23/11/15 14h-15h BOUTON Natacha L3 Appareil

APPAREIL LOCOMOTEUR – Particularités des fractures de l'enfant
23/11/15 14h-15h
BOUTON Natacha L3
Appareil Locomoteur
Dr. S. PESENTI
CR: NIARE Sanaba
10 pages
A. Particularités de l'os pédiatrique
I. Description d'un os pédiatrique
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Plan
A. Particularités de l'os pédiatrique
I. Description d'un os pédiatrique
II. Les avantages
III. Les inconvénients
B. Particularités diagnostiques
I. Les épiphyses
II. La métaphyse
III. La diaphyse
IV. Pièges de la traumato-pédiatrie
C. Objectifs du traitement
I. Traitement orthopédique
II. Traitement chirurgical
III. Particularités pédiatriques du traitement
IV. Suivi
Particularités des fractures de l'enfant

APPAREIL LOCOMOTEUR – Particularités des fractures de l'enfant
Chez l'enfant, l'os est beaucoup plus plastique que chez l'adulte.
Il est composé :
• d'une épiphyse à chaque extrémité : c'est la partie articulaire, recouverte de cartilage articulaire.
L'épiphyse est d'abord cartilagineuse chez le tout petit puis va s'ossifier au cours de la croissance. Cette
ossification s'effectue du centre vers la périphérie. Le cartilage n'est pas visible à la radio, seul le noyau
épiphysaire est visible.
• du cartilage de croissance = physe qui correspond à la jonction entre l'épiphyse et la métaphyse. C'est
à partir de la physe que va s'effectuer le croissance en longueur de l'os. Le cartilage de croissance est
constitué de cellules souches qui vont se différencier en cellules osseuses, en ostéoblastes.
Il existe un risque de trouble de longueur ou d'axe en cas d'atteinte du cartilage de croissance.
• d'une métaphyse : endroit où l'os s'élargit, entre la physe et la diaphyse.
• d'une diaphyse : c'est la partie tubulaire de l'os. Sa partie périphérique, le périoste, est beaucoup plus
épaisse chez l'enfant que chez l'adulte et va permettre la croissance en épaisseur et en circonférence de
l'os.
La croissance de l'os pédiatrique a donc lieu au niveau de 2 zones :
- le cartilage de croissance permet la croissance en longueur
- le périoste permet la croissance en épaisseur. Chez l'enfant il est beaucoup plus épais que chez l'adulte.
II. Les avantages
L'os pédiatrique fracturé consolide en formant un cal périosté fibreux puis ossifié (= consolidation per primam
qui n'est pas retrouvée chez l'adulte). Le potentiel de remodelage est d'autant plus important que l'enfant est
jeune.
Grâce au cartilage de croissance et à son potentiel de croissance, même si la consolidation n'a pas forcément
lieu dans l'axe, il y aura un remodelage osseux: des appositions périostées vont se faire dans la concavité et
une résorption de l'os dans la convexité pour aboutir à une réaxation de l'os (l'axe redevient normal).
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Ce phénomène est possible seulement si le cartilage de croissance est actif donc ça n'est pas possible chez
l'adulte. Grâce à ce phénomène, on peut tolérer dans certains cas une désaxation dans le plan frontal et sagittal.
Dans l'exemple ci -après, la réduction de la fracture n'a pas été faite dans l'axe. A 5 ans, l'enfant présente des
fragments qui sont angulés de 45° avec la formation d'un cal à partir du périoste. 5 ans après (image de droite, à
10 ans), un remodelage complet a eu lieu pour rétablir un axe normal.
La consolidation osseuse va avoir des répercussions vasculaires (CR :
hypervascularisation) qui vont permettre une stimulation du cartilage
de croissance qui va provoquer une hypercroissance de l'os concerné.
Lors de la consolidation, il y aura un rattrapage avec un
raccourcissement volontaire de l'os.
On aura donc à la fin de la croissance une égalité de longueur des
membres. CR : Si ce raccourcissement volontaire ne se fait pas, on a
une inégalité de membre avec un membre fracturé plus long que le
membre non fracturé.
III. Les inconvénients
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En cas de lésion du cartilage de croissance au cours de la fracture, il y aura un risque de trouble de croissance
définitif: l'épiphysiodèse, qui correspond à la formation d'un pont osseux entre l'épiphyse et la métaphyse.
L'épiphysiodèse est susceptible d'entraîner :
- un trouble d'axe en cas d'épiphysiodèse asymétrique, et donc une déformation de l'articulation
(cf. schéma ci-dessus) ex : genu valgum
- une inégalité de longueur si l'épiphysiodèse est centrale.
Ces troubles sont d'autant plus importants que :
- l'enfant est jeune (potentiel de croissance plus important)
- la fracture survient sur un cartilage de croissance actif: classiquement près des genoux (fémur distal
et tibia proximal) et loin des coudes (radius et ulna distaux et humérus proximal).
On dit qu'«on grandit loin des coudes et près des genoux »
CR : Une épiphysiodèse au niveau d'un tibia distal aura donc moins de conséquences qu'une épiphysiodèse sur
un tibia proximal.
B. Particularités diagnostiques
Elles sont fonction de l'endroit où a lieu la fracture.
I. Les épiphyses
L'interprétation radiographique est difficile car les zones épiphysaires sont entourées de cartilages non
visibles, seuls apparaissent les noyaux d'ossification. Une lésion de l'épiphyse chez l'enfant jeune n'est donc pas
visible en radiographie.
Pour pouvoir interpréter les radiographies il faudra donc une connaissance de la chronologie d'apparition des
points d'ossification.
(Pour ce cours ils ne sont pas à connaître par cœur)
Ce sont des zones très importantes car l'épiphyse est un support mécanique et vasculaire du cartilage de
croissance.
•Tout traumatisme traversant le cartilage de croissance fait courir un risque de trouble de croissance.
•Tout décollement en bloc de l'épiphyse laisse intact le cartilage le cartilage de croissance.
En pédiatrie, on utilise la classification de Salter et Harris qui quantifie le risque d'épiphysiodèse et qui a une
valeur pronostique.
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CR : Sur chaque figure, de haut en bas : métaphyse, physe, et épiphyse.
• Salter I: décollement épiphysaire pur (très bon pronostic, c'est-à-dire faible risque d'épiphysiodèse)
• Salter II: décollement de l'épiphyse et arrachement d'un coin métaphysaire (bon pronostic). CR : le
cartilage de croissance reste collé à l'épiphyse donc le risque d'épiphysiodèse est faible.
• Salter III: décollement épiphysaire et trait de fracture trans-épiphysaire (passe à travers le cartilage de
croissance et l'épiphyse): mauvais pronostic /!\ lésion possible du cartilage articulaire. Le Salter III
abîme la vascularisation, donc il y a un risque d'épiphysiodèse.
•Salter IV: trait transmétaphyso-épiphysaire: mauvais pronostic. CR : Il s'agit d'un Salter III avec en
plus un trait métaphysaire.
•Salter V: traumatisme en compression avec écrasement du cartilage de croissance sur toute la longueur:
mauvais pronostic (épiphysiodèse ++).
Valeur pronostique de la classification de Salter et Harris :
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