CAROLA-rectum définitif

Cancer du Rectum
RADIOCHIMIOTHERAPIE
JOURNEES DES 28/11/14
Candice CAROLA
Tuteur : Dr MIRABEL
Plan
 Généralités (épidémiologie, diagnostic, bilan




d’extension)
PEC néoadjuvante
PEC adjuvante
PEC métastatique
Conclusion
Epidémiologie
 15 000 nouveaux cas par an en France
 Tous stades confondus, la probabilité de survie à 5
ans est d’environ 55%
(Bossard N 2007)
Diagnostic
 TR
 Endoscopie
 Biopsie pour anatomopathologie
ADK lieberkhunien ++
Bilan extension
 Loco régional : Echo endoscopie, IRM pelvienne
 À distance : TDM TAP
Bas rectum : 0 à 5 cm marge anale
Moyen rectum : > 5 à 10 cm marge anale
Haut rectum > 10 à 15 cm marge anale
T
N
M
Plan
 Généralités (épidémiologie, diagnostic, bilan




d’extension)
PEC néoadjuvante
PEC adjuvante
PEC métastatique
Conclusion
Une RCT : Quand ?

Preoperative Versus Postoperative Chemoradiotherapy for Locally Advanced Rectal Cancer: Results
of the German CAO/ARO/AIO-94 Randomized Phase III Trial After a Median Follow-Up of 11 Years
(JCO 2012)
Objectif
secondaire
Multicentrique en ITT
799 patients
Stades II / III
Cancer moyen et bas rectum
404 RCT préopératoire
395 RCT postopératoire
50,4 Gy
5FU 1ère et 5ème semaines de la radiothérapie
Chirurgie 4 à 6 semaines après RCT préopératoire
Chimiothérapie adjuvante 4 semaines après chirurgie
Objectif principal SG à 10 ans non
significatif p>0,05
 Diminution des
récidives locales à 10 ans
NEOADJUVANT
Une RCT néoadjuvante : Pourquoi ?

Preoperative Radiotherapy With or Without Concurrent Fluorouracil and Leucovorin in T3-4 Rectal
Cancers: Results of FFCD 9203 (JCO 2006)
733 patients
Stades II / III
Cancer bas et moyen rectum
1 bras radioT seule
1 bras RCT concomittante
45 Gy 25 fractions en 5 semaines
FUFOL 350 mg/m² semaine 1 et semaine 5
Chirurgie 3 à 10 semaines à la fin de la radiothérapie
Objectif principal : survie globale à 5 ans pas de différence significative 67,9% bras RT vs
67,4% bras RCT p=0,684
Récidives locales à 5 ans 16,5% RT vs
8,1% RCT p = 0,04
Toxicité plus fréquente avec
RCT 14,6% vs 2,7 p<0,05
Une RCT néoadjuvante : Comment ?

Chemoradiotherapy with capecitabine versus fluorouracil for locally advanced rectal
cancer: a randomised, multicentre, non-inferiority, phase 3 trial (Lancet oncol 2012)
Mars 2002 Décembre 2007
392 patients
Stade II / III
Cancer rectum
197 capécitabine + RT
195 5FU + RT
RT 50,4 Gy
1650mg/m² capécitabine
1000mg/m² 5FU 1ère et 5ème semaine
Objectif principal SG à 5 ans
76% [95% CI 67–82] groupe
capécitabine vs 67% [58–74] groupe
5FU; p=0·0004
Récidive locale similaire 6% groupe
capecitabine vs 7% groupe 5FU,
p=0·67
Amélioration
de la SG à 5 ans
avec le
XELODA
Ajout Oxaliplatine en néoadjuvant ?
 Pas de bénéfice sur la SSP ,
 Essai PETTACC
6
plus de toxicités : pas
d’oxaliplatine
en néoadjuvant
 Objectif principal
: survie
sans maladie à 3ans
RT 50,4 Gy
Cape : 825mg/m2 2x/j pdt ARCC puis 1000 mg/m2 J1-J14
Oxaliplatine 50mg/m2 J1/J8/J22/J29 puis 130mg/m2 ttes les 3 semaines
Qu’en est il de la Radiothérapie 5*5 Gy en
néoadjuvant?
67,2% RTC
66,2% RCT
 25 Gy sur 5 jours consécutifs
 Courte « short course radiothérapie »

