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Module PA le 25/01/07 Symptômes spécifiques en gériatrie I/ Définitions Déshydratation : déficit du volume liquidien ou déséquilibre du bilan hydrique. Avec l’âge, il n’y as plus de sensation de soif et la capacité d’adaptation du rein diminue. ASignes cliniques - déshydratation extracellulaire : baisse de la PA tachycardie oligurie réseau veineux plat hypotonie des globes oculaires constipation Sur le plan biologique : hémoconcentration : augmentation des protides & de l’hématocrite, urée et créat correspond à un déficit sodé B- déshydratation intracellulaire Correspond à une perte d’eau du secteur intracellulaire Signes cliniques : sécheresse des muqueuses sensation de soif perte de poids hyperthermie syndrome confusionnel trouble de la vigilance pouvant aller jusqu’au coma II/ Complications escarres infection urinaire infection respiratoire phlébites, embolie pulmonaire complication neuro-ischémique coma III/ Causes On retrouve 2 mécanismes : augmentation des pertes ou diminution des apports A- augmentation des pertes - origine rénale : diabète déséquilibré (diurèse excessive), diurétique, … origine extra rénale : vomissements, diarrhée, aspiration digestive non compensées, fièvre, polypnée, sueurs abondantes, … B- diminution des apports - dépendance physique 1 - démence dépression trouble de la déglutition réduction volontaire des apports IV/ Traitements A- ttt curatif - urgence ttt rapide et adapté décision de quantité de liquide à apporter le déficit se calcul selon le poids de la personne, sa natrémie compensation éventuelle : fièvre, aspiration digestive le choix de la voie d’abord se fait : selon l’importance de la déshydratation selon l’état de conscience du patient selon sa coopération par voie buccale : déshydratation peu importante, patient coopérant par voie veineuse : obligatoire si patient dans le coma ou en état de choc, si vomissement, déshydratation importante avec un apport > 2l/24h par voie digestive, par sonde gastrique : personne impicable avec plus de 3l/24h par voie sous cutané : déshydratation légère pour un apport entre 1l et 1.5l/24h. utile car indolore, changer de site tous les 24h, attention au débit. Soluté : sérum phy. Ou G5 + 4g NaCl, pas de potassium car peu provoquer une lyse cellulaire. Pt d’injection : paroi latérale de l’abdomen, face extérieure des cuisses à jonction 1/3 moyen-tiers supérieurs. Vitesse lente. Vérifier l’absence de rougeur, d’œdème par voie sous clavière ou jugulaire (+ en réa) ttt de la cause surveillance : tolérance (risque OAP, œdème cérébral, œdème au point de perfusion si S/cut), TT, TA, température, conscience, FR. - - B- ttt préventif - surveillance de la prise des apports quotidiens 1.5 à 2l/24h augmenter en cas de forte chaleur, fièvre, vomissement, diarrhée surveillance des ttt par diurétique : mensuelle puis tous les 3 mois : iono urinaire, sanguin détection des situations à risque : si doute faire fiche d’hydratation V/ Conclusion - déshydratation fréquente et grave chez les PA les plus fréquentes : manque d’apport en eau prévention : évaluation systématique et personnalisé des capacités physique et psychique de la personne à boire en quantité suffisante. Dénutrition très fréquent 40 à 60% des PA hospitalisées 2 10% des PA à domicile Source de complication à moyen et long terme Mortalité x 2 à 4 I/ Définition Déséquilibre énergétique entre les apports et les dépenses : Insuffisance d’apports : dénutrition exogène Perte calorique (mauvaise absorption, hyper métabolisme) : dénutrition endogène II/ Dénutrition exogène Facteur de risque : facteur économique facteur social = isolement mauvais état dentaire handicaps : hémiplégie, Parkinson, … médicaments régime restrictif trouble du comportement alimentaire alcool, tabac affection de l’appareil digestif : ulcère, hernie hiatale, diverticulose colique, lithiase biliaire, … III/ - IV/ Clinique : Dénutrition endogène syndrome inflammatoire prolongé maladie endocrine : diabète, hyperthyroïdie Signes d’alertes asthénie amaigrissement œdèmes des membres inf. amyotrophie anorexie +++ troubles cutanés, phanères (ongles cassants, …) escarres Marqueurs biologiques : albumine < 35 g/l pré albumine < 0.20 g/l CRP et … pour orienter vers un syndrome inflammatoire PINI peu fiable en gériatrie (sert en réa) Marqueurs anthropométrique IMC : 20 à 25 pour la femme, 19 à 24 pour l’homme V/ ttt curatif Selon l’importance de la dénutrition, de la pathologie sous jacente, de son caractère durable. Objectif pour chaque patient avec solution cliniquement & éthiquement approprié. Supplément orale : dénutrition modérée : perte de poids < à 10% ; albumine > 30 g/l ; pré albumine > 0.18 g/l supplémentassions hyper protidique et/ou hypercalorique en fragmentant les repas (6/jr) feuille de surveillance alimentaire 3 - surveillance du poids 2 fois/ semaine Nutrition entérale : quand l’alimentation orale devient impossible ou contre indiquée, dénutrition sévère (perte de poids > 10% ; albumine < 30 g/l ; pré albumine < 0.18 g/l) SNG (position ½ assise) Gastrostomie percutanée par voie endoscopique : peu agressive, bien tolérée, durée prolongée Nutrition entérale : peu utilisée en gériatrie car risque de thrombose et d’infection réservée en cas de résection du grêle, post chirurgie digestive, maladie de Crohn, RCH, … doit être utilisé dans des conditions d’aseptie, de courte durée VI/ - Prévention de la dénutrition courbe de poids mensuelle stimuler l’appétit : fiche de gout alimentation variée présentation appétissante conserver les odeurs, saveurs, couleurs, texture