nerf sciatique sont essentiellement le fait des
luxations postérieures de la tête fémorale où l’on retrouve 20 % de lésions du
nerf sciatique. En cas de luxation centrale, ce chiffre est de 10 %. Il est de 5 %
dans les luxations antérieures. Dans la majorité des cas, l’examen
macroscopique du nerf sciatique est normal. Une fois sur deux, ces lésions
disparaissent progressivement sur une période qui peut être de 2 ans. Dans
près de 70 % des cas, la gêne est mineure et n’entrave pas la vie quotidienne.
Lésions macroscopiques de la tête fémorale
On les retrouve surtout dans les fractures avec un trait transversal. Des
fractures associées de la tête fémorale se voient dans 1 à 2 % des fractures du
cotyle. C’est surtout durant l’acte chirurgical qu’il faut rechercher et noter des
lésions du cartilage fémoral. Enfin, dans les luxations, il est impératif
d’exciser tout fragment ostéocartilagineux détaché par la rupture du ligament
rond (fig 26).
Décollement de Morel-Lavallée
Il s’agit d’un décollement sous-cutané au niveau de la région trochantérienne.
Cette lésion évolue souvent pour son propre compte et la poche de
décollement n’a pas tendance à se résorber spontanément.
Complications
Un traitement orthopédique nécessite souvent des hospitalisations de 2 à
3 mois. Le transfert en centre de rééducation n’est que rarement réalisable.
Les complications de la traction sont : l’infection locale au niveau de la
broche ; la raideur, le déficit de l’extension et les douleurs résiduelles du
genou difficiles à traiter. Elles sont plus fréquentes en cas de traction
transtibiale ; les complications classiques du décubitus. On retiendra bien sûr
les cals vicieux du cotyle et l’arthrose post-traumatique. Leur traitement
conduit souvent à un geste chirurgical (fig 27, 28A, B, C) : arthrodèse, sujet
jeune, paralysie importante des fessiers ou du sciatique, séquelles d’arthrite
septique ; prothèse totale de hanche qui risque de poser des problèmes
techniques et dont les résultats à long terme sont moins bons qu’en cas
d’arthrose banale. Ainsi Romness et Stauffer [49] (prothèse de Charnley)
retrouvent des descellements cotyloïdiens cinq fois supérieurs à la normale.
Selon Romness [49], si les patients ont moins de 60 ans, les résultats sont encore
plus mauvais : 62,5 % de descellements dont 17 % de reprises contre 38,5 %
et 7,7 % de reprises si le sujet a plus de 60 ans.
Traitement chirurgical
Méthodes
Principes généraux
26
Fragments libres intra-articulaires.
Cette chirurgie doit s’effectuer en centre spécialisé par une équipe médicale
et paramédicale habituée à cette chirurgie difficile et longue
[17, 22, 25, 34, 35, 36, 37, 51]. La réduction chirurgicale d’une fracture du cotyle n’est pas
une urgence. La meilleure période pour opérer une fracture du cotyle se situe
entre le troisième et le septième jour après le traumatisme. En cas de
déglobulisation sévère associée à des lésions osseuses de la grande échancrure
sciatique, il faut suspecter une lésion de l’artère glutéale et proposer une
angiographie que l’on associera à une embolisation si nécessaire [30]. Cette
page 11
14-073-A-10
FRACTURES DU COTYLE
Appareil locomoteur
27 Traitement orthopédique d’une fracture transversale luxée non réduite. À
6 mois, devant la gêne très
importante, décision de
mise en place d’une arthroplastie totale de hanche. Le
cotyle prothétique est scellé
sur la tête fémorale morcelée et impactée au niveau du
néocotyle post-traumatique.
La prévention des ossifications hétérotopiques a été
effectuée par une séance de
radiothérapie de 7 Gy. Bon
résultat à 1 an.
A
C
B
chirurgie nécessite un matériel particulier qui comprend : des daviers
réducteurs spécifiques ; un ancillaire et un matériel d’ostéosynthèse adapté ;
une table adaptée, la table orthopédique de Judet est souhaitable mais dans de
nombreux cas une table ordinaire peut être suffisante.
28 Traitement orthopédique par
traction et broche de maintien
d’une fracture de la colonne postérieure (clichés aimablement prêtés par le professeur Gantz de
Bernes).