Long-term results of a randomized trial comparing preoperative short-course radiotherapy with
preoperative conventionally fractionated chemoradiation for rectal cancer K. Bujko1 (2006)

312 patients en ITT
Entre avril 1999 et février 2002
multicentrique
Stades II / III
Cancer Rectum résécable






58,4% RTC
55,6%RCT
1 bras RT courte 5*5 25 Gy 5 fractions de 5 Gy puis une chirurgie < 7 J
1 bras RCT longue 50,4 Gy 28 fractions 1,8 Gy + FUFOL puis une chirurgie 4 à 6 semaines après la RT
 But : comparer la survie
 Efficacité identique
RTC vs RCT
 Avantages RTC :
durée 5 jours
meilleure observance
coût plus faible
toxicités précoces plus faibles
Patients âgés (diminue les déplacements et simplifie le projet thérapeutique)
Tumeurs préocclusives
 Avantages RCT :
délai long (25 jours) permet une réduction du volume tumoral pour la chirurgie
améliore le contrôle local Randomized Trial of Short-Course Radiotherapy Versus LongCourse Chemoradiation Comparing Rates of Local Recurrence in Patients With T3 Rectal Cancer:
Trans-Tasman Radiation Oncology Group Trial 01.04 (JCO 2012)
Moins de récidive locale à 3 ans dans le groupe LC 4,4% vs 7,5% dans le
groupe SC p=0,24
Radiochimiothérapie
 TNCD
 Néoadjuvante
 À partir des stades II (T3-T4)
 Xeloda RadioT 50Gy (Longue) CAP50
 50 Gy en 25 fractions sur 5 semaines (2Gy par fraction)
 Capécitabine PO 1600mg/m² en deux doses matin et soir de
800mg/m² les jours de séance de radioT (5J/7)
 Chirurgie 5 à 7 semaines après la fin de la radiothérapie
 +/- Chimiothérapie adjuvante (N+, embols vasculaires ou
lymphatiques, tumeur peu différenciée, engainement
périnerveux)
Essai en cours
 PRODIGE 23 NEOADJUVANT
 Phase III, multicentrique, randomisée, ouverte
 CAP50 néoadjuvant/6semaines/chirurgie (bras A)
 6 cycles mFOLFIRINOX puis CAP50 et chirurgie (bras B)
 T3T4 résécables avant 76 ans
 Tumeur < 15 cm de la marge anale
 Objectif principal : survie sans maladie à 3 ans après traitement
Plan
 Généralités (épidémiologie, diagnostic, bilan




d’extension)
PEC néoadjuvante
PEC adjuvante
PEC métastatique
Conclusion
Chimiothérapie adjuvante : pour qui ?

Adjuvant Treatment for Locally Advanced Rectal Cancer Patients After Preoperative
Chemoradiotherapy: When, and for Whom? (clinical colorectal cancer 2014 Elsevier)
Etude rétrospective
Juillet 2004 Février 2013
Monocentrique
118 patients
Stades II et III
Cancer moyen et bas rectum
Chimiothérapie néoadjuvante + chirurgie + chimiothérapie adjuvante
 ypT 3-4/N+ diminution de la SG et
SSP : chimiothérapie adjuvante pour
augmenter la SG
Objectif principal
Chimiothérapie adjuvante : pourquoi ?

Adjuvant chemotherapy versus observation in patients with colorectal cancer: a
randomised study QUASAR Collaborative Group (Lancet 2007)
RR 0,82 (IC95%0,70-0,95)
p=0,008
Multicentrique
ITT
Mai 1994 Décembre 2003
3239 patients
Stade II ++ (N0) / III
RR 0,78 (IC95%0,67-0,91)
1622 FUFOL
p=0,001
1617 observation
Objectif principal mortalité toute cause
Diminution
du % de
mortalité et
du % de
récidive
Quelle chimiothérapie adjuvante ?