des aliments ambiance calme lors des repas promenade et exercice physique la journée atelier cuisine prioriser les protéines feuille de surveillance alimentaire sur 3 jours limiter la consommation d’alcool régime adapté (état dentaire, neurologique) pas de régime strict maintenir un bon état physique et psychique : lutter contre la constipation bonne hygiène buccale surveillance des troubles de la déglutition signaler au médecin les éventuels refus alimentaires VII/ Conclusion - dénutrition fréquente svt endogène et exogène évaluation systématique et personnalisé renutrition orale ou entérale réflexion éthique Syndrome confusionnel I/ Définition Syndrome fréquent. Etat pathologique de la conscience, le + svt transitoire, dominé par l’obnubilation et une DTS (désorientation temporo spaciale). Témoin d’une souffrance cérébrale diffuse. Mode de réaction fréquente face à une agression somatique ou psychique. II/ Sémiologie 4 - début : brutal, installation en quelques heures ou quelques jours, svt nocturne avec insomnie, cauchemar, agitation, anxiété. Période d’état : dès le lendemain DTS majeur, trouble de la vigilance fluctuant, contact difficile avec le patient (regard, visage fixe), discours pauvre, incompréhensible, hésitant, mutisme, Tb du comportement, Tb mnésique. III/ Etiologie confusion iatrogène (morphine, corticoïdes, …) causes métaboliques et infectieuses (hypoglycémie, déshydratation, …) autres causes somatiques (globe vésical, fécalome, hématome sous dural) stress psychoaffectif (deuil, déménagement, changement d’institution, …) IV/ traitement - étiologique ttt des conséquences de la confusion (déshydratation, …) ttt des sptm de la confusion : environnement calme, lumière faible, rassurer, …) V/ Evolution dépend de l’étiologie dégression complète en 2-3 jours en cas de déshydratation majeure, 2-3 semaines en cas de cause médicamenteuse diagnostic différentiel avec démence VI/ Conclusion Début brutal. Cause facilement identifiable. Ttt de la cause. Syndrome de glissement - décompensation rapide de l’état général faisant suite à une affection aigue syndrome de régression psychomotrice la personne semble refuser consciemment de continuer à vivre évolue en quelques jours ou quelques semaines I/ Signes somatiques - asthénie, anorexie, adipsie météorisme abdominal sur constipation rétention urinaire ou incontinence syndrome de déshydratation extra cellulaire TA basse Evolution vers les escarres Rechute d’un état infectieux II/ Signes psychiques - Syndrome confusionnel 5 - Syndrome dépressif Agitation Troubles du caractère III/ Diagnostics différentiels - syndrome dépressif : test aux anti dépresseurs cause somatique attitude négativiste syndrome confusionnel décompensation d’un syndrome démentiel sous jacent IV/ Circonstances déclenchantes - pathologie aigue récemment guérie chute, intervention chirurgicale deuil, séparation relationnelle décompensation d’un conflit conjugal, familial, institutionnel hospitalisation, placement V/ Traitement - antidépresseurs écoute, empathie prévention des complications du syndrome d’immobilisation réflexion multidisciplinaire VI/ Conclusion - décompensation rapide de l’état général ttt antidépresseur svt inefficace difficile à gérer Syndrome d’immobilisation, état grabataire - 7.5 millions de PA de + de 65 ans 2 à 3% soit 150 000 à 250 000 sont confinés du lit au fauteuil 25% des PA hospitalisées décèdent des complications d’un état grabataire I/ Définition Ensemble des détériorations musculaires, ostéoarticulaires, cutanées, neurologiques, psychiques, viscérales et métaboliques dues à l’alitement prolongé et à la suppression des activités quotidiennes. Etat grabataire : toute personne qui ne quitte pas spontanément son lit. II/ Modification morphologique - baisse du débit cardiaque, ralentissement circulatoire, stase veineuse, stase des liquides interstitiels activité des ostéoclastes, accélération du processus d’ostéoporose, augmentation de la calciurie (6 mois d’alitement = 40% de volume osseux) fonte musculaire globale prédominant sur les cuisses hyper catabolisme protéique (dénutrition) : perte de 15 à 30% de la force musculaire en 8 jours - 6 - baisse de l’érythropoïèse (anémie) baisse des défenses immunitaires (infection) III/ Facteurs favorisants - vieillissement physiologique des organes poly pathologie baisse des capacités d’adaptation du sujet âgé aux situations de stress toute pathologie aigue peut décompenser l’équilibre précaire IV/ Complications - cardiovasculaires : phlébites, E.P., hypotension orthostatique, tachycardie à l’effort, œdème de stase infectieuses : pulmonaire, cutanée, urinaire cutanées : escarres osseuses : ostéoporose, fracture, tassement digestives : constipation, fécalome musculaire et articulaire : amyotrophie, rétraction tendineuse nerveuses : compression des nerfs périphériques urinaires : incontinence, rétention psychiques : repli sur soi, dépression V/ Prise en charge - urgente multi disciplinaire bilan : causes complications déjà installées évaluation de la dépendance bilan de l’état psychique bilan social VI/ Prévention : avant l’alitement - exercice physique adapté, alimentation équilibrée, stimulation individuelle prévenir et traiter les maladies responsables pas d’immobilisation injustifiée éviter les chutes, kiné précoce appareillage (auditif, lunettes, dentaire) limiter la iatrogénie VII/ Prévention : pendant l’alitement - savoir entourer assurer les soins d’hygiène éviter la déshydratation prévenir la dénutrition éviter l’incontinence et la rétention prévenir la constipation & le fécalome prévenir les infