De 14h50 à 15h10 - Embolie pulmonaire grave

L’Embolie Pulmonaire Grave
Docteur K. Khalifé
Service de Cardiologie et Urgences
Cardiovasculaires
Hôpital ND de Bon-Secours
Centre Hospitalier Régional
METZ – France
•
Pulmonary embolism (PE) remains a frequent and serious disease, in
particular in patients with hemodynamic impairment, in the elderly or in
patients with severe underlying disease.
•
Most of our knowledge about PE is derived from controlled clinical trials
including selected patients recruited in specialized centers, (40% of the
screened patients are randomized), as a result a favourable outcome.
•
The in hospital mortality observed in registries (7.7%, 7%, 9%) is 4 to 5
times higher than the rates reported in the controlled trials.
•
The 6 month mortality is 2 to 3 times higher in registries (14 to 24%) than in
trials (4% to 7%);
•
The Mortality without treatment is 25 to 30%.
•
The observation that one-third of patients in STEP and ICOPER registries
were receiving prophylaxis at the time of their PE suggests that prophylaxis
frequently failed.
•
ESC New Guidelines 2008
1
Natural history of venous thromboembolism
Without anticoagulant treatment
Distal thrombosis:
proximal extension
25%
Proximal thrombosis:
pulmonary embolism 20%
Pulmonary embolism: recurrent PE
25%
Pulmonary embolism: death
25%
Brandjes. N Engl J Med1992
Barrit-Jordan. lancet 1960
Gravité de l ’EP
Classification de la Société Européenne de
Cardiologie:
1. Embolie sévère: état de choc ou hypotension
2. Embolie Sub-massive (Sévérité
intermédiaire): état clinique stable mais
dyskinésie ou dilatation VD
3. Embolie non sévère: aucun critère des 2
premiers groupes
2
Physiopathologie
• Moins de 50 % d’obstruction artérielle pulmonaire : pas
de retentissement hémodynamique (surtout en l’absence
de tare cardio-respiratoire pré-existante).
• Plus de 50 % d’obstruction artérielle pulmonaire (EP
grave) :
• augmentation des résistances artérielles pulmonaires
• retentissement VD : dilatation et dysfonction VD
• puis altération fonction VG et diminution du débit
cardiaque
• ischémie myocardique
• baisse pression artérielle systémique
Physiopathologie Défaillance
cardiaque
• Sites d ’action
•
•
•
•
1 Thrombolyse
2 Remplissage vasculaire
3 Dobutamine
4 Noradrénaline
3
Retentissement Hémodynamique
Degré d ’Obstruction et Mortalité
• Alpert ( JAMA 1976): 136 EP confirmées par
angiographie.
– Mortalité globale: 9%
– Mortalité sous groupe < 50% obstruction: 5%
– Mortalité sous groupe > 50% obstruction: 16%
– Mais
• Mortalité quand état de choc: 32%
• Mortalité sans état de choc: 6%
Gravité de l ’EP
ICOPER
STEP
N
2454
839
Choc ou
Hypotension
Dilatation VD
4.5%
2.9%
40%
(454/1135)
49%
(264/542)
4
Results: STEP study
(CNCHG)
•
•
•
•
shock: 24 (2.9 %)
Cardiac arrest: 9 (1.1 %)
Major PE: 190 (22.7 %)
Clinical signs of lower extremity
DVD: 370 (45%)
Risk stratification before treatment
5
Initial Risk Stratification
Diagnostic Assessment (1)
* CT is considered not immediately available also if critical condition of a patient allows only bedside
diagnostic tests.
** Note that transesophageal echocardiography may detect thrombi in the pulmonary arteries in a
significant proportion of patients with RV overload and PE ultimately confirmed at spiral CT and that
confirmation of DVT with bedside CUS might also help in decision making.
