23/11/15 14h-15h BOUTON Natacha L3 Appareil
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APPAREIL LOCOMOTEUR – Particularités des fractures de l'enfant 23/11/15 14h-15h BOUTON Natacha L3 Appareil Locomoteur Dr. S. PESENTI CR: NIARE Sanaba 10 pages Particularités des fractures de l'enfant Plan A. Particularités de l'os pédiatrique I. Description d'un os pédiatrique II. Les avantages III. Les inconvénients B. Particularités diagnostiques I. Les épiphyses II. La métaphyse III. La diaphyse IV. Pièges de la traumato-pédiatrie C. Objectifs du traitement I. Traitement orthopédique II. Traitement chirurgical III. Particularités pédiatriques du traitement IV. Suivi A. Particularités de l'os pédiatrique I. Description d'un os pédiatrique 1/10 APPAREIL LOCOMOTEUR – Particularités des fractures de l'enfant Chez l'enfant, l'os est beaucoup plus plastique que chez l'adulte. Il est composé : • d'une épiphyse à chaque extrémité : c'est la partie articulaire, recouverte de cartilage articulaire. L'épiphyse est d'abord cartilagineuse chez le tout petit puis va s'ossifier au cours de la croissance. Cette ossification s'effectue du centre vers la périphérie. Le cartilage n'est pas visible à la radio, seul le noyau épiphysaire est visible. • du cartilage de croissance = physe qui correspond à la jonction entre l'épiphyse et la métaphyse. C'est à partir de la physe que va s'effectuer le croissance en longueur de l'os. Le cartilage de croissance est constitué de cellules souches qui vont se différencier en cellules osseuses, en ostéoblastes. Il existe un risque de trouble de longueur ou d'axe en cas d'atteinte du cartilage de croissance. • d'une métaphyse : endroit où l'os s'élargit, entre la physe et la diaphyse. • d'une diaphyse : c'est la partie tubulaire de l'os. Sa partie périphérique, le périoste, est beaucoup plus épaisse chez l'enfant que chez l'adulte et va permettre la croissance en épaisseur et en circonférence de l'os. La croissance de l'os pédiatrique a donc lieu au niveau de 2 zones : - le cartilage de croissance permet la croissance en longueur - le périoste permet la croissance en épaisseur. Chez l'enfant il est beaucoup plus épais que chez l'adulte. II. Les avantages L'os pédiatrique fracturé consolide en formant un cal périosté fibreux puis ossifié (= consolidation per primam qui n'est pas retrouvée chez l'adulte). Le potentiel de remodelage est d'autant plus important que l'enfant est jeune. Grâce au cartilage de croissance et à son potentiel de croissance, même si la consolidation n'a pas forcément lieu dans l'axe, il y aura un remodelage osseux: des appositions périostées vont se faire dans la concavité et une résorption de l'os dans la convexité pour aboutir à une réaxation de l'os (l'axe redevient normal). 2/10 APPAREIL LOCOMOTEUR – Particularités des fractures de l'enfant Ce phénomène est possible seulement si le cartilage de croissance est actif donc ça n'est pas possible chez l'adulte. Grâce à ce phénomène, on peut tolérer dans certains cas une désaxation dans le plan frontal et sagittal. Dans l'exemple ci -après, la réduction de la fracture n'a pas été faite dans l'axe. A 5 ans, l'enfant présente des fragments qui sont angulés de 45° avec la formation d'un cal à partir du périoste. 