A. Cliché de face avec traction qui peut sembler tout à
fait satisfaisante.
B. Mais la perte complète de
toute la zone postérosupérieure d’appui entraîne une
arthrose rapide traitée par
prothèse totale de hanche.
C. La reconstruction cotyloïdienne s’appuie sur une
greffe importante avec anneau armé.
• Voies d’abord postérieures
Voie de Kocher-Langenbeck.
Voies d’abord
Avantages : voie d’abord facile et bien connue ; accès visuel à toute la colonne
postérieure ; accès endopelvien aveugle par la grande échancrure sciatique.
En matière de chirurgie du cotyle, aucune voie d’abord n’est parfaite [29]. Le
chirurgien doit apprendre à tirer partie des avantages et des inconvénients de
chacune des voies qu’il connaît et maîtrise.
Inconvénients : accès très limité, voire impossible de la colonne antérieure ;
accès difficile au toit du cotyle ; lésions du nerf sciatique ; possibilité
d’ossifications hétérotopiques.
page 12
FRACTURES DU COTYLE
Appareil locomoteur
29
14-073-A-10
Fracture des deux colonnes du cotyle opérée par double voie d’abord antérieure et postérieure de manière simultanée.
Voie de Kocher-Langenbeck associée à une trochantérotomie digastrique [54].
Avantages : l’accès visuel et gestuel s’étend à une partie limitée de la paroi
antérieure du cotyle.
Inconvénients : toujours aucun accès à l’aile iliaque ; lésions du nerf
sciatique ; possibilité d’ossifications hétérotopiques un peu plus importante
que par voie de Kocher-Langenbeck pure ; pseudarthrose du grand trochanter
théorique.
Tableau II. – Pourcentage d’ossifications hétérotopiques en fonction de la voie
d’abord [28].
Brooker I et II
Brooker III et IV
Total
iliofémorale étendue (%)
25
35
60
Kocher-Langenbeck (%)
18
9
27
ilio-inguinale (%)
3
2
5
• Voies antérieures
Voie ilio-inguinale [27, 33].
Avantages : accès étendu à la colonne antérieure ; bien réalisée, c’est une voie
d’abord très anatomique ; suites simples et récupération rapide ; accès à la
partie haute de la colonne postérieure ; pas d’ossification postopératoire.
Inconvénients : voie d’abord délicate et mal connue (expérience) ; accès
limité à la partie supérieure de la colonne postérieure ; pas de vision intraarticulaire directe ; lésions fréquentes du nerf fémorocutané (sensitif pur).
Voie iliofémorale.
Avantage : voie d’abord facile.
Inconvénient : exposition limitée à la partie supérieure de la colonne
antérieure.
• Voies externes
Ces voies ont toutes comme objectif une exposition la plus complète possible
des deux colonnes de l’os coxal par une seule voie d’abord.
Voie iliofémorale étendue [9].
Avantage : exposition large et complète des deux colonnes. La voie des cas
difficiles !
Inconvénients : ossifications hétérotopiques ; délicate à bien réaliser ;
nécessite une fermeture très soigneuse ; récupération lente des fessiers
(6 mois en général !).
Voie triradiaire de Dana Mears [2, 32].
C’est une voie de Kocher-Langenbeck sur laquelle se greffe une incision
cutanée en « Y » dirigée vers l’épine iliaque antérosupérieure.
Avantages : permet de passer d’une voie postérieure à une voie externe ;
exposition large sur les deux colonnes dans la région péricotyloïdienne.
Inconvénients : moins performante qu’une vraie voie iliofémorale étendue ;
ossifications hétérotopiques très fréquentes ; mauvais accès à la partie alaire
de la colonne antérieure.
Voie d’Ollier modifiée par Sénégas.
Avantage : exposition des deux colonnes.
Inconvénients : exposition médiocre de la colonne antérieure ; ossifications ;
pas d’accès endopelvien ; réduction difficile des fractures des deux colonnes
hautes (pas de contrôle sur l’aile iliaque) ; cicatrice horizontale.