6
Diagnostic Assessment (2)
Exit V/Q lung scan
Comprehensive Risk Stratification
7
Outcome during hospitalisation
Mortality STEP
65 patients died before hospital discharge (7.7 %)
• Death was related to PE in 44 patients ( 67.7%)
• 16/90 patients with acute heart failure died (17.8
%) as compared to 49/749 out of the remaining
patients (6.5 %). P < 0.001
• 28/190 patients with major PE died (14.7 %) as
compared to 37/649 patients with non-major PE
died (5.7 %). P < 0.001
• 28/264 patients with right ventricular dilatation
died (10.6 %) as compared to 6/278 without RVD
(2.2 %): P < 0.001
8
Apport de l ’Echocardiographie (1)
• Dilatation VD: DTVD >30 mm ou DDVD/
DDVG > 0.9
• Hypokinesie du VD
• Hypertension pulmonaire: Tricuspid
systolic velocity > 2.6 m/s (apical 4-CH
view, parasternal short-axis view)
• Thrombus intra cavitaire
• Indice de sévérité EP
Apport de l ’Echocardiographie (2)
9
Apport de l ’Echocardiographie (3)
OD
EP avec Thrombophlébite extensive
iliocave
10
Analysis of potential RF for overall
mortality during 6-month FU (STEP)
Potential RF for death
Non-survivors
n=121
History of heart failure n (%)
Massive PE n(%)
Major PE n(%)
Right ventricular dilatation n(%)
Recurrence of PE n (%)
18 (14.9)
21 (17.4)
43 (35.6)
45 (71.4)
21 (17.4)
Survivors
n=674
P
value
63 (9.4)
121 (17.9)
139 (20.6)
205 (45.6)
17 (2.5)
0.1
0.9
<0.001
0.001
<0.001
Independent predictors of death during the 6month FU (multivariate analysis): STEP
Clinical variable
Model I
Odds Ratio (95 % CI)
Model II
Model III
n = 795
n = 795
n=513
Age
1.03 (1.01-1.05)
1.03 (1.01-1.05)
1.05 (1.01.08)
Bed rest
1.96 (1.24-3.04)
1.97 (1.23-3.13)
2.29 (1.14.32)
Active malignancy
3.07 (1.77-5.21)
3.56 (2.03-6.15)
-
Major PE
1.87 (1.20-2.87)
2.01 (1.28-3.13)
2.38 (1.24.37)
-
2.05 (1.13.89)
Right ventricular dilatation
-
Recurrent PE
-
9.85 (4.85-20.35) 10.45(4.027.24)
11
Facteurs de risque de mortalité
ICOPER
Variable
Risque relatif
Age > 70 ans
Cancer
Insuffisance cardiaque
BPCO
PAS < 90 mm Hg
Hypokinésie VD
1.6 (1.1-2.3)
2.3 (1.5-3.5)
2.4 (1.5-3.7)
1.8 (1.8-2.7)
2.9 (1.7-5.0)
2.0 (1.3-2.9)
EP sévérité intermédiaire
Mortalité ICOPER
12
Treatment of Pulmonary
Embolism
13
Traitement de l ’EP
1. Le traitement héparinique s’oppose à l’extension de
la thrombose et prévient la récidive embolique ; la
revascularisation artérielle pulmonaire résulte de la
fibrinolyse physiologique qui débute après 24
heures et qui est efficace au bout de quelques
semaines. Peu d’effets sur RAP (- de 4 % à 24
heures)
2. La
thrombolyse
chimique
permet
une
revascularisation rapide d’au moins 40 % en
quelques heures (12 heures) avec diminution des
RAP.
Résistances pulmonaires totales après fibrinolyse
T PR (% of the initial value)
100
tPA 100 mg/2h
90
SK 100 000 UI/h, 12h
SK 1.500 000 UI/2h
80
UK 4400 UI/kg/h, 12h
tPA 0.6 mg/kg, 15 min
70
60
50
40
0
1
2
3
4
5
6
7
hours
8
9
10
11
12
Meyer 92, Sors 94, Meneveau 97, Meneveau 98
14
EP sévère avec état de choc
• Une seule étude comparant lyse et héparine
est disponible. ( Jerjes-Sanchez C J Thromb
and Thrombolysis 1995;2:227-9).