5 ans après (image de droite, à 10 ans), un remodelage complet a eu lieu pour rétablir un axe normal. La consolidation osseuse va avoir des répercussions vasculaires (CR : hypervascularisation) qui vont permettre une stimulation du cartilage de croissance qui va provoquer une hypercroissance de l'os concerné. Lors de la consolidation, il y aura un rattrapage avec un raccourcissement volontaire de l'os. On aura donc à la fin de la croissance une égalité de longueur des membres. CR : Si ce raccourcissement volontaire ne se fait pas, on a une inégalité de membre avec un membre fracturé plus long que le membre non fracturé. III. Les inconvénients 3/10 APPAREIL LOCOMOTEUR – Particularités des fractures de l'enfant En cas de lésion du cartilage de croissance au cours de la fracture, il y aura un risque de trouble de croissance définitif: l'épiphysiodèse, qui correspond à la formation d'un pont osseux entre l'épiphyse et la métaphyse. L'épiphysiodèse est susceptible d'entraîner : - un trouble d'axe en cas d'épiphysiodèse asymétrique, et donc une déformation de l'articulation (cf. schéma ci-dessus) ex : genu valgum - une inégalité de longueur si l'épiphysiodèse est centrale. Ces troubles sont d'autant plus importants que : - l'enfant est jeune (potentiel de croissance plus important) - la fracture survient sur un cartilage de croissance actif: classiquement près des genoux (fémur distal et tibia proximal) et loin des coudes (radius et ulna distaux et humérus proximal). On dit qu'«on grandit loin des coudes et près des genoux » CR : Une épiphysiodèse au niveau d'un tibia distal aura donc moins de conséquences qu'une épiphysiodèse sur un tibia proximal. B. Particularités diagnostiques Elles sont fonction de l'endroit où a lieu la fracture. I. Les épiphyses L'interprétation radiographique est difficile car les zones épiphysaires sont entourées de cartilages non visibles, seuls apparaissent les noyaux d'ossification. Une lésion de l'épiphyse chez l'enfant jeune n'est donc pas visible en radiographie. Pour pouvoir interpréter les radiographies il faudra donc une connaissance de la chronologie d'apparition des points d'ossification. (Pour ce cours ils ne sont pas à connaître par cœur) Ce sont des zones très importantes car l'épiphyse est un support mécanique et vasculaire du cartilage de croissance. • • Tout traumatisme traversant le cartilage de croissance fait courir un risque de trouble de croissance. Tout décollement en bloc de l'épiphyse laisse intact le cartilage le cartilage de croissance. En pédiatrie, on utilise la classification de Salter et Harris qui quantifie le risque d'épiphysiodèse et qui a une valeur pronostique. 4/10 APPAREIL LOCOMOTEUR – Particularités des fractures de l'enfant CR : Sur chaque figure, de haut en bas : métaphyse, physe, et épiphyse. • Salter I: décollement épiphysaire pur (très bon pronostic, c'est-à-dire faible risque d'épiphysiodèse) • Salter II: décollement de l'épiphyse et arrachement d'un coin métaphysaire (bon pronostic). CR : le cartilage de croissance reste collé à l'épiphyse donc le risque d'épiphysiodèse est faible. • Salter III: décollement épiphysaire et trait de fracture trans-épiphysaire (passe à travers le cartilage de croissance et l'épiphyse): mauvais pronostic /!\ lésion possible du cartilage articulaire. Le Salter III abîme la vascularisation, donc il y a un risque d'épiphysiodèse. •Salter IV: trait transmétaphyso-épiphysaire: mauvais pronostic. CR : Il s'agit d'un Salter III avec en plus un trait métaphysaire. •Salter V: traumatisme en compression avec écrasement du cartilage de croissance sur toute la longueur: mauvais pronostic (épiphysiodèse ++). Valeur pronostique de la classification de Salter et Harris : 5/10 APPAREIL LOCOMOTEUR – Particularités des fractures de l'enfant Une épiphysiodèse centrale entraîne un trouble de croissance en longueur. Une épiphysiodèse para-centrale entraîne un trouble de longueur et d'axe. II. La métaphyse : fracture en « motte de beurre » Cette fracture est spécifique de l'os en croissance, elle survient souvent en cas de traumatismes directs en compression. L'os pédiatrique est moins résistant et moins rigide que l'os de l'adulte. Il y a un véritable enfoncement de la diaphyse dans la métaphyse (image de bourrelet osseux sur les côtés de l'os en radiographie). Ces