Dossier clinique

DOSSIER CLINIQUE :
Une femme de 34 ans consulte pour une douleur permanente du mollet
droit apparue progressivement depuis deux jours. Elle n’a pas d’antécédent
médical et elle fume régulièrement 20 cigarettes par jour depuis l’âge de 14
ans. Elle vient d’accoucher par césarienne il y a deux semaines, sans
complications particulières. Elle allaite actuellement ses deux jumeaux.
L’examen clinique montre un bon état général (72 kg pour 1,65 m). Le
mollet droit est discrètement augmenté de volume, sa coloration est normale
mais la palpation est nettement douloureuse. Les pouls tibial postérieur et
pédieux sont perçus aux 2 membres inférieurs, mais on note un souffle
fémoral gauche.
L’auscultation cardiaque retrouve des bruits du cœur réguliers, sans souffle.
La pression artérielle est à 125 / 60 mm Hg, symétrique aux deux bras.
Questions
1°) Les symptômes et l’examen clinique évoquent a priori quel diagnostic ?
2°) Quels autres signes physiques non mentionnés dans l’énoncé pourraient
argumenter cette hypothèse ?
3°) Le souffle fémoral doit-il retenir votre attention ? Pourquoi ?
4°) Donnez et classez par ordre d’intérêt les examens complémentaires qui
vont confirmer le diagnostic
5°) Dans l’attente des examens complémentaires, quel traitement prescrivezvous ? Comment allez-vous le surveiller si votre hypothèse est confirmée ?
6°) Quelles affections doit-on rechercher chez cette femme sans antécédents
pour expliquer le diagnostic évoqué à la première question ?
7°) Citer une cause commune au problème actuel et à une maladie
athéromateuse précoce
8°) Quelques heures après sa consultation, elle ressent une oppression
thoracique brutale, avec une difficulté à respirer. Que faut-il suspecter et
comment prenez-vous en charge cette patiente ?
9°) Quel traitement devrait-on poursuivre pendant 3 mois ? Avec quel objectif ?
10°) Dans quelles situations il serait justifié de laisser ce traitement à vie ?
Réponses attendues
1°) Phlébite (ou Thrombose Veineuse Profonde) du mollet droit
2°) Signes cliniques en faveur du diagnostic de TVP
- fièvre ou fébricule < 39°C
- augmentation de la chaleur locale du mollet droit
3°) Oui car anormal chez une femme jeune non ménopausée
Peut traduire des plaques d’athérome sur l’axe ilio-fémoral (artérite stade 1).
4°) Examens complémentaires
Echotomographie - Doppler des veines des membres inférieurs
Phlébographie de dernière intention en cas d’incertitude
Attention : D- dimères : aucun intérêt après un accouchement
5°) Contention veineuse ++
Immobilisation la plus courte possible, selon l’impotence fonctionnelle
Anticoagulation par héparine ++
- soit héparine calcique si altération de la fonction rénale (Calciparine)
- soit HBPM (exemple : 1 mg/kg enoxaparine en sous cutané, 2x / J)
après avoir vérifié le taux de plaquettes ; et l’absence d’antécédents de
thrombopénie immuno-allergique à l’héparine (TIH type 2)
Surveillance : numération plaquettaire J0, J3, J5 puis deux fois par semaine si
le traitement par héparine est poursuivi
Contrôle par écho doppler veineux à J10-15
6°) Causes à rechercher
- thrombophilie
- cancer (car terrain tabagique)
7°) Hyper-homocystéinémie
8°) Suspicion d’embolie pulmonaire
- hospitalisation ++
- évaluation de critères de gravité cliniques (détresse respiratoire, choc)
- évaluation du retentissement hémodynamique par échocardiographie
(dilatation du ventricule droit) ++
- analyse quantifiée de la gravité par gazométrie artérielle (inutile en
l’absence de signes cliniques) [troponine / BNP]
- ECG et radio pulmonaire peu informatifs
- diagnostic positif par angioscanner thoracique en l’absence
d’antécédent d’allergie grave à l’iode [Angio IRM (admis)]
Objectif : indiquer un traitement par fibrinolyse IV, en cas de mauvaise
tolérance clinique
9°) Traitement anticoagulant oral par anti-vitamine K (AVK). Impossible à initier
si la patiente désire allaiter ces enfants
Surveillance par INR à maintenir entre 2 et 3
10°) Thrombophilie (déficit en antithrombine, protéine C, S, facteur V Leyden),
surtout si antécédents familiaux de maladie thrombo embolique veineuse ++