49e CONGRES DE L’A.M.U.B. Approche rationnelle et prise en charge du patient dyspnéique en médecine générale Pierre Mols (1), Yoann Vercruysse (2), Maria Gabrovska (3), Diana Toncic-Sorinj (1), Dominique Cerf (1) CHU Saint-Pierre, Bruxelles (1) Service des Urgences Adultes (2) Médecin ULB, diplômé 2015 (3) Service de Pneumologie Session Pathologies Vasculaires Modérateurs : Drs D. DE TAVERNIER – S. MOTTE – E. VARLET Samedi 12 septembre 2015 Conflits d’intérêt en rapport avec la présentation • Honoraires de conférence : – <néant> • Participation à un « Advisory Board » : – <néant> • Etudes cliniques sponsorisées en cours : – <néant> • Consultance : – <néant> • Voyages-Congrès : – <néant> Dyspnée - Définition • Latin « dyspnoea » Grec « dyspnoos » : « court d’haleine » • Subjectif - Respiration anormale et inconfortable • Synonymes : souffle court, oppression respiratoire, difficulté ou mal à respirer, « cherche son air, sa respiration », essoufflement, … • Objectif – rythme respiratoire, SpO2, scores ou des échelles Dyspnée - Sémiologie Profil • dyspnée inspiratoire : obstacle pharyngé, laryngé, trachéal • dyspnée expiratoire : BPCO, Asthme • dyspnée de Cheyne-Stokes : Insuffisance cardiaque • dyspnée de Küssmaul : acidose métabolique • orthopnée si : insuffisance cardiaque • dyspnée nocturne : insuffisance cardiaque ou asthme Dyspnée - Sémiologie Mode d’apparition • dyspnée aigüe/subaigüe ou dyspnée chronique Rythme • Apnée, hypopnée, tachypnée • dyspnée psychogène : diagnostic d’élimination Quantification dyspnée • Echelle visuelle analogique • Classe fonctionelle NYHA • Echelle MRC Classification fonctionnelle de l’insuffisance cardiaque de la New York Heart Association (NYHA) Classe 1 Patient porteur d’une cardiopathie sans limitation de l’activité physique. Une activité physique ordinaire n’entraîne aucun symptôme Classe 2 Patient dont la cardiopathie entraîne une limitation modérée de l’activité physique sans gêne au repos. L’activité quotidienne ordinaire est responsable d’une fatigue, d’une dyspnée, de palpitations ou d’angor Classe 3 Patient dont la cardiopathie entraîne une limitation marquée de l’activité physique sans gêne au repos. Classe 4 Patient dont la cardiopathie empêche toute activité physique. Des signes d’insuffisance cardiaque ou un angor peuvent exister même au repos. Classification ancienne, utilisée en cardiologie et maladies vasculaires pulmonaires Facile Subjective et peu reproductible Variabilité de 50% d’un médecin à l’autre Echelle modifiée de dyspnée du Medical Research Council (mMRC) Grade de dyspnée Description 0 Pas de dyspnée sauf en cas d’exercices soutenus 1 Dyspnée lors de la marche rapide sur terrain plat ou en montant une pente douce 2 Dyspnée à la marche sur terrain plat en suivant quelqu’un de son âge ou nécessité de s’arrêter en raison de dyspnée en marchant à son rythme en terrain plat 3 Dyspnée obligeant à s’arrêter pour reprendre son souffle après avoir marché une centaine de mètres ou après quelques minutes en terrain plat 4 Dyspnée empêchant de quitter la maison ou présente à l’habillage et au déshabillage Classification évalue les effets de la dyspnée sur les activités quotidiennes. Elle est bien corrélée à la distance parcourue au test de marche de 6 minutes. Elle est très utilisée dans le suivi des pathologies respiratoires. Prévalence dyspnée - Médecine Générale Garin et col. La Dyspnée de l’adulte. Rev Med Suisse 2012 ; 8 : 1732-8. 14 % de la population interrogée 4% des motifs de consultation Johanson et col. Exercise-induced dyspnea is a problem among the general adolescent population. Respir Med. 2014 Jun; 108 : 852-8. Adolescents suédois, Dyspnée à l’effort -14.6% durant les 12 derniers mois de leur étude Prévalence dyspnée - Médecine Générale Mommers et col. Trends in the prevalence of respiratory symptoms and treatment in Dutch children over a 12 year period: results of the fourth consecutive survey. Thorax. 2005 ; 60 : 97-9. Hollande , suivi 4 x tous les 4 ans, Jeunes âgés de 8-9 ans Cohortes varie entre 1794 et 1102 enfants Prévalence d’un symptôme respiratoire 17% en 1989, chute progressive 13.5% en 2001 Symptômes respiratoires : wheezing (bronchospasme), la dyspnée, la dyspnée avec wheezing, la toux accompagnée d’expectorations, et la toux chronique. Dyspnée se retrouve dans 6.5% en 1989 et à 7.9% en 2001 Un peu plus fréquents chez les garçons que chez les filles. Prévalence dyspnée - Médecine Générale Population de personnes âgées van Mourik et Col. Prevalence and underlying causes of dyspnoea in older people: a systematic review. Age Ageing. 2014 May;43(3):319-26 21 articles de 20 populations différentes Prévalence de la dyspnée 36% (95% CI : 27-47%) femme > homme 70 % des cas - affection cardiaque ou pulmonaire Ho et Col. Dyspnoea and quality of life in older people at home. Age Ageing. 2001 Mar ; 30 : 155-9 Echelle de dyspnée modifiée du MRC 1404 patients de 70 ans et plus vivant à la maison Prévalence de 32.3 (94% CI : 30.3-34.3) de dyspnée stade Étiologies : dysfonction VG, une maladie réversible des voies aériennes, obésité Prévalence dyspnée - Médecine Générale • Prévalence de la dyspnée varie dans la population générale en fonction de l’âge • Adolescents : 6-8% au repos , 5% à l’effort • Seniors : 32-36% de la population. • Adolescents: dyspnée rime plutôt avec asthme, • Seniors : affection respiratoire chronique, affection cardiaque, excès pondéral. Enfin, • Dyspnée motif de consultation dans 4% des cas Prise en charge - En pratique Dyspnée Symptôme Gravité? OUI NON Traiter et chercher la cause en même temps Chercher la cause puis la traiter Score d’alerte Précoce score 3 Pouls (/min) Fréquence 2 1 0 1 2 3 <40 41-51 51-90 91-110 111-130 >131 9-11 12-20 21-24 >25 35.1-36.0 36.1-37.0 37.1-38.0 38.1-39 >39.1 > 250 respiratoire < 8 (/min) Température ‘°C) < 35 TA systolique (mm Hg) < 90 91-100 101-110 111-249 Saturation en O2(%) < 91 92-93 94-95 >96 Oxygène inspiré air O2 thérapie AVPU (A) alerte (V) voix, (P) pain, douleur (U) unresponsive, inconscient Il n’existe pas de valeurs en MG pour recommander une attitude comme : - revoir le patient dans la semaine - revoir le patient dans la journée - faire une geste technique ou un examen et revoir le patient dans la journée - envoyer vers un spécialiste pour avis (rapide), - envoyer vers une salle d’urgence pour évaluation et hospitalisation si nécessaire - appel 112/SMUR Signes de gravité au triage • • • • FR > 30/min ou < 10/min, Sp02 < 90 % FC > 120/min TA < 90 mm Hg Présence > 1 signe(s) • • • • • 112 - PEC multidisciplinaire Admission salle de réanimation Monitoring (RC, TA, SpO2, t°) Oxygénation (SpO2 > 92%) Perfusion Dyspnée Gravité? • • • • • • • • • • • • • • • OUI NON Traiter et chercher la cause en même temps Chercher la cause puis la traiter BPCO décompensée Asthme aigu grave Œdème pulmonaire hémodynamique Pneumonie hypoxémiante Embolie pulmonaire massive Pleurésie Fibrose pulmonaire HTAP Troubles du rythme cardiaque (FA, TN, …) Anémie grave isovolémique Tamponnade cardiaque Pneumothorax sous tension Contusion pulmonaire Choc Acidose métabolique • • • • • • • • • • • • • Décompensation cardiaque Pneumonie BPCO Asthme Embolie pulmonaire Pléurésie Fibrose pulmonaire HTAP Troubles du rythme cardiaque (FA, TN, …) Angoisse, hyperventilation Pneumothorax Anémie … Et à l’hôpital qui sont les patients hospitalisés de la dyspnée comme motif d’admission? Variable Age (années +/-SD) 63 +/- 17 Homme (%) 61 Total (n =898) Total (%) Affection pulmonaire 469 52 BPCO 199 22 Asthme 105 12 Overlap 16 2 Pneumonie 149 17 Insuffisance cardiaque 262 29 Mixte cardio-pneumo 59 7 Autres diagnostics 108 12 (majorité de pathologies pulmonaire) 4H Hypoxie Hypovolémie HypoK, hyperK, troubles ioniques Hypothermie Péri arrêt ou arrêt cardiaque 4T Disability État neurologique A E Toxiques Tamponnade cardiaque Pneumothorax sous Tension Thromboses Dégager airway, O2, aspiration trachéale, canule Guedell, ventilation ballon, Intubation, … RR, ausculter, palper, regarder SpO2, O2, intubation B D AVPU GCS Pupilles glycémie 4M Massage cardiaque externe Monitoring cardiaque Mise en perfusion Médicaments C 4P Pouls Pression artérielle Précharge Perfusion capillaire Versant pulmonaire • Est-ce une Embolie pulmonaire? • Un mot sur les D-dimère • Patient BPCO dyspnéique, cœur ou poumon? Dyspnée et tachycardie brutales! Embolie pulmonaire? Items Score et décisions cliniques Score de Wells Items Score et décisions cliniques Score de Genève modifié Antécédent EP ou TVP 1.5 Antécédent EP ou TVP 3 Fréquence cardiaque > 100/min 1.5 Fréquence cardiaque 75-94/min > 95/min 3 5 Chirurgie ou immobilisation, 4 1.5 Chirurgie ou immobilisation, 4 2 dernières semaines dernières semaines Hémoptysie 1 Hémoptysie 2 Cancer actif 1 Cancer actif 2 Signes cliniques de TVP 3 Douleur unilatérale d’un 3 d’un 4 membre inférieur Diagnostic alternatif peu 3 probable Douleur unilatérale membre inférieur à la palpation et œdème unilatérale Age >65 ans Probabilité clinique Probabilité clinique Score à 3 niveaux Score à 3 niveaux 1 Bas 0-1 Bas 0-3 Intermédiaire 2-6 Intermédiaire 4-10 Haut >7 Haut > 11 Score à 2 niveaux EP improbable Score à 2 niveaux 0-4 EP improbable 0-5 D-dimère- Rappel • Valeur prédictive négative qui est importante! • Seuil de la normale augmente avec l’âge – – – – < 59 ans 60-69 ans 70-79 ans 80-89 ans 500 600 700 800 Suspicion d’EP sans choc ou hypotension Evaluation probabilité clinique d’EP Jugement clinique ou règle de prédiction(a) Probabilité clinique basse/intermédiaire ou EP improbable Probabilité clinique élevée ou EP probable D-dimer négative positive CT angiographie Pas d’EP Pas de traitement(b) EP confirmée(c) Traitement (b) CT angiographie Pas d’EP EP confirmée(c) Pas de traitement(b) ou rechercher plus loin(d) Traitement(b) CT: computed tomographic (tomodensitométrie) ; EP: embolie pulmonaire ; (a) Deux schémas alternatifs de classification peuvent être utilisés pour évaluer la probabilité clinique, notamment un schéma à trois niveaux (probabilité clinique définie comme basse/intermédiaire/élevée) ou un schéma à deux niveaux (EP improbable ou probable). Quand on utilise un test modérément sensible, les mesures avec D-dimer devraient être réservées aux patients avec une faible probabilité clinique ou une classification EP improbable, alors que les tests très sensibles doivent aussi être utilisés avec les patients avec probabilité clinique intermédiaire d’EP. Remarque : la mesure de D-dimer à dosage plasmatique est d’un usage limité en cas de suspicion d’embolie pulmonaire chez des patients hospitalisés. (b) Le traitement réfère à un traitement anticoagulant pour EP. (c) Un CT angiogramme est considéré comme un diagnostic d’EP s’il montre une EP à un niveau segmentaire ou plus proximal. (d) En cas d’angiogramme CT négatif chez des patients avec une probabilité clinique élevée, des recherches supplémentaires doivent être considérées avant d’écarter un traitement spécifique à l’EP. Suspicion d’EP avec choc ou hypotension CT Angiographie immédiatement disponible Non (a) Oui Echocardiographie Surcharge ventricule droit (b) Non Oui CT angiographie disponible et patient stabilisé CT angiographie positive négative Traitement spécifique EP : Reperfusion primaire (c) Chercher d’autres causes à l’instabilité hémodynamique Pas d’autre test disponible(b) ou patient instable Chercher d’autres causes à l’instabilité hémodynamique CT: computed tomographic (tomodensitométrie) ; EP: embolie pulmonaire ; (a) Inclut les cas avec condition du patient si critique que les seuls tests de diagnostics possibles sont à son chevet. (b) Outre le diagnostic de dysfonction du ventricule droit, une échographie transthoracique au chevet du patient peut, dans certains cas, confirmer directement une EP en visualisant un thrombus mobile dans le ventricule droit. Des tests complémentaires d’imagerie incluent l’échographie transoesophagienne, laquelle peut détecter une embolie dans l’artère pulmonaire et ses branches principales et l’ultrasonographie par compression veineuse bilatérale, laquelle peut confirmer une thrombose veineuse profonde et donc s’avérer utile dans les décisions de prise en charge en urgence. (c) Thrombolyse ; alternativement embolectomie chirurgicale ou traitement via cathéter. Questions?