fractures sont de très bon pronostic car elles sont stables et loin du cartilage de croissance. CR : Ces fractures surviennent surtout au niveau du radius distal. L'os pédiatrique présente un os spongieux dense, des corticales fines et un périoste épais ce qui le rend moins résistant et moins rigide. III. La diaphyse : fracture en « bois vert » L'os pédiatrique est plus plastique et plus élastique que celui de l'adulte. Un choc sur la diaphyse entraînera la rupture de la corticale opposée à l'impact tandis que du côté de l'impact, la corticale va simplement se plier et on aura une déformation plastique sans rupture. Ce genre de fractures ne nécessite pas en général de geste chirurgical et est de bon pronostic. 6/10 APPAREIL LOCOMOTEUR – Particularités des fractures de l'enfant IV. Pièges de la traumato-pédiatrie ➢ Piège n°1: ++ Les épiphyses étant au sein de zones cartilagineuses, on peut passer à côté d'une fracture ou sous-estimer un déplacement. Chez l'enfant, l'apparition des noyaux d'ossification n'est pas symétrique, on ne peut donc pas effectuer de clichés comparatifs. ➢ Piège n°2: La croissance ne corrige pas tous les défauts. Il n'y a pas de correction des troubles de rotation. Seules les déformations existant dans le plan frontal se corrigent. Les possibilités de correction dépendent : - de l'os fracturé - du site fracturaire - du type de déplacement - de l'âge de l'enfant (en fin de croissance à la fin de l'adolescence, le potentiel de remodelage est beaucoup moins élevé que chez le nouveau-né). ➢ Piège n°3: Il peut exister chez le très jeune enfant (moins de 3 ans) une fracture sous-périostée ou fracture en cheveu. Celle-ci est assez difficile à diagnostiquer radiologiquement, on les détectera à l'examen clinique. Typiquement les fractures en rotation surviennent chez un enfant qui ne marche pas encore et qui se coince le pied dans son lit à barreau, en voulant le retirer l'enfant effectue une torsion et se fait une fracture sous-périostée spiroïde en cheveu. ➢ Piège n°4: Maltraitance => y penser !! - lésions minimisées par l'entourage - fracture du fémur chez un enfant non marchant - ecchymoses multiples - fractures d'âges différents => Faire un examen complet de l'enfant ! ➢ Piège n°5: Les fractures obstétricales (fémur, clavicule, humérus) peuvent provenir de certaines manœuvres utilisées pour extraire les enfants pendant l'accouchement. Elles sont de très bon pronostic car il y a un bon potentiel de remodelage chez le nouveau né. ➢ Piège n°6: Lésion de Monteggia : association d'une fracture de l'ulna avec une luxation de la tête radiale. Il existe une ligne qui passe par le centre du radius et qui croise le centre du capitulum. L'absence de cet alignement signe une luxation de la tête de l'ulna. La présence de cette lésion impose de faire une radio de tout le membre supérieur afin de vérifier qu'il n'y ait pas de lésions sus ou sous-jacente articulaires associées. CR : Cette lésion est due à une fracture de l'ulna qui atteint la membrane interosseuse rigide et qui fait « sauter » la tête radiale. Si on ne réduit pas la luxation de la tête radiale, la fonctionnalité du coude est atteinte. Tout traumatisme de l'avant bras impose de faire une radiographie de tout l'avant bras, avec le coude. 