Conséquences. - Infirmiers.com

SYMPTÔMES SPÉCIFIQUES AUX
PERSONNES ÂGÉES.
Philippe CAILLET
Département de Médecine Interne et Gériatrie.
Hôpital Albert Chenevier – Créteil
Plan de l’exposé :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Déshydratation.
Malnutrition et dénutrition.
Troubles de la marche et chutes.
Troubles sphinctériens.
Troubles sensoriels.
Troubles confusionnels.
Bouleversement des biorythmes.
États grabataires.
1. DÉSHYDRATATION
!
!
!
1.
2.
3.
4.
Problème médical fréquent en gériatrie.
Nombreux facteurs favorisants.
Les conséquences sont graves.
Diagnostic.
Facteurs favorisants et étiologies.
Conséquences.
Traitement.
1.1. Diagnostic.
!
Nombreux signes cliniques, mais aucun signe spécifique :
–
–
–
–
–
–
–
–
–
!
pli cutané persistant,
baisse de la pression artérielle (hypotension orthostatique), … au
maximum : collapsus,
tachycardie,
soif,
sécheresse buccale,
troubles neuropsychiques,
Fébricule (37,8° - 38,1°C),
oligurie,
perte de poids,
Pouls, PA, T°, FR, poids, diurèse (mictions ?),
conscience.
1.2. Facteurs favorisants et étiologies.
Facteurs favorisants :
! perte de la sensation de soif,
! maladie neurologique (démence, AVC, …),
! maladie intercurrente (fièvre + +),
! perte d’autonomie,
! isolement social.
Facteurs favorisants et étiologies.
Étiologies :
! pertes digestives : diarrhées, vomissements, …
! pertes sudorales excessives,
! iatrogènes : diurétiques ++,
! métaboliques : coma hyperosmolaire, syndrome
de levée d’obstacle, apports excessifs,
! pertes rénales (néphropathies).
1.3. Conséquences.
!
!
!
!
!
Malaise " chute(s) " fracture(s).
Complications cardio-vasculaires (IdM, ischémie,
thrombose).
Insuffisance rénale aiguë fonctionnelle.
Troubles neuro-psychologiques = syndrome
confusionnel.
Alitement :
" dénutrition " amyotrophie " difficulté à la marche
" escarres # dénutrition
" aggravation de la déshydratation.
1.4. Traitement : RÉHYDRATATION.
!
!
!
!
Privilégier la voie orale.
orale
Si impossible ou insuffisant : réhydratation par
voie sous-cutanée (épidermoclyse) ou par voie
intra-veineuse.
On peut aussi discuter la SNG.
Surveillance : pouls PA, T°, FR, poids, diurèse,
conscience.
1.4. Traitement : PRÉVENTION.
!
!
Boissons à portée de main : 1,5 L/jour.
Attention à l’isolement des patients … même à
l’hôpital !!!
–
–
!
!
solliciter les patients,
donner un verre d’eau à chaque passage.
Augmenter les apports si fièvre, trouble digestifs
ou grandes chaleurs.
On peut préférer les yaourts aux gelées d’eau.
2. MALNUTRITION ET DÉNUTRITION.
!
La dénutrition est fréquente en gériatrie :
–
–
–
–
!
à domicile : 2 à 4 %,
à l’hôpital (CS, MS) : 40 à 50 %,
en institution (MdR, LSM) : 13 à 52 %.
$ avec l’âge : 56 % après 75 ans contre 37 % avant 75 ans.
État de carence en énergie, protéine, ou autre nutriment
spécifique entraînant une modification notable des
fonctions corporelles associé à un pronostic plus
défavorable des pathologies Réversible par la prise en
charge nutritionnelle.
2.1. Diagnostic.
!
Il n’existe pas de marqueur unique et spécifique
de la dénutrition :
" Le diagnostic de dénutrition repose sur des
critères cliniques et biologiques.
Diagnostic clinique.
!
Amyotrophie ?
!
POIDS et si possible courbe de poids :
Dénutrition si perte de : 2 kg en 1 mois
5 % du poids en 3 mois
10 % du poids en 6 mois.
! état d’hydratation : déshydratation, œdèmes ?
Diagnostic clinique.
!
IMC = indice de masse corporelle
(ou BMI = body mass index)
IMC = poids / (taille) ²
poids en kg – taille en m
Risque nutritionnel si IMC < 22 kg/m²
!
Variables anthropométriques (épaisseurs cutanées
bicipitale et tricipitale – circonférences brachiale et du
mollet).
Diagnostic clinique.
!
Mesure des apports alimentaires = ingesta
évalués par : patient, famille, enquête alimentaire.
Risque nutritionnel si apports < 25 kcal / kg / jour.
Diagnostic biologique.
!
Albuminémie :
≥ 35 g/l " normal,
30 à < 35 g/l " dénut. modérée,
< 30 g/l " dénut. sévère.
!
Préalbumine (= transthyrétine) :
≥ 200 mg/l " normal
< 200 mg/l " dénut.
2.2. Facteurs favorisants.
!
Sociaux :
–
–
–
–
–
pauvreté,
dépendance pour les actes de
la vie courante
isolement,
faible niveau d ’éducation,
institutionnalisation.
!
Médicaux :
–
–
–
–
–
–
!
Psychologiques /
neurologiques :
–
–
–
–
–
–
démence,
maladie de Parkinson,
troubles de l ’humeur,
alcoolisme,
anorexie mentale,
sociopathes.
–
–
–
–
–
médicaments,
pathologies orales,
gastroentérologiques,
insuffisance hépatique,
insuffisance rénale,
diabète,
troubles métaboliques
entraînant une augmentation
de la dépense énergétique,
traumatismes,
syndrome d’immobilisation,
chronique
BPCO,
cachexie cardiaque,
cancer.
2.3. Conséquences.
!
Sarcopénie :
= % de la masse musculaire " % de la force musculaire
–
–
–
–
troubles de la marche,
$ du nombre de chutes et de fractures,
perte d’autonomie,
altération de la fonction respiratoire,
!
Retard de cicatrisation et cicatrisation de mauvaise
qualité (escarres, plaies chirurgicales, ulcères, …).
!
Altération du système immunitaire avec surtout $ des
infections.
Conséquences.
chutes
fractures
infections
MORTALITÉ x 2 à 4
Morbidité x 2 à 6
perte
d’autonomie
mauvaise
cicatrisation
2.4. Prise en charge.
!
Diagnostic précoce +++ (avant les complications).
!
Traitement des facteurs favorisants (dépression, troubles
dentaires, syndrome inflammatoire, ulcère oesophagien ou
gastroduodénal, mycose buccale, dépendance …).
!
Vérifier les apports énergétiques et protéiques :
–
–
–
–
25-30 kcal / kg / j P.A. « en bonne santé »
35-45 kcal / kg / j P.A. « malades »
1 g protéines / kg / j P.A. « en bonne santé »
1,5 à 2 g protéines / kg / j P.A. « malades »
Prise en charge.
!
Régime hypercalorique et hyperprotéique :
–
–
enrichir l’alimentation (gruyère, poudre de lait, œuf, crème fraîche,
…),
compléments nutritionnels.
!
Fractionner les repas.
!
Autres mesures :
–
–
–
–
–
–
–
tenir compte des goûts et des dégoûts,
respecter le temps nécessaire à la prise du repas,
favoriser la convivialité, le confort (couverts ergonomiques si besoin)
aider à la prise du repas, stimuler,
éviter les périodes de jeûne prolongées,
éviter les médicaments anorexigène,
donner les médicaments après les repas…
3. TROUBLES DE LA MARCHE ET
CHUTES.
!
1/3 des sujets de 65 ans et plus, et la moitié des
sujets de 85 ans et plus font une ou plusieurs
chutes par an.
!
En France : 12.000 décès par an, à court terme.
!
Fracture dans 6 % des cas (col fémoral).
!
40 % des patients hospitalisés pour chute vont
être orientés vers une institution.
3.1. Les causes de chutes.
Facteurs de risques :
Pathologie chroniques ++
Conséquences du vieillissement
CHUTE
Facteurs intrinsèques
= liés au sujet
Facteurs intrinsèques
= environnement
Facteurs de risque prédisposant à la chute :
!
Affections neurologiques :
–
–
!
Centrales : vasculaire (séquelles d’AVC, hydrocéphalie, …),
dégénérative (Parkinson, Alzheimer), tumorale.
