MEAUME H disseq et Morel Lavallée.pptx
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HÉMATOME DISSÉQUANT ET SYNDROME DE MOREL-LAVALLÉE : LE MOMENT CHIRURGICAL Dr Sylvie Meaume - Dermatologue – Gériatrie Chef de Service - Hôpital Rothschild – 75012 Paris – APHP [email protected] 2 pathologies dont les dangers sont méconnus • L’hématome disséquant • Traumatisme minime • Fréquence en augmentation chez le sujet âgé • Augmentation de l’âge de la population • Fréquence des traitements anticoagulants (AVK, HBPM, antiagrégant) • De constitution rapide • Le syndrome de Morel-Lavallée • Traumatisme important • Rare, plutôt chez le sujet jeune • À distinguer des hématomes ou des escarres parfois (sujet âgé) • De constitution lente • Peu de publication L’origine des hématomes disséquants et des syndromes de Morel-Lavallée • Artère, veines et lymphatiques qui circulent entre fascia des muscles et tissus cellulaire sous cutané Photos Pélissier – Vascularisation des lambeaux - e-plastie Hématome disséquant : conséquence de la dermatoporose • Étude rétrospec5ve • Âge moyen 81,7 ans • Dermatoporose avancée, parfois • • • • • • • cor5coïdes locaux, 50% an5coagulants Au début : douleur, gonflement de la jambe sans fièvre Puis érythème et oedème puis nécrose du toit Erreur diagnos5c classique : érysipèle TO an5bio5que souvent IRM : localisa5on profonde TO : chir excision détersion fermeture ou TPN ± greffe Durée moyenne hospitalisa5on: 3 à 5 semaines Kaya G, Saurat, JH Arch dermatol 2008 Faut il inciser ou exciser le capot ? • Rapidement faire bilan échographique, scanner ou IRM pour évaluer étendue de l’hématome Hématome ouvert • Nécessité d’un geste chirurgical rapide • Contacter un chirurgien • En général pas de problème pour obtenir • Décaillotage • Détersion • Excision • TPN • Classique si pas de décollement • Instill en cas de décollement pour essayer économiser de la peau Hématome disséquant fermé avec nécrose • Reconnaître la nécrose et posée l’indication opératoire Ici pas de nécrose mais des caillots de sang à déterger+++ Cas Rosine Van den Bulck Hématome disséquant au bloc opératoire • Inciser, exciser, décailloter, stimuler le bourgeon, greffer Cas Rosine Van den Bulck Le moment chirurgical correct mais la technique est insuffisante • Détersion et rapprochement des berges ?? • Incompréhension du problème: même certains chirurgiens ne savent pas déterger correctement les décollements . Training des jeunes chirurgien ou faire appel à des seniors. Cas Service Dr Meaume Hématome disséquant : détersion au lit du patient • Faut-il attendre la nécrose du « toit » de l’hématome pour en faire la détersion, indolore, non hémorragique ? • Le risque est infectieux +++ Cas Sylvie Meaume Hématome disséquant en consulta5on ① Détersion mécanique au lit du malade par IDE Cas Rosine Van den Bulck Hématome disséquant ① Détersion mécanique ② Traitement par TPN Cas Rosine Van den Bulck ① Détersion mécanique ② Traitement par TPN Hématome disséquant ③ Greffe de peau en filet Cas Rosine Van den Bulck Hématome disséquant : greffes en filets Cas Juliette Fontaine – Service Dr Meaume Hématome disséquant surinfecté • Une indication opératoire trop retardée ! • Collection de pus fistulisée à la peau • Risque de septicémie • Indication chirurgicale urgente • En gériatrie à discuter en fonction du contexte • Convaincre l’anesthésiste et le chirurgien parfois Cas Sylvie Meaume Hématome par rupture vasculaire • Hématome par rupture de varice • Hématome très rapidement extensif avec nécrose cutanée • Chirurgie difficile et urgente • Chirurgien vasculaire recommandé Cas Luc Téot Forme grave • Hématome sur anticoagulants • Septicémie • 2 valves cardiaques infectées et détruites et thrombose artère poplitée • Prise en charge hématome tardive (syndrome de loges) • Nécrose extensive des muscles de la jambe • Malgré détersions et Vac ulta et revascularisation • Amputation +++ Cas Luc Téot HÉMATOME DISSEQUANT : le moment chirurgical avant les complications • Avant la nécrose • Problème de l’arrêt, diminution des AVK • Quid des antiagrégants plaquettaires ? Des nouveaux anticoagulants ? • Opérer (inciser et décailloter) pour éviter la dissection et l’augmentation de la taille de l’hématome (surtout chez les malades sous AVK, AAP) • Après la nécrose du toit de l’hématome • Détersion • Par l’ide si faible volume • Par le médecin au lit du malade • Par le chirurgien au bloc opératoire qui excisera l’ensemble du capot • Pour la cicatrisation complète • Cicatrisation dirigée : intérêt de la TPN, de la TPN Instill • Greffe en filet pour les grandes pertes de substance Syndrome de Morel-Lavallée • Victor Auguste François