• Voies combinées [14, 50]
On peut associer une voie de Kocher-Langenbeck avec une voie iliofémorale
ou avec une voie ilio-inguinale. Historiquement, ces voies étaient pratiquées
successivement. On peut aussi pratiquer le double abord de façon simultanée
(fig 29). On débute par l’une des deux incisions, pour réduire au mieux la
colonne osseuse accessible et, par des artifices divers (roulis de la table et
corset de Pujet), on positionne le patient pour le deuxième abord.
Avantages : exposition des deux colonnes. On ne touche pas au muscle moyen
fessier.
Inconvénients : intervention plus longue (intérêt de la double équipe) ;
installation particulière du patient (corset sur table ordinaire).
• Choix de la voie d’abord [28, 29]
Il dépend de quatre facteurs principaux : type anatomique de la fracture ; délai
entre le traumatisme et le geste chirurgical ; possibilités offertes par les
différentes voies d’abord ; complications éventuelles des différentes voies
d’abord (ossifications hétérotopiques, lésions des fessiers, lésions
nerveuses...).
Pour les fractures de la paroi postérieure, les fractures de la colonne
postérieure et les fractures associées de la colonne postérieure et de la paroi
postérieure, la voie de Kocher-Langenbeck ne se discute pas.
Pour les fractures de la paroi antérieure, les fractures de la colonne antérieure
et les fractures associées de la colonne antérieure et hémitransversale
postérieure, on utilise la voie ilio-inguinale.
Pour les fractures transversales, la voie postérieure semble s’imposer si le trait
est infratectal ou juxtatectal et si le traumatisme ne date pas de plus de
2 semaines. Si le trait est transtectal ou le traumatisme plus ancien, il est
logique de recourir à une double voie ou à une voie externe pour obtenir une
réduction parfaite.
La manière la plus élégante et la moins agressive de traiter les fractures de
deux colonnes est de tout réduire par voie ilio-inguinale.
Quand la colonne postérieure est multifragmentaire, que le traumatisme date
de plus de 15 jours, qu’il existe des lésions de l’articulation sacro-iliaque, la
voie ilio-fémorale étendue ou d’un double abord simultané est préférable.
Soins postopératoires
Aucune traction n’est mise en place dans les suites postopératoires. Si la
synthèse est correcte et stable, le patient reste simplement alité une dizaine de
jours. La rééducation sur attelle de mobilisation passive est débutée au
deuxième jour. Le béquillage sans appui est permis à la fin de la première
semaine. La remise en charge est possible entre le 75e et le 90e jour. La
balnéothérapie est souhaitable. Si la réduction n’a pas été obtenue de manière
chirurgicale, aucune traction ne permettra de l’améliorer. Si la réduction n’est
pas stable, la traction n’est qu’un leurre ! Si la réduction est stable, la traction
est une entrave à la physiothérapie. Les anticoagulants sont à prescrire
systématiquement comme pour toute chirurgie lourde du bassin.
Complications
Ossifications hétérotopiques postopératoires (tableau II)
L’apparition d’ossifications postopératoires est difficilement prévisible et
varie considérablement d’un cas à l’autre [4, 19, 40, 43]. La classification de
Brooker décrit ces ossifications sur une radiographie de face en quatre
catégories :
– îlots osseux de moins de 1 cm ;
– îlots osseux plus importants, laissant au moins 1 cm entre fémur et aile
iliaque ;
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FRACTURES DU COTYLE
Appareil locomoteur
Tableau III. – Résultats fonctionnels des principales séries modernes après traitement chirurgical.
Nombre de cas
Excellent (= 18)
Très bon (18)
Bon (15, 16, 17)
Total (excellent + très bien + bien)
940
62,40 %
10,98 %
7,32 %
80,69 %
Letournel
Mayo
136
14 %
61 %
75 %
Kebaish
136
-
-
86 %
Matta(1)
119
37 %
47 %
84 %
De Ridder
75
35 %
39 %
74 %
Cole(2)
55
47 %
42 %
88 %
Mast(3)
53
51 %
30 %
81 %
Letournel fait une différence entre les cas excellents obtenant 18 points et ayant une radiographie parfaite et les cas très bons obtenant eux aussi 18 points sur le score clinique de Merle d’Aubigné mais dont le bilan radiographique met en
évidence quelques anomalies (ossification, collerette ostéophytique).