Oxaliplatin, fluorouracil, and leucovorin versus fluorouracil and leucovorin as adjuvant
chemotherapy for locally advanced rectal cancer after preoperative chemoradiotherapy (ADORE):
an open-label, multicentre, phase 2, randomised controlled trial (Lancet oncol 2014)
ITT
Novembre 2008 Juin 2012
Adjuvant
321 patients
Stades II ou III
Cancer moyen et bas rectum
161 patients : 4 cycles FUFOL (380mg/m²
fluorouracil leucovorin 20 mg/m² J1J5 /4semaines)
160 patients : 8 cycles FOLFOX (80mg/m²
oxalipatine leucovorin 20mg/m² 5FU bolus
400mg/m² J1 5FU infuseur 2400mg/m² 46h
/2semaines)
Objectif principal SSP 3 ans
 Amélioration
SSP à 3 ans avec le
FOLFOX
Statut
MSI
 Bénéfice chimio adjuvante
reste effectif en cas de tumeurs
MSI
SSR à 3 ans était de 87,5 % en cas de traitement
par FOLFOX4 et de 78 % en cas de traitement par
LV-5FU2 chez les patients MSI de stades II et III
(HR = 0,52 ; IC95 : 0,24-1,14)
 Meilleure
SSR
avec instabilité
microsatellite
Radiochimiothérapie
TNCD
 Adjuvant
 Envahissement ganglionnaire découvert aux résultats
anatomopathologique (FOLFOX yp T3T4N+)
 Si exérèse R1 ou R2, soit comme une alternative à la reprise
chirurgicale soit comme traitement préopératoire avant
réintervention chirurgicale (RadioChimiothérapie)
 Pour les tumeurs pT4
Plan
 Généralités (épidémiologie, diagnostic, bilan




d’extension)
PEC néoadjuvante
PEC adjuvante
PEC métastatique
Conclusion
M+ hépatiques synchrones
 Survie à 5 ans M+ 20%
Rectum
  PRONOSTIC
M+hépatique
synchrone
Résecable : chimio
périopératoire folfox
T1T2N0 chirurgie avec
exérèse mésorectum
d’emblée
Potentiellement
résécable : chimio
induction
(folfox,folfiri,thérapies
ciblées)
T3T4Nx
potentiellement
résécable RCT 50,4GY
Xeloda 5semaines
Quand traiter la M+ hépatique // au K du Rectum ?
Résection différée
Attitude classique
1)rectum
2)M+
Résection
simultanée ou
combinée
Attitude reverse
1)M+
2)rectum
 Aucune étude prospective comparant les différentes stratégies
 Essai en cours METASYNC : CCR M+ hépatiques synchrones/ bras A résection
simultanée bras B résection différée / obj : survie et complications
Stratégie oncologique puis chirurgicale
Métastatique / thérapies ciblées

Etude CALGB HJ Lenz et al.; A5010_ESMO 2014
 Résultats selon le RAS
 1ère ligne CCRM
 Randomisée phase III multicentrique
 Objectif principal : survie globale en ITT
Choix FOLFOX ou FOLFIRI par investigateur
Métastatique / thérapies ciblées
Focus sur les patients opérés
Survie supérieure à 30 mois dans
180 opérés parmi les 1137
patients
les deux
brasinclus
• 105 dans le bras chimio-cetux (taux de réponse de 68%)
• 75 dans le bras chimio-beva (taux de réponse 82%)
Importance de déterminer le statut RAS dés la 1ère ligne
CONCLUSION
 Radiochimiothérapie dans le bas et moyen rectum
 Néoadjuvante T3-T4 +/-N+ : diminution des




récidives locales CAP50
RadioT 5*5 Gy ? coût, patients âgés, tumeurs pré
occlusives
Attente Prodige 23 : ajout d’une chimioT par
mFolfirinox à CAP50 en néoadjuvant ?
Adjuvante ypT3-T4 N+ : FOLFOX
Métastatique : pas de consensus pour les M+
hépatiques synchrones résécables, statut RAS
Cancer du Rectum
RADIOCHIMIOTHERAPIE
JOURNEES DES 28/11/14
Candice CAROLA
Tuteur : Dr MIRABEL