• Prospective randomisée arrêtée à 8 patients
• Mortalité groupe HNF: 100%
• Mortalité groupe SK: 0%
Indication indiscutable de la Thrombolyse
Initial
Treatment
15
EP sévérité intermédiaire
A. Héparine vs Thrombolyse : 7 études randomisées
Résultats hospitaliers:
Revascularisation à 24 heures
Lyse > Héparine ( 40 % Lyse vs 4% Héparine)
Mortalité hospitalière
Pas de différence: ( 6,3 % Héparine vs 5,1 % lyse)
Résultats long terme :
Mortalité : pas de différence
Signes fonctionnels : pas de différence
la restauration de la microcirculation pulmonaire est non confirmée
B. Limites
– Hétérogénéité patients inclus
– Faibles effectifs (423 patients pour 7 études)
EP sévérité intermédiaire
Etude Ancillaire MAPPET
Thrombolyse Héparine
Mortalité à 30 j
4.7 %
11.1 %
Due à l’EP
4.1 %
10.5 %
Iatrogène
0.6 %
0.2 %
Récidive TE
7.7 %
18.7 %
Hémorragie majeure
21.9 %
7.8 %
16
Fibrinolyse dans l’EP sub-massive
Meta-analyse, études ayant inclus des malades instables
Récidives
Thrombolyse
(n = 128)
3.9%
Héparine
Odds Ratio
(n = 126)
7.1%
0.61 (0.23-1.62)
Décès
6.2%
12.7%
0.47 (0.20-1.10)
Décès ou récidive
9.4%
19.0%
0.45 (0.22-0.92)
Hémorragie
21.9%
11.9%
1.98 (1.00-3.92)
Wan et al. Circulation 2004; 110: 744-9
Fibrinolyse dans l’EP sub-massive
Meta-analyse, études ayant inclus des malades stables
Thrombolyse
(n = 246)
Héparine
(n = 248)
Odds Ratio
Récidives
2.0%
2.8%
0.76 (0.28-2.08)
Décès
3.3%
2.4%
1.16 (0.44-3.05)
Hémorragie
2.4%
3.2%
0.67 (0.24-1.86)
Wan et al. Circulation 2004; 110: 744-9:
17
Short term effect of recombinant tissue plasminogen activator in patients with hemodynamically
stable acute pulmonary embolism: results of a meta-analysis involving 464 patients.
Tardy B, Venet C, Zeni F, Coudrot M, Guyomarc'h S, Mismetti P.
•
Meta-analysis of 5 randomized trials involvong 464 patients comparing
rt-PA with heparin in patients with hemodynamically stable PE.
•
No Mortality reduction in rt-PA group compared with heparin ( 3.5%
vs 4.6%) p=0.73
•
Compared with heparin, rt-PA was not associated with a significant
increase in major bleeding
•
Similar results were found when only studies including patients with
echocardiographic evidence of right ventricular dysfunction were
considered.
Results:
Thromb Res. 2009 Dec;124(6):672-7.
PEITHO, an international randomized thrombolysis
Study in Patients with submassive pulmonary
embolism
Critères d’inclusion: EP de gravité
intermédiaire
1. 18 ans EP aigue confirmée objectivement
2. Pression artérielle systolique ≥ 90 mm Hg
3. dysfonction ventriculaire droite sur l’ echocardiographie
4. Troponine I ou T positive
18
Initial
Treatment
Complications hé
hémorragiques
•
•
•
•
Hémorragie majeure (1): 11.1%
Hémorragie jugée sévère: 5.2%
Décès par hémorragie: 1.4%
AVC hémorragique: 1.3%
L’incidence des complications
hémorragiques est 3 fois + fréquente
quand le diagnostic d’EP est fait de
manière invasive
19
CONCLUSION
1. Lyse en protocole court dans EP grave
2. Lyse et pronostic à long terme à démontrer
dans les EP sub massives
3. Bénéfices risques de la thrombolyse dans
les formes graves mais bien tolérées
4. Respect contre-indications
20