1 : série ne comportant que des patients opérés par voie ilio-inguinale.
2 : série ne comportant que des patients opérés par une voie endopelvienne décrite par son auteur.
3 : série courte mais l’opérateur a opéré plus de 500 fractures du cotyle.
Tableau IV. – Pourcentage de réductions parfaites dans les fractures présentant une composante transversale [11].
SOFCOT Orthopédie
SOFCOT Chirurgie
Letournel (année
1968/1990)
72 %
Matta (JBJS 1996)
Helfet (Clin Orthop 1994)
> 80 %
88 %
100 %
Transverse et paroi postérieure
-
85 %
> 80 %
92 %
Fracture en « T »
-
94 %
52 %
88 %
Transverse pure
53 %
Helfet [17] obtient de meilleurs résultats car il utilise les critères de réduction que Matta avait définis en 1986 dans le Clinical Orthopaedic [35]. Dans sa dernière publication [34], Matta utilise de nouveaux critères de réduction, plus sévères et
similaires à ceux de Letournel [28].
– l’espace libre entre les deux os de la hanche est de moins de 1 cm ;
– ankylose apparente de la hanche.
Cette classification, si elle est adoptée par la plupart des auteurs, ne reflète pas
la réalité fonctionnelle de la hanche. Des coupes scanners de la région
permettent d’appréhender beaucoup mieux la réalité. Il est donc indispensable
de la corriger en l’associant à une classification fonctionnelle, en l’occurrence
celle de Merle d’Aubigné (de 1 : ankylose complète à 6 : mobilité normale).
La prévention des ossifications hétérotopiques peut bénéficier de différentes
méthodes qui, selon les auteurs, apportent plus ou moins de résultats. La prise
en compte du risque d’ossification ne doit pas conduire à une attitude
systématique mais précisons que :
– les diphosphonates n’ont pas prouvé leur intérêt et ne doivent plus être
prescrits ;
– la prescription d’une séance de radiothérapie de 7 Gy en une seule fois, le
lendemain de l’intervention, est recommandée mais elle est difficile à
prescrire chez les sujets jeunes en raison des risques à long terme ;
– la prise d’un anti-inflammatoire non stéroïdien (AINS) (indométacine
75 mg/j ou naproxène 550 mg/j) débute 24 heures avant la chirurgie. Ce
traitement est prescrit pour 3 à 4 semaines. On l’associe à un protecteur
gastrique ;
– l’association AINS et radiothérapie (7 Gy en une fois) semble annuler le
risque d’ossification secondaire. Les AINS seuls diminuent d’environ 50 %
le risque d’ossification mais les complications hémorragiques postopératoires
ne sont pas nulles.
Lésions nerveuses
Elles surviennent surtout en cas de voie postérieure. Dans la série de
Letournel, avant l’utilisation d’une broche de traction transcondylienne,
18,4 % des patients présentaient en postopératoire une lésion du nerf
sciatique. Ce chiffre est ensuite tombé à 3,3 %, préfigurant les résultats de la
littérature récente [34, 37, 38, 51].
Infections
La survenue d’une arthrite septique est l’une des complications les plus
pourvoyeuses de mauvais résultats. Sa prévention (antibiothérapie
peropératoire) doit être systématique.
Résultats
Plusieurs séries tentent de comparer traitement chirurgical et conservateur
mais, à l’évidence, les patients et leurs lésions ne sont pas comparables. Le
traitement orthopédique est plutôt réservé aux formes non déplacées ou
présentant une bonne congruence tête-cotyle. Avec 433 dossiers dont 218
traitements conservateurs, la série de la SOFCOT [11, 12, 39, 52] de 1982 est
probablement l’une des plus complètes. Dans cette série, selon la cotation de
Merle d’Aubigné, les résultats du traitement conservateur sont bons et très
bons dans 68 % des cas. Ces chiffres sont retrouvés dans beaucoup d’autres
séries orthopédiques. Si la congruence tête-toit est parfaite, les bons et
excellents résultats se retrouvent dans 80 % des cas et atteignent 88 % en cas
de réduction anatomique du cotyle. Si la congruence entre la tête et le toit du
cotyle n’est pas parfaite et laisse apparaître une « corne d’abondance », les
bons et très bons résultats sont de 62 %. Si la réduction n’a pu être obtenue,
les chances d’obtenir un bon et/ou un très bon résultat s’effondrent pour
n’intéresser que 20 % des patients. Il est clair que le traitement orthopédique
n’a plus alors sa place. Cette notion de congruence tête-toit est admise par
tous les auteurs. Il nous semble fondamental par ailleurs de la rechercher sur
les trois incidences et de ne surtout pas se contenter du seul cliché de face.
