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La Lettre du Cardiologue - n° 415 - mai 2008
Embolie pulmonaire et mortalité hospitalière : valeur
pronostique de la dilatation ventriculaire droite
RÉFÉRENCE
Frémont B, Pacouret G, Jacobi D et
al. Prognostic value of echocardiogra-
phic right/left ventricular end-diastolic
diameter ratio in patients with acute
pulmonary embolism. results from a mono-
center registry of 1,416 patients. CHEST
2008;133:358-62.
LE FOND
Les auteurs se sont intéressés à la valeur
pronostique du rapport des diamètres
des ventricules droit et gauche (VD/VG)
dans le contexte d’embolies pulmonaires
(EP).
À partir d’un registre de 1416 patients
hospitalisés pour EP de 1992 à 2005, les
dossiers de 950 patients ayant eu lors de
leur admission une échocardiographie
transthoracique avec un rapport des diamè-
tres télédiastoliques VD/VG exploitable ont
été revus. À l’admission, 19 patients (2 %)
avaient une pression artérielle systolique
(PAS) inférieure à 90 mmHg, et 200 patients
(21 %) ont été thrombolysés. Le ratio entre
les diamètres des deux ventricules était en
moyenne de 0,74.
Durant l’hospitalisation, 31 patients
(3,3 %) sont décédés. Parmi les patients
ayant une PAS initiale inférieure
à 90 mmHg, le taux de mortalité était
de 31,6 % (6 patients sur 19). En cas de
PAS supérieure ou égale à 90 mmHg,
le taux de mortalité était de 3,3 % si le
rapport VD/VG était supérieur ou égal
à 0,6 et de 1,1 % sinon.
Un rapport VD/VG supérieur ou égal
à 0,9 avait une sensibilité de 72 % et
une spécificité de 58 % pour prédire
la mortalité hospitalière. En analyse
multivariée, les facteurs prédictifs indé-
pendants de la mortalité hospitalière
étaient une PAS inférieure à 90 mmHg
(odds-ratio = 11), un antécédent d’insuffi-
sance cardiaque gauche (odds-ratio = 9),
et un rapport VD/VG supérieur ou égal à
0,9 (odds-ratio = 2,7).
COMMENTAIRE
Cette étude nous propose une mesure
échocardiographique simple à réaliser
à l’admission des patients (accessible a
posteriori pour 87,6 % des patients ayant
eu une échocardiographie transthora-
cique initiale) permettant une évaluation
pronostique rapide du risque vital de
l’EP pendant la période hospitalière. La
mesure des diamètres des deux ventricules
a été réalisée en télédiastole au début du
complexe QRS, dans les coupes paraster-
nales ou sous-costales, perpendiculaire-
ment au grand axe du ventricule gauche.
Ce rapport pourrait participer, selon les
auteurs, à la sélection des patients clini-
quement stables mais à risque élevé et à
la discussion de la thrombolyse.
Une étude récente incluant 76 patients
stables et présentant une dilatation ventri-
culaire droite (1) aboutit à des conclusions
différentes : il n’y était pas noté de diffé-
rence de mortalité selon la présence ou
l’absence de dilatation ventriculaire droite
(risque relatif = 1,04).
Si l’on admet la valeur pronostique
négative d’une dilatation du ventricule
droit, la thrombolyse reste contro-
versée dans un contexte stable : le travail
de S. Konstantinides et al. (2) randomisant
de tels patients entre héparine + placebo et
héparine + altéplase n’avait pas montré de
différence entre les deux groupes pour la
mortalité et les récidives d’EP. Quant aux
recommandations européennes parues
en 2000 et aux recommandations améri-
caines parues en 2004 (3), elles ne vali-
dent pas actuellement la thrombolyse sur
la seule dilatation ventriculaire droite.
BIBLIOGRAPHIE
À l’article analysé et à l’éditorial associé
(Goldhaber SZ. Assessing the prognosis of
acute pulmonary embolism. Tricks of the
trade. CHEST 2008;133:334-6), on peut
adjoindre : 1. l’étude issue de PIOPED II
(Prospective Investigation of Pulmonary
Embolism Diagnosis II) qui aboutit à des
conclusions différentes. Le rapport VD/VG
y était défini à partir du scanner (Stein PD
et al. Enlarged right ventricle without shock
in acute pulmonary embolism: prognosis.
Am J Med 2008;121:34-42).
2. la publication de Konstantinides S. et
al. Heparin plus alteplase compared with
heparin alone in patients with submassive
pulmonary embolism. N Engl J Med 2002;
347:1143-50.
3. les recommandations européennes
(Torbicki A et al. Guidelines on diagnosis
and management of acute pulmonary
embolism. Eur Heart J 2000;21:1301-36)
et américaines (Buller HR et al. Antithrom-
botic therapy for venous thromboembolic
disease: the Seventh ACCP Conference on
Antithrombotic and rombolytic erapy.
CHEST 2004;126(Suppl):401S-428S).
MOTS-CLÉS
Embolie pulmonaire – Échocardiogra-
phie – Dilatation ventriculaire droite
– Pronostic.
TIRÉS À PART
Dr G. Pacouret, département des soins inten-
sifs et cardiologie A, hôpital Trousseau : 37044
Tours Cedex, France. E-mail : g.pacouret@
chu-tours.fr
C. Adams, service de cardiologie,
CH Argenteuil.