Périphériques : canal lombaire étroit, sciatique, neuropathies, …
Affections ostéo-articulaires :
arthrose rachidienne, coxarthrose, gonarthrose, pathologies des
chevilles et des pieds.
!
!
!
!
Atteintes visuelles (cataracte, glaucome, DMLA).
Dénutrition (sarcopénie)
Baisse de vigilance (psychotropes), syndrome dépressif.
Désadaptation à l’effort (insuffisance cardiaque).
Causes intrinsèques :
!
Cardiaques :
trouble du rythme, infarctus du myocarde, embolie pulmonaire,
rétrécissement aortique serré.
!
Vasculaires :
hypotension orthostatique, malaise vagal, hypersensibilité sinocarotidienne.
!
Neurologiques :
AVC, confusion, hématome sous-dural, épilepsie.
!
Métaboliques :
hypo- ou hypernatrémie, hypo- ou hyperkaliémie, hypoglycémie,
hypercalcémie.
!
Iatrogènes = médicaments :
psychotropes, anti-hypertenseurs, diurétiques, etc.
Causes extrinsèques :
!
Habillement :
–
!
Mobilier :
–
!
fauteuil trop haut ou trop bas.
Obstacles au sol :
–
!
chaussures inadaptées (mules !).
tapis, fils électriques, sol irrégulier, etc.
Conditions locales dangereuses ou inadaptées :
–
–
–
mauvais éclairage,
baignoire glissante ; sol glissant, humide,
toilettes inadaptées.
3.2. Évaluer les conséquences.
& Conséquences immédiates :
" Traumatismes :
–
–
–
–
hématomes,
plaies des tissus mous / de la peau,
fractures (col fémoral, côtes, tassement vertébraux …),
hématomes intra-craniens.
Évaluer les conséquences.
' Conséquences du temps de secours :
" Troubles métaboliques :
–
–
–
–
rhabdomyolyse,
déshydratation,
insuffisance rénale,
hypothermie. Non prise d’un traitement « vital »
Évaluer les conséquences.
( Conséquences à distance :
" Hospitalisation,
(alitement, risque nosocomial, iatrogénie, …).
" Perte d’autonomie :
–
–
conséquence du traumatisme,
ceur de tomber, perte de confiance en soi, phobie de la marche.
" Nouvelle chute.
" Risque d’institutionnalisation.
" Décès.
3.3. Conduite à tenir.
!
!
!
!
!
Pouls, PA, T°, FR, Sat, conscience, HGT.
Si PC, mettre en PLS.
ECG systématique (surtout si malaise, douleur
thoracique, dyspnée, …).
Recherche de complication (fractures ? TC ?
retentissement psychologique ? …).
Appeler le médecin pour la déclaration de chute
et la rédaction du « constat de chute ».
Pour mémoire :
Recherche d’hypotension orthostatique.
!
Définition : baisse de la PAS ≥ 20 mmHg et/ou de la
PAD ≥ 10 mmHg dans les 5 minutes après le passage en
position debout (orthostatisme).
!
Mesurer la PA et le pouls :
–
–
–
!
en position allongée au repos,
puis immédiatement après le passage en position debout (0
minute),
puis à 1, 3 et 5 minutes.
Noter la présence signes associés (vertige, lipothymie,
PC …).
4. TROUBLES SPHINCTÉRIENS.
!
!
Incontinence = perte involontaire d’urine et/ou de
matières fécales.
Incontinence urinaire :
–
–
–
!
10 % des sujets de 70 à 75 ans,
25 % des sujets après 85 ans,
50 à 70 % des SA en institution.
Incontinence fécale :
–
–
après 65 ans :
30 à 50 % en SLD.
♂ 11 ‰ – ♀ 13 ‰,
4.1. Incontinence urinaire.
!
Facteurs de risque :
–
–
!
dépendance physique
et/ou dépendance mentale (déments sévères : 90 %).
On distingue :
–
–
Incontinence urinaire chronique (permanente),
Incontinence urinaire transitoire : en rapport avec une
circonstance aiguë favorisante, réversible avec une
prise en charge active # pas de protection : aggrave
l’incontinence et peut la rendre définitive !!!
Causes d’incontinence urinaire.