Hesp [18] et Weise [56] insistent sur la gravité des lésions de la partie supérieure
de la paroi. En cas de fracture transversale du cotyle, surtout si le trait est
juxta- ou transtectal, il ne nous semble pas raisonnable de proposer un
traitement orthopédique, même si le déplacement est peu important. Les
échecs du traitement orthopédique se recrutent très souvent dans cette classe
fracturaire. À l’opposé, si le trait est infratectal, le traitement orthopédique
retrouve sa place [28]. Les fractures des deux colonnes représentent une entité
spécifique. Ce sont les seules fractures qui, déplacées et traitées
orthopédiquement, donnent régulièrement d’excellents résultats [28].
Résultats du traitement chirurgical
Il y a 15 ans, à part la série de Letournel, les résultats des séries chirurgicales
publiées dans la littérature avaient des difficultés à soutenir la comparaison
avec le traitement conservateur. Il en va autrement aujourd’hui. De
nombreuses séries publiées en langue anglaise présentent des résultats bons
et excellents dans plus de 80 % des cas (tableau III).
Facteurs influençant la qualité du résultat
Plusieurs facteurs influencent la qualité des résultats fonctionnels mais, pour
tous les auteurs, la qualité de la réduction chirurgicale est le facteur
pronostique le plus important.
Qualité de la réduction (tableau IV)
La principale complication d’une fracture du cotyle est l’arthrose posttraumatique sévère. D’autres séquelles moins fréquentes sont possibles,
comme la nécrose de la tête fémorale, les pseudarthroses, les inégalités de
longueur des membres inférieurs.
Résultats du traitement orthopédique
La revue de la littérature rapportant les résultats du traitement conservateur
dans les fractures du cotyle est assez pauvre et disparate [11, 12, 16, 18, 46, 52, 56].
page 14
Pour Letournel, une réduction considérée comme parfaite entraîne 82,3 % de
bons et excellents résultats selon le score de Merle d’Aubigné. Si l’on ne
considère comme objectif chirurgical que la simple présence d’une tête
centrée sous le toit cotyloïdien, les bons et excellents résultats cliniques ne
représentent plus que 54 % des cas (32 % d’excellents résultats). S’il existe
une perte de parallélisme de l’interligne supérieur, le score des excellents
résultats n’est plus que de 18,7 %. Les bons résultats se maintiennent autour
de 37,5 %. En cas de protrusion de la tête fémorale, les excellents résultats
disparaissent et ne persistent que 23 % de bons résultats. En cas d’échec
FRACTURES DU COTYLE
Appareil locomoteur
Tableau V. – Fréquence des réductions anatomiques en fonction du délai
opératoire [20, 28, 34].
Letournel (1984-90)
Johnson
Matta
0-21 jours
21-120 jours
> 120 jours
90 %
80 %
68 %
-
52 %
-
0-8 jours
8-15 jours
15-21 jours
74 %
71 %
57 %
chirurgical, Letournel (dix cas) n’obtient que deux bons résultats. Les huit
autres cas évoluent vers une arthrose post-traumatique rapide. Les résultats
de Matta [34] sont plus nuancés mais ne concernent, en fait, pas tout à fait les
mêmes patients puisqu’il ne parle pas d’« échec chirurgical » comme
Letournel, mais de « réduction de qualité médiocre ». Matta obtient sur
18 patients, trois excellents, six bons et neuf mauvais résultats à 5 ans.
Type de fracture
Pour Matta [34], le traitement d’une fracture simple est à l’origine de 96 % de
réduction anatomique. Il n’est plus que de 64 % en cas de fractures
complexes. Les plus mauvais résultats anatomiques sont obtenus avec les
fractures en « T » (52 % de réductions parfaites) à l’origine de 17 % de
résultats fonctionnels excellents et de 58 % de bons et très bons résultats.
