Paradoxe… - arcoweb.fr
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Paradoxe… ARCO Mardi 3 février 2015 Mai-Anh NAY Interne d’anesthésie-réanimation Mme W. 68 ans ATCD: - HTA - Chirurgie du canal lombaire étroit avec discopathie multi étagée Reprise il y a 4 mois pour infection du matériel avec difficulté à la marche persistance depuis Histoire de la maladie - Traitement à domicile du 21 au 23/10/2014 pour thrombose veineuse profonde iliofémorale droite par enoxaparine à dose curative - Le 24/10/2014, apparition brutale entre 13h30 et 14h d’une hémiplégie droite avec aphasie à Transfert en Unité de Neuro-Vasculaire à 16h - Cliniquement: PA 127/74mmHg, FC 125/min, SpO2 95% en air ambiant NIHSS 19 Aphasie, mutisme, n’exécute pas les ordres simples Hémiplégie droite avec mouvements spontanés à gauche Examens complémentaires -IRMc = ischémie sylvienne gauche antérieure et cérébrale postérieure droite avec un mismatch important dans tout le territoire sylvien gauche et thrombus en M1 gauche. - Echographie cardiaque : Conduite thérapeutique… Il est 17h50… Quelle est votre attitude thérapeutique immédiate??? 1- Anticoagulation curative par HNF seule 2- Thrombolyse 3- Anti agrégants plaquettaires seuls 4- Embolectomie chirurgicale en urgence Plateau technique sur un site différent Evolution • Décision de thrombolyse à 17h50 à la posologie de 0,9mg/kg • Transfert en réanimation au cours de la thrombolyse à 18h • Patiente intubée sur encombrement bronchique important et tableau neurologique • Dans les heures qui suivent: répond aux ordres simples ETO de contrôle Evolution • Le 25/10/2014 au matin: troubles de la vigilance • TDMc en urgence Problématique AVC en phase aigue (délai <4h30) compatible avec un bénéfice de la thrombolyse Et le délai nécessaire à une prise en charge chirurgicale AVC ischémique Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemique Stroke, Jauch, Stroke 2013 1- Thrombolyse recommandée (IA) dans les AVC ischémiques <3h rtPA 0,9mg/kg (max 90mg) 2- Traitement le + rapidement possible, <60 min suivant l’admission (IA) 3- Thrombolyse (IB) dans les AVC ischémiques avec délai de 3h à 4h30 Critères d’exclusion: âge > 80ans, anticoagulants oraux, NIHSS>25, ischémie cérébrale touchant plus d’un territoire de l’ACM, atcd d’avc ischémique et diabète Hacke, NEJM 2008, ECASS III Thrombus intracardiaque • Thrombus dans l’OD: – Prise en charge controversée – Thrombolyse • 100mg dans l’embolie pulmonaire (vs 55,5mg ici) – Embolectomie chirurgicale – Héparinothérapie curative Condliffe, Thorax 2014 Guidelines, Eur Heart J 2008 Thrombus enclavé dans le Foramen Ovale • Embolectomie chirurgicale sous CEC : probablement traitement de choix • Thrombolyse réservée aux patients ayant une EP massive ne pouvant attendre la prise en charge chirurgicale • Anticoagulation curative: patients âgés avec comorbidités multiples Fauveau, Arch Cardiovasc Dis 2008 Conclusion et Discussion • Thrombus enclavé dans le Foramen Ovale avec embolie pararoxale = rare • Traitement controversé • Prise en charge endovasculaire du thrombus intracardiaque et de l’AVC aurait pu être discuté… Indication mal codifiée • Pavesi, J Cardiovasc Med 2008 – Thrombolyse <1h après symptômes – Puis anticoagulation curative – Fermeture de FOP à 3 mois Merci pour votre attention,