Morel- Lavallée président de la Société de Chirurgie en1862 (1811-1865). • Description princeps en 1848 thèse de médecine « traumatismes formés aux membres inférieurs » • Décrit plus fréquemment dans la littérature chirurgicale • Mais aussi, dans les Annales de Dermatologie • Souvent méconnu, non reconnu Archier E et al. Ann Dermatol. Venereol 2012; 139 : 216-20 Le syndrome de Morel-Lavallée • Collection de liquide séro- hématique consécutive à un traumatisme, une chirurgie sous cutanée • Entre la peau et le fascia des muscles (sus aponévrotique) • Cavité, espace mort qui se rempli de liquide sang, graisse liquéfiée, liquide lymphatique provenant de plaies vasculaires et/ou lymphatiques • Décollement souvent important (plusieurs centimètres), parfois spontanément régressif ou stable (devenant chronique) et/ou récidivant • Risque de surinfection +++ Circonstances • Contexte traumatique violent, rarement choc direct mais choc tangentiel (sport à risque ski, sport de combat, moto, acrobates) avec glissade • Parfois traumatisme moins important chez sujet âgé, sous anticoagulant ou avec trouble de l’hémostase • En général pas de fracture associée car l’os à résister au traumatisme provoquant un cisaillement • Parfois post chirurgical : abdominoplastie Le diagnostic de Morel-Lavallée • HDLM • Intervalle libre après le traumatisme (différent de l’hématome sous anticoagulant) 6 mois -1 an • Signes fonctionnels : • Parfois gêne dans la vie quotidienne disgrâce esthétique • Femme > hommes • Signes cliniques : • Tuméfaction douloureuse, fluctuante • Sous-diagnostic fréquent • Pas de lésion cutanée en regards sauf parfois dermabrasions • Localisations • Grand trochanter/hanche (36%) • Cuisse (24%) • Pelvis (19%) • Genou (16%) • Mais aussi abdomen, scapula, sacrum Vanhegan et al. Case Rep Orthop 2012; 2012:593193 Examens complémentaires • Echographie : hypo-anéchogène, homogène parfois hétérogène (débris possibles) topographie entre hypoderme et fascia superficiel ovale/fusiforme bien limité + ou – encapsulé, compressible • Volume variable de 60ml à 12 litres Mellado et al AJR 2004; 182: 1289-94 Examens complémentaires • IRM +++: masse fusiforme signal variable en fonction de l’ancienneté de la lésion – hypo ou hyper T1 le plus souvent hyper T2 • Permet de distinguer de • Sérome • Hématome subaigu • Hématome chronique organisé Mellado et al AJR 2004; 182: 1289-94 Examens complémentaires • Scanner (pour les formes chroniques): capsule formée par réaction inflammatoire d’où pérènisation de l’épanchement Mellado et al AJR 2004; 182: 1289-94 Traitement des ML • Pas de traitement standardisé • Les solutions proposées • Traitement conservateur (23% des cas) • Injection de produits sclérosants : fibrin sealant, doxycycline, alcool (en l’absence de fracture) • Ponction / drainage per cutané écho guidée, répétée risque infectieux important si fracture bassin par exemple pendant la temps chirurgical) et compression/bandage compressif (si membre inférieur) Vanhegan et al. Case Rep Orthop 2012; 2012:593193 Traitement des ML • Traitement chirurgical +++ (36% des cas) • Chirurgie plus large de mise à plat, hémostase, lavage, drainage, TPN (Vac instill) et puis fermeture secondaire ou greffe + ou - antibiothérapie • Nécessité de ré-intervention parfois • Traitement à distance des formes chroniques (résection « capsule » fibreuse??) cicatrisation dirigée…. Vanhegan et al. Case Rep Orthop 2012; 2012:593193 Consulte pour plaie de la fesse n Chute de moto Cas Luc Téot n Hématome post traumatique + plaie de la fesse n Plaies traitée à domicile par hydrocellulaire n Pas de cicatrisation à 6 semaine : plaie simple ? Aspect per-opératoire Cas Luc Téot Évolution à 1 an Cas Luc Téot Adressée pour escarre… • Conséquence d’une chute avec fracture du col du fémur • Séjour en orthopédie • Aspect de la nécrose non typique d’escarre • Décollement de Morel Lavallée • Indication opératoire Cas Sylvie Meaume Forme chronique (sujet âgé) • Décollement important • Impasse de cicatrisation • Mise à plat chirurgicale nécessaire ou lavage drainage Cas Luc Téot Points communs - Conclusion • Collections sous cutanées +++ - Nécrose - Plaies chronique • Dégâts souvent sous estimés au début – retard diagnostic • Suffusion hémorragique ou séro-lymphatique lente • Risque infectieux +++ • Explorations • Écho, scanner, IRM • Chirurgie +++ • Le chirurgien +++, faire appel à un chirurgien « expérimenté » • Le moment chirurgical : quand le diagnostic est fait • Le type de chirurgie : détersion large supprimant le capot nécrotique et les décollements – TPN – greffe le plus souvent Köhler D, Pohlemann T Oper Orthop Traumatol 2010