Les fractures de la paroi postérieure, malgré un taux de réduction parfaite très
important dans presque toutes les séries (Matta 100 %, Letournel 93,7 %,
Helfet 100 %), sont à l’origine de beaucoup de mauvais résultats. Ces
mauvais résultats s’expliquent par la fréquence de la comminution
ostéocartilagineuse, des paralysies sciatiques, des nécroses de la tête fémorale
et du mur acétabulaire. En règle générale, toutes les fractures entraînant une
fracture de la paroi postérieure ont un pronostic légèrement moins favorable
[24, 33].
Âge du patient
Si l’on ne s’intéresse qu’aux réductions anatomiques, il n’existe pas de
différences significatives au plan fonctionnel entre la cohorte des patients âgés
de plus de 40 ans et celle des patients plus jeunes. Cependant, la fréquence
des réductions parfaites diminue avec l’âge [24, 33]. Chez le sujet jeune, les
synthèses sont plus anatomiques, les déplacements secondaires sont moins
fréquents. La complexité des fractures et les comminutions
ostéocartilagineuses sont plus fréquentes après 40 ans.
Délai entre le traumatisme et l’intervention
Le délai entre le traumatisme et la date d’intervention a une influence
importante sur la qualité de la réduction. Il faut aussi se souvenir qu’après
21 jours, le choix de la voie d’abord se modifie en faveur des voies externes et
des doubles voies (tableau V). Même en cas de réduction anatomique, il y a
moins de bons résultats fonctionnels si le délai opératoire dépasse 3 semaines.
Ainsi, Johnson [20] obtient 62 % de bons et excellents résultats dans sa série de
reconstruction tardive.
Expérience du chirurgien
Cette notion d’expérience est rappelée par tous les auteurs qui publient des
séries importantes. Letournel a particulièrement étudié la qualité de ses
réductions en fonction de son expérience. De 1958 à 1962, années qui
correspondent à la mise au point de nouvelles techniques, ses 68 % de
résultats anatomiques sont inférieurs aux 90 % de réductions parfaites des
années 1980.
Pour Matta, les séries de la littérature rapportant des résultats
[11, 57]
inférieurs
sont le fait de séries chirurgicales reflétant l’inexpérience de
plusieurs chirurgiens.
Autres facteurs
La survenue d’une luxation postérieure n’entraîne pas de modification notable
du résultat final [34]. Seule la réduction tardive, au-delà de la 24e heure, est à
l’origine d’un taux plus important de nécrose de la tête fémorale.
L’importance du déplacement ne modifie pas non plus de manière
significative le résultat final. La présence d’ossifications hétérotopiques
diminue la qualité du résultat fonctionnel final dans les types III et IV de
Brooker.
14-073-A-10
une fracture du col fémoral). On est bien loin des résultats de Wright (26 %)
et d’autres auteurs [11]. En revanche, le risque de nécrose augmente de manière
significative en cas de chirurgie tardive. Letournel retrouve 14,6 % de
nécroses dans sa série de patients opérés entre 21 et 120 jours. Ces nécroses
surviennent essentiellement dans le groupe des patients présentant une
subluxation postérieure.
Arthrose post-traumatique
Si la réduction postopératoire est parfaite, l’arthrose apparaît dans 10 % des
cas. Cette arthrose apparaît entre 10 et 25 ans après le traumatisme. Elle est en
général peu sévère. Près de la moitié de ces patients gardent un bon ou un très
bon résultat. Si la réduction est imparfaite, l’arthrose se développe dans plus
du tiers des cas. Elle est volontiers plus sévère et apparaît dans 80 % des cas
avant 10 ans. La protrusion de la tête fémorale et l’absence de congruence
articulaire au niveau du toit du cotyle sont responsables des arthroses les plus
évolutives. L’existence d’une collerette ostéophytique périacétabulaire est
retrouvée fréquemment. Ces lésions ne peuvent pas être considérées comme
arthrosiques [28] car près de la moitié de ces patients n’a pas de signe clinique
à 20 ans.
Les lésions qui donnent le plus d’arthrose évolutive sont : les fractures de la
paroi postérieure ; l’association d’une fracture transversale et d’une lésion du
mur postérieur ; les fractures des deux colonnes.
