De 14h50 à 15h10 - Embolie pulmonaire grave

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Docteur K. Khalifé
Service de Cardiologie et Urgences
Cardiovasculaires
Hôpital ND de Bon-Secours
Centre Hospitalier Régional
METZ – France
L’Embolie Pulmonaire Grave
• Pulmonary embolism (PE) remains a frequent and serious disease, in
particular in patients with hemodynamic impairment, in the elderly or in
patients with severe underlying disease.
• Most of our knowledge about PE is derived from controlled clinical trials
including selected patients recruited in specialized centers, (40% of the
screened patients are randomized), as a result a favourable outcome.
• The in hospital mortality observed in registries (7.7%, 7%, 9%) is 4 to 5
times higher than the rates reported in the controlled trials.
• The 6 month mortality is 2 to 3 times higher in registries (14 to 24%) than in
trials (4% to 7%);
• The Mortality without treatment is 25 to 30%.
• The observation that one-third of patients in STEP and ICOPER registries
were receiving prophylaxis at the time of their PE suggests that prophylaxis
frequently failed.
• ESC New Guidelines 2008

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Natural
Natural Natural
Natural history
historyhistory
history of
of of
of venous
venousvenous
venous thromboembolism
thromboembolismthromboembolism
thromboembolism
Without anticoagulant treatment
25%deathPulmonary embolism:
25%recurrent PEPulmonary embolism:
20%pulmonary embolismProximal thrombosis:
25%proximal extensionDistal thrombosis:
Brandjes. N Engl J Med1992
Barrit-Jordan. lancet 1960
Gravité de l ’EP
Classification de la Société Européenne de
Cardiologie:
1. Embolie sévère: état de choc ou hypotension
2. Embolie Sub-massive (Sévérité
intermédiaire): état clinique stable mais
dyskinésie ou dilatation VD
3. Embolie non sévère: aucun critère des 2
premiers groupes

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Physiopathologie
Physiopathologie
• Moins de 50 % d’obstruction artérielle pulmonaire : pas
de retentissement hémodynamique (surtout en l’absence
de tare cardio-respiratoire pré-existante).
• Plus de 50 % d’obstruction artérielle pulmonaire (EP
grave) :
• augmentation des résistances artérielles pulmonaires
• retentissement VD : dilatation et dysfonction VD
• puis altération fonction VG et diminution du débit
cardiaque
• ischémie myocardique
• baisse pression artérielle systémique
Physiopathologie Défaillance
cardiaque
• Sites d ’action
•1 Thrombolyse
•2 Remplissage vasculaire
•3 Dobutamine
•4 Noradrénaline

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Retentissement Hémodynamique
Degré d ’Obstruction et Mortalité
• Alpert ( JAMA 1976): 136 EP confirmées par
angiographie.
– Mortalité globale: 9%
– Mortalité sous groupe < 50% obstruction: 5%
– Mortalité sous groupe > 50% obstruction: 16%
– Mais
• Mortalité quand état de choc: 32%
• Mortalité sans état de choc: 6%
Gravité de l ’EP
ICOPER STEP
N2454 839
Choc ou
Hypotension 4.5% 2.9%
Dilatation VD
40%
(454/1135) 49% (264/542)

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Results: STEP study
(CNCHG)
• shock: 24 (2.9 %)
• Cardiac arrest: 9 (1.1 %)
• Major PE: 190 (22.7 %)
• Clinical signs of lower extremity
DVD: 370 (45%)
Risk stratification before treatment