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Embolie pulmonaire et mortalité hospitalière : valeur
pronostique de la dilatation ventriculaire droite
RÉFÉRENCE
Frémont B, Pacouret G, Jacobi D et
al. Prognostic value of echocardiographic right/left ventricular end-diastolic
diameter ratio in patients with acute
pulmonary embolism. results from a monocenter registry of 1,416 patients. CHEST
2008;133:358-62.
LE FOND
Les auteurs se sont intéressés à la valeur
pronostique du rapport des diamètres
des ventricules droit et gauche (VD/VG)
dans le contexte d’embolies pulmonaires
(EP).
À partir d’un registre de 1 416 patients
hospitalisés pour EP de 1992 à 2005, les
dossiers de 950 patients ayant eu lors de
leur admission une échocardiographie
transthoracique avec un rapport des diamètres télédiastoliques VD/VG exploitable ont
été revus. À l’admission, 19 patients (2 %)
avaient une pression artérielle systolique
(PAS) inférieure à 90 mmHg, et 200 patients
(21 %) ont été thrombolysés. Le ratio entre
les diamètres des deux ventricules était en
moyenne de 0,74.
Durant l’hospitalisation, 31 patients
(3,3 %) sont décédés. Parmi les patients
ayant une PAS initiale inférieure
à 90 mmHg, le taux de mortalité était
de 31,6 % (6 patients sur 19). En cas de
PAS supérieure ou égale à 90 mmHg,
le taux de mortalité était de 3,3 % si le
rapport VD/VG était supérieur ou égal
à 0,6 et de 1,1 % sinon.
Un rapport VD/VG supérieur ou égal
à 0,9 avait une sensibilité de 72 % et
une spécificité de 58 % pour prédire
la mortalité hospitalière. En analyse
multivariée, les facteurs prédictifs indépendants de la mortalité hospitalière
étaient une PAS inférieure à 90 mmHg
32
(odds-ratio = 11), un antécédent d’insuffisance cardiaque gauche (odds-ratio = 9),
et un rapport VD/VG supérieur ou égal à
0,9 (odds-ratio = 2,7).
COMMENTAIRE
Cette étude nous propose une mesure
échocardiographique simple à réaliser
à l’admission des patients (accessible a
posteriori pour 87,6 % des patients ayant
eu une échocardiographie transthoracique initiale) permettant une évaluation
pronostique rapide du risque vital de
l’EP pendant la période hospitalière. La
mesure des diamètres des deux ventricules
a été réalisée en télédiastole au début du
complexe QRS, dans les coupes parasternales ou sous-costales, perpendiculairement au grand axe du ventricule gauche.
Ce rapport pourrait participer, selon les
auteurs, à la sélection des patients cliniquement stables mais à risque élevé et à
la discussion de la thrombolyse.
Une étude récente incluant 76 patients
stables et présentant une dilatation ventriculaire droite (1) aboutit à des conclusions
différentes : il n’y était pas noté de différence de mortalité selon la présence ou
l’absence de dilatation ventriculaire droite
(risque relatif = 1,04).
Si l’on admet la valeur pronostique
négative d’une dilatation du ventricule
droit, la thrombolyse reste controversée dans un contexte stable : le travail
de S. Konstantinides et al. (2) randomisant
de tels patients entre héparine + placebo et
héparine + altéplase n’avait pas montré de
différence entre les deux groupes pour la
mortalité et les récidives d’EP. Quant aux
recommandations européennes parues
en 2000 et aux recommandations américaines parues en 2004 (3), elles ne valident pas actuellement la thrombolyse sur
la seule dilatation ventriculaire droite.
BIBLIOGRAPHIE
À l’article analysé et à l’éditorial associé
(Goldhaber SZ. Assessing the prognosis of
acute pulmonary embolism. Tricks of the
trade. CHEST 2008;133:334-6), on peut
adjoindre : 1. l’étude issue de PIOPED II
(Prospective Investigation of Pulmonary
Embolism Diagnosis II) qui aboutit à des
conclusions différentes. Le rapport VD/VG
y était défini à partir du scanner (Stein PD
et al. Enlarged right ventricle without shock
in acute pulmonary embolism: prognosis.
Am J Med 2008;121:34-42).
2. la publication de Konstantinides S. et
al. Heparin plus alteplase compared with
heparin alone in patients with submassive
pulmonary embolism. N Engl J Med 2002;
347:1143-50.
3. les recommandations européennes
(Torbicki A et al. Guidelines on diagnosis
and management of acute pulmonary
embolism. Eur Heart J 2000;21:1301-36)
et américaines (Buller HR et al. Antithrombotic therapy for venous thromboembolic
disease: the Seventh ACCP Conference on
Antithrombotic and Thrombolytic Therapy.
CHEST 2004;126(Suppl):401S-428S).
MOTS-CLÉS
Embolie pulmonaire – Échocardiographie – Dilatation ventriculaire droite
– Pronostic.
TIRÉS À PART
Dr G. Pacouret, département des soins intensifs et cardiologie A, hôpital Trousseau : 37044
Tours Cedex, France. E-mail : g.pacouret@
chu-tours.fr
C. Adams, service de cardiologie,
CH Argenteuil.
La Lettre du Cardiologue - n° 415 - mai 2008