Indications
Indications du traitement orthopédique
Indications d’ordre général
Contre-indications médicales sérieuses :
– une arthrose préexistante à la fracture ;
– une infection locale qui pourrait coloniser la hanche opérée : broche de
traction transcervicale, traction transcondylienne, broche de fixateur externe,
perte de substance en regard de la fracture, décollement de Morel-Lavallée
surinfecté. Dans la plupart de ces cas, il est très nettement préférable
d’attendre une période plus favorable pour envisager l’intervention
chirurgicale ;
– une ostéoporose sévère : la qualité de l’os n’est alors pas suffisante pour
permettre la manipulation des différents fragments fracturaires et une
ostéosynthèse de qualité.
Indications liées à la fracture
Il est illogique d’opérer les fractures sans déplacement et les fractures dont la
congruence articulaire n’est que peu modifiée : les fractures transversales très
basses ne touchant que l’une des deux cornes du cotyle ; les fractures basses
de la colonne antérieure (la partie basse de la corne antérieure du cotyle naît
1 cm au-dessus du trou obturateur) ; les petites fractures de la paroi
postérieure du cotyle qui n’accepteraient qu’une ou deux vis au maximum.
Cela n’est vrai que s’il n’existe aucun fragment intra-articulaire et aucune
impaction cartilagineuse ; les fractures peu déplacées des deux colonnes du
cotyle qui présentent une néocongruence d’excellente qualité. Cette
néocongruence doit être parfaite sur les trois incidences standards et sur des
coupes tomodensitométriques fines. La consolidation de ces fractures se fait
en 5 à 6 semaines avec des résultats à long terme qui sont bons. Il convient
cependant de noter que la médialisation du cotyle, la pénétration de la tête
fémorale dans le néocotyle qui s’est refermé sur elle entraînent dans la plupart
des cas une diminution nette des mobilités de la hanche atteinte. C’est la
rotation externe qui est la plus touchée.
En cas de fracture déplacée, si l’on opte pour le traitement orthopédique, il est
indispensable que les critères suivants soient réunis [45] :
– absence de fragment intra-articulaire ;
– très bonne congruence articulaire sans traction, au niveau du dôme
articulaire sur plus de 10 mm ;
– plus des deux tiers de surface articulaire intacte en cas de fracture de la
paroi postérieure. Dans ce cas, le traitement conservateur est probablement
licite et devrait entraîner un bon résultat dans plus de 80 % des cas [34, 45]. Dans
le cas contraire, il est logique de se tourner vers le traitement chirurgical.
Nécrose aseptique
Indication du traitement chirurgical
La fréquence des nécroses aseptiques de la tête fémorale est beaucoup moins
élevée qu’on ne le pensait. De nombreuses nécroses ne sont en fait que des
usures prématurées du cartilage et de la tête fémorale sur des imperfections
de réduction ou sur des corps étrangers intra-articulaires. Si les patients sont
opérés dans les trois premières semaines, Matta en retrouve 3 %, Letournel
4,5 %, Helfet 3,6 % et Mayo une seule sur ses 163 patients (patient ayant aussi
En théorie, si l’on excepte les fractures des deux colonnes présentant une
néocongruence, on peut considérer que toutes les fractures déplacées du
cotyle ne remplissant pas les critères définis plus haut doivent être opérées.
On modulera cette attitude en tenant compte :
– de l’expérience de l’équipe chirurgicale : un chirurgien n’ayant que peu
d’expérience se contente d’opérer les fractures simples et oriente les cas
page 15
14-073-A-10
FRACTURES DU COTYLE
complexes vers un collègue plus au fait de cette chirurgie. Cette attitude
raisonnable lui permet de se familiariser progressivement avec cette chirurgie
sans nuire au patient ;
– de l’âge du patient : une réduction parfaite est plus difficile à obtenir audelà de 40 ans [34]. L’âge pourtant ne doit pas être un facteur motivant
« l’abandon du traitement chirurgical ». Si le chirurgien pense être capable de
réduire parfaitement la fracture, les résultats sont aussi bons que chez le sujet
jeune. Chez le sujet de plus de 55 ans, on préfère cependant les voies ilioinguinales ou postérieures aux grandes voies d’abord externes ;
– du délai entre le traumatisme et la date d’intervention : les résultats du
traitement chirurgical perdent en qualité au-delà de 21 jours, même entre les
meilleures mains. Si un traitement orthopédique est tenté, il ne doit pas
retarder de plus de quelques jours un geste chirurgical ;
– de la complexité de la fracture (fracture en « T » avec ou sans paroi
postérieure, fracture des deux colonnes très comminutives).
La mise en place immédiate d’une prothèse totale de hanche sur fracture du
cotyle a été proposée par Dana Mears [21, 41]. Cette attitude se justifie pour la
plupart des auteurs en cas d’arthrose préexistante, de fractures pathologiques
et pour les fractures du cotyle associées à une fracture du col fémoral
déplacée. Mears étend ces indications aux formes de mauvais pronostics
chirurgical et orthopédique quand facteurs généraux et locaux s’associent
pour grever le résultat final :
– facteurs généraux : obésité et mauvais état général, âge avancé ;
– facteurs locaux : ostéoporose, grande impaction avec lésions
cartilagineuses de la tête fémorale ou du cotyle, délai chirurgical supérieur à
1 mois, surtout s’il s’agit d’une fracture de la colonne postérieure ou d’une
fracture en « T » associées à une fracture de la paroi postérieure.
Mais il s’agit là d’une chirurgie difficile qui n’a souvent rien à voir avec la
mise en place d’une prothèse totale de hanche sur coxarthrose banale.
L’importance du déplacement, les pertes de substance osseuse, les rétractions
musculoaponévrotiques et l’extension des traits de fracture vers l’aile iliaque
sont à l’origine d’autant de difficultés. De plus, Mears ne publie pas ses
résultats à long terme.
•
•
page 16
•
Appareil locomoteur
Les traumatismes du cotyle intéressent non seulement l’articulation de
la hanche mais ils s’intègrent très souvent dans le cadre d’une lésion
complexe de l’os coxal et quelquefois du bassin. La fréquence des
lésions associées complique encore la prise en charge dans un cas sur
deux. L’expérience de la chirurgie du cotyle ne peut s’acquérir qu’après
une longue phase d’apprentissage où se conjuguent travail
bibliographique exhaustif et compagnonnage. Pour comprendre le
« langage » des fractures du cotyle, il faut se plonger dans une
« grammaire » très spéciale : celle-ci repose sur le concept
anatomique des deux colonnes du cotyle, sur l’interprétation des lignes
radiologiques et sur la connaissance de la classification proposée par
Letournel. Le chirurgien qui accepte de relever ce défi doit ensuite
s’armer d’une bonne dose de patience et de ténacité lors de la
réalisation de l’acte chirurgical, d’abord auprès d’un « maître », puis
seul. C’est à ce prix qu’il évitera les « errements » des premières séries
chirurgicales publiées et qu’il sera à même d’offrir à ses patients un
résultat satisfaisant. Les progrès de la chirurgie cotyloïdienne ne
viendront probablement pas d’avancées techniques majeures comme
ce fut le cas ces 30 dernières années.
On peut bien sûr attendre des améliorations dans l’analyse
radiographique, corollaire des progrès de l’imagerie [5, 45]. La mise au
point de nouvelles voies d’abord originales, comme l’a démontré
Cole [ 7 ] , est aussi envisageable. Il serait surprenant que la
traumatologie du cotyle ne bénéficie pas aussi des progrès de la
biologie moléculaire : colle et ciment biologiques, traitement des
chondrolyses, maîtrise des ossifications hétérotopiques...
Enfin, à n’en pas douter, l’assistance informatique opératoire devrait,
dans un futur proche, en améliorant le contrôle de zones difficilement
accessibles, faciliter le travail du chirurgien.
Loin de s’opposer, traitement conservateur et traitement chirurgical
doivent se compléter et c’est sûrement ici qu’il faut attendre une
amélioration de la prise en charge des patients.
Les progrès à venir seront moins spectaculaires que ceux rapportés
par Letournel et Judet. Il seront le résultat de meilleures indications
raisonnées des traitements chirurgicaux et orthopédiques et d’une
prise en charge dans des centres expérimentés, surtout pour les
fractures complexes.
FRACTURES DU COTYLE
Appareil locomoteur
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