7/10 APPAREIL LOCOMOTEUR – Particularités des fractures de l'enfant ➢ Piège n°7: Le traumatisme est régulièrement évoqué comme étant à l'origine de toute douleur des membres chez l'enfant, mais il est possible de présenter des douleurs avec une radio normale. La douleur qui persiste est le symptôme d'une pathologie plus grave (tumeur osseuse, ostéosarcome). - Après 7 jours, une étiologie traumatique doit systématiquement être remise en cause. - Toute douleur durant plus de 7 jours justifie une radio de la zone douloureuse. - Toute douleur durant plus de 21 jours impose: • une nouvelle radio (cal en formation) • une scintigraphie en cas de siège imprécis • une IRM en cas de siège précis C. Objectifs du traitement Il s'agit de restaurer la fonction, d'obtenir une consolidation satisfaisante tout en profitant des capacités de remodelage et d'hypercroissance du cartilage de croissance et du périoste. Il y a trois types de traitements possibles : - le traitement fonctionnel comme dans le cas de l'entorse de la cheville (attelle sans interdiction d'appui). CR : l'appui est important car il faut continuer à utiliser l'articulation - le traitement par immobilisation stricte ou traitement orthopédique. C'est le plâtre en cas de fracture non déplacée. - le traitement chirurgical, avec correction de l'axe et éventuelle pose de matériel d'ostéosynthèse (ostéosynthèse = contention interne). Le but est de mettre en œuvre le traitement le moins agressif possible, ménageant au maximum le cartilage de croissance et le périoste. Il faut tout d'abord une prise en charge de la douleur (médicaments + immobilisation provisoire) puis un traitement orthopédique ou chirurgical. I. Traitement orthopédique C'est une méthode de choix. On sera beaucoup moins interventionniste chez les enfants que chez les adultes du fait des capacités particulières de l'os pédiatrique. Lors d'une fracture, il est nécessaire d'immobiliser les articulations sus et sous-jacentes. Il est parfois nécessaire d'envisager une réduction de la fracture sous anesthésie générale en cas de déformation trop importante afin de ré-axer l'os (cela reste un traitement orthopédique ≠ chirurgie). Un traitement orthopédique nécessite un suivi strict car il y a possible déplacement secondaire ainsi qu'un risque de compression (ou syndrome des loges). 8/10 APPAREIL LOCOMOTEUR – Particularités des fractures de l'enfant Délais de consolidation: • fracture diaphysaire: 6-10 semaines • fracture métaphysaire: 4-6 semaines • décollement épiphysaire: 3-4 semaines II. Traitement chirurgical On effectuera une ostéosynthèse légère préservant au maximum le cartilage de croissance et le périoste III. Particularités pédiatriques du traitement On ne met pas d'anticoagulation nécessairement chez l'enfant non pubère. Du fait de l'absence de facteurs hormonaux, le risque de phlébite est beaucoup moins élevé que chez l'adulte où l'anticoagulation est de rigueur. Il n'y a pas de rééducation une fois le plâtre enlevé l'enfant repartira jouer/courir sans souci. IV. Suivi ➢ A court terme: • complications non spécifiques de la chirurgie • syndrome des loges: complication de traumatisme, formation d'un hématome qui peut diffuser dans les loges musculaires or les aponévroses musculaires sont inextensibles donc il y a une augmentation de la pression → souffrance vasculaire (risque compression artère et ischémie) ou nerveuse. CR : augmentation de la pression dans les loges qui une fois supérieure à la pression artérielle (120mmHg) va entraîner une compression des artères et on aura donc un syndrome d'ischémie d'aval. => URGENCE ABSOLUE CR : le traitement est l'aponévrotomie de décharge. • déplacement secondaire • • ➢ A moyen terme: consolidation récupération fonctionnelle • • • ➢ A long terme: remodelage nécrose trouble de la croissance 9/10 APPAREIL LOCOMOTEUR – Particularités des fractures de l'enfant Place aux dédicaces ! Pour ma Jiji qui me manque bcp <3<3<3 #PetitPoucetComeBack Alex et son assistance logistique qui préfère dessiner sur paint pendant le cours, et Lucas qui a pris les photos (même si elles n'ont pas servies ^^). C'est cool à vous deux d'être venus ! Un pikacoucou à Ludo (et sa « moustache »), Val , Jojo, Elsa et aux autres pikachu ! Pour Lulu qui me nourrit et squatte mon Wifi :p PS : merci aux relecteurs 10/10