I.U. transitoire :
! fonctionnelles (alitement
pour cause medicale, non
repérage des toilettes) ;
! infection urinaire ;
! fécalome ;
! confusion ;
! iatrogènes (diurétiques,
sédatifs, …).
I.U. chronique :
! altération de la mobilité
(Parkinson, hémiplégie,
démence, arthrose, …) ;
! mictions par regorgement ;
! instabilité vésicale =
impériosité ;
! incontinence « d’effort » ;
! plusieurs mécanismes
associés.
4.2. Incontinence fécale.
!
Sans lésion périnéales :
–
–
–
!
diarrhée aiguë ou chronique (abus de laxatif),
constipation et obstruction rectale : fécalome, tumeur,
neurologique : démence, séquelles d’AVC,
neuropathie (diabète), …
Avec atteinte périnéales :
–
–
traumatique : séquelles de chirurgie ou obstétricale,
neurogène idiopathique (dénervation) : postobstétrical, prolapsus.
4.3. Prise en charge.
!
!
!
!
Complexe et pluridisciplinaire.
Quelques médicaments dans l’I.U.
Améliorer d’abord une I.F. avant de prendre en
charge l’I.U.
Rééducation dans la mesure du possible :
–
–
–
–
conduire le patient régulièrement aux toilettes,
à heures fixes (I.F. ++),
éviter les résidus post-mictionnels (sondages),
toilettes proches des patients, accessibles, pratiques.
5. TROUBLES SENSORIELS.
5.1. Le GOÛT.
! $ du seuil de détection des 4 saveurs :
" sucré < amer < acide < salé
" % de la discrimination du goût, d’où le caractère
anorexigène des régimes sans sels.
!
De nombreuses maladies (tumeurs, Alzheimer,
diabète, grippe, …) ou médicaments (ATB, AINS,
anti-HTA, … > 250 !!) peuvent induire des
dysgeusies.
5.2. L’ODORAT.
!
!
!
% du seuil de perception des odeurs à partir de
20 ans chez l’homme et de 40 à 50 ans chez la
femme.
Anosmie totale chez 10 à 15 % des 80 ans et +.
Conséquences :
–
–
danger : non perception des odeurs de gaz ou de
brûlé.
% de la stimulation olfactive de l’appétit " % de
l’appétit.
5.3. Le TOUCHER.
!
Sensibilité superficielle :
–
–
–
!
% sensibilité tactile,
% habileté somesthésique,
% stéréognosie.
Sensibilité profonde (proprioceptive) : % avec
l’âge.
5.4. L’OUIE.
!
!
Presbyacousie : % de l’audition avec l’âge, à partir de 50
ans environ.
Clinique :
–
–
–
–
!
le patient parle fort et fait souvent répéter,
difficulté de compréhension des conversations en groupe,
$ le volume de la télévision,
impression « d’oreilles bouchées ».
Conséquences :
–
–
–
–
réactions dépressives,
% des échanges, isolement relationnel et social,
% de la vigilance,
% des activités cérébrales et des fonctions cognitives.
L’ouie.
!
Facteurs favorisants :
–
–
–
–
!
Inflammation aiguë ou chronique,
HTA, diabète, dyslipidémie,
Le bruit +++,
Certains médicaments (aminosides +++).
Prise en charge :
–
–
–
Pas de traitement médicamenteux,
Vérifier l’absence de bouchon de cérumen,
Prothèse auditive +++ le plus précocement possible.
5.5. La VUE.
!
Vieillissement :
–
–
–
–
presbytie (défaut d’accommodation),
% seuil visuel : il faut plus de lumière pour voir de la
même façon,
% du champ visuel
% de la perception des couleurs.
Cataracte.
!
!
!
= opacification du cristallin ; 60 % des sujets
entre 70 et 80 ans.
Gêne à la lecture, % acuité visuelle de près,
chutes à répétition (bordure de trottoir …), acuité
visuelle variable avec l’éclairage, …
Proposer l’intervention chirurgicale dès qu’il
existe une gêne dans les activité du quotidien
et/ou un retentissement sur l’autonomie du
patient.
Syndrome sec.
!
$ de la sécheresse avec l’âge en raison de la %
des larmes.
!
Souvent d’origine iatrogène (AT-dépresseurs,
AT-histaminiques, NLP).
!
Larmes artificielles dans chaque œil 4 fois / jour.
Dégénérescence maculaire liée à l’âge
= DMLA.
!
!
!
!
!
Cause de cécité la plus fréquente chez le grand
vieillard : 4 à 11 % entre 65 et 74 ans → 22 à
30 % de 85 à 95 ans.
Baisse d’acuité visuelle et de la vision centrale
perturbant surtout la vision de près.
Aggravée par l’HTA, le diabète.
Évolution en quelques années vers la cécité.
Pas de traitement curatif établi actuellement.
6. TROUBLES CONFUSIONNELS.
!
!
!
!
État de faillite temporaire et réversible du
fonctionnement cérébral.
Secondaire à une cause organique, métabolique,
toxique (iatrogénie) ou psychologique.
Installation rapide en quelques heures ou
quelques jours au plus.
Les conséquences peuvent être graves (chute ±
fracture, auto- ou hétéro-agressivité).
6.1. Interrogatoire.
!
État antérieur du malade ? (entourage)
!
Recherche d’une cause médicamenteuse ou
toxique : BZD, diurétiques, hypoglycémiants,
alcool, CO, …
!
Déménagement, entrée en institution,
hospitalisation, deuil récent.
6.2. Étiologies.
!
!
!
!
Infections : pneumopathies, infections urinaires,
septicémie, …
Affections cardio-vasculaires : insuffisance
cardiaque, IdM, tble du rythme ou de conduction, EP.
Affections cérébrales : AVC, HSD, tumeur cérébrale,
épilepsie, …
Troubles métaboliques : hypoxie, hyper- ou
hypoglycémie, tble ionique, hyper – ou hypothyroïdie,
déshydratation, insuffisance hépatocellulaire, …
Étiologies.
!
!
!
!
Traumatismes : fractures (col fémoral + +),
contusion cérabrale.
Post-chirurgie : anesthésie, choc opératoire,
immobilisation douloureuse.
Affections somatiques diverses : fécalome,
rétention aiguë d’urine, douleur, ischémie …
Événements : déménagement, hospitalisation,
agression, deuil, MdR, …
Étiologies.
!
Médicaments :
–
–
–
–
–
–
sédatifs et hypnotiques (BZD),
anticholinergiques : tricycliques, NLP sédatifs,
antiparkinsoniens, atropine, scopolamine,
antihistaminiques,
AINS,
corticoïdes,
autres antiparkinsoniens
autres : antiépileptiques, digitaliques, …
6.3. Conduite à tenir.
!
!
!
!
!
Pouls, PA, T°, FR, Sat, HGT, conscience.
ECG … ± GdS.
Calmer et rassurer.
Traiter la cause. + + +
Traiter les symptômes propres de l’état
confusionnel (NLP et arrêt dès que possible).
6.4. Attitude face au patient confus.
!
!
!
!
!
!
!
Éviter le bruit, l’agitation, la panique.
Parler au patient en le nommant.
Se présenter en se nommant.
Regarder le patient en face.
TON DE VOIX CALME ET RASSURANT.
Expliquer la situation.
NE PAS ATTACHER (prescription médicale).
6.5. Comportement agressif.
Calmer verbalement le patient et tenter d’établir
le dialogue en recherchant un symptôme
significatif (douleur) ou un facteur déclenchant
(rétention aiguë d’urine).
NE JAMAIS RÉPONDRE À L’AGRESSIVITÉ PAR
L’AGRESSIVITÉ.
! Si la crise ne peut être calmée utilisation de
traitements per os ou injectables suivant la
prescription médicale.
!
7. BOULEVERSEMENT DES
BIORYTHMES.
!
% de l’amplitude du rythme circadien de la
température.
!
Altération du rythme de sécrétion des hormones
(mélatonine, GH, cortisol, TSH).
Le sommeil du sujet âgé.
!
!
Altération de la continuité du sommeil et du
maintien de l’éveil ($ du nombre de réveils).
Le sommeil diurne s’organise en siestes de + en
+ fréquentes et longues :
" la durée totale du sommeil sur 24 heures ne varie pas
avec l’âge, mais c’est sa répartition qui varie.
!
Le sommeil nocturne est moins « réparateur » !
Causes d’insomnies.
!
Facteurs externes :
–
–
–
–
!
–
–
–
–
Douleurs,
Nycturie,
RGO,
BPCO,
Ischémie cardiaque.
Sd d’apnée du sommeil
Affections neurodégénératives :
–
–
–
!
Alzheimer et autres démences,
Parkinson,
Épilepsie.
Affections psychiatriques :
–
–
Affections générales :
–
!
Café, alcool, tabac,
Stress : sport, travail,
hospitalisation,
Environnement : chaleur,
bruit, …
Changement d’horaire.
!
–
Dépression,
Anxiété,
État maniaque.
!
Iatrogènes
(β-, corticoïdes, …).
!
Sd des jambes sans repos.
Prise en charge.
!
!
!
!
!
!
Réduire le temps passé au lit.
Heure fixe de lever.
Exercice physique dans la journée (marche ++).
Éviter alcool, tabac, café, … le soir.
Siestes courtes.
Médicaments :
–
–
–
Respect des contre-indications,
Demi-dose.
Risque des hypnotiques : chutes, fractures, troubles
cognitifs.
8. ÉTATS GRABATAIRES.
L’immobilisation est toujours néfaste !
!
!
!
Fréquent à domicile comme à l’hôpital.
Limiter au maximum l’immobilisation et l’éviter si
possible.
La prévention des complications de décubitus et
de la dépendance physique et psychique induites
par l’immobilisation est un objectif prioritaire
dans la prise en charge des malades âgés.
8.1. Circonstances nécessitant
impérativement un alitement.
!
!
!
!
!
!
!
Fractures : bassin en période douloureuse, col
fémoral non opéré, montage orthopédique.
Thrombose veineuse profonde (avec ou sans
suspicion d’embolie pulmonaire).
Coma ou troubles importants de la vigilance.
Hémiplégie récente.
Fièvre avec retentissement sur l’état général.
Hypotension / état de choc.
Décompensation cardiaque et/ou respiratoire.
2 circonstances particulières chez le SA.
!
!
Sd de régression psychomotrice
Sd de glissement
" à repérer précocement pour une prise en
charge rapide !
8.2. Conséquences.
!
Cardio-vasculaires :
–
–
–
!
Hypotension orthostatique,
Désadaptation cardio-vasculaire,
Complications veineuses thrombo-emboliques =
phlébite → embolie pulmonaire.
Broncho-pulmonaires :
–
–
% de l’amplitude des mouvements pulmonaires "
stase des sécrétions bronchiques :
$ des infections broncho-pulmonaires (pneumopathies
de déglutition +++).
Conséquences.
!
ESCARRES +++.
!
Digestives :
–
–
–
!
Anorexie (gastrite, ulcère, constipation),
Constipation +++,
Fécalome.
Urinaires :
–
–
–
Infections urinaires (stase vésicale),
Rétentions aiguës d’urine,
Incontinence (prise en charge inadaptée).
Conséquences.
!
Ostéo-articulaires :
–
–
–
–
!
Amyotrophie ++
Enraidissement des articulations,
Troubles moteurs (pertes des réflexes posturaux),
Déminéralisation osseuse.
Psychologiques :
–
–
–
–
Sentiment de proximité de la mort,
Désorientation temporo-spatiale,
Confusion, agitation, axiété,
Sd dépressif " refus ttt et alimentation " mort.
8.3. Prévention des complications.
!
!
!
!
!
!
!
Limiter autant que possible la durée de l’immobilisation.
Prévention des thromboses veineuses par des bas de
contention et/ou HBPM en SC.
Apports nutritionnels et hydriques adaptés.
Lutte contre la constipation et préservation de la
continence (pas de couche systématique)
Prévention des escarres +++.
Lutte contre les rétractions tendineuse et les positions
vicieuses (mobilisation +++).
Soutien psychologique et encouragements.
CONCLUSION.
!
!
!
Les symptômes spécifiques de la personne âgée
sont très variés.
Ces symptômes constituent souvent une situation
d’urgence en gériatrie en raison de l’état
polypathologique et fragile du malade âgé.
Être systématique et vigilant.
Être à l’écoute du patient :
« Nous soignons des malades, pas des maladies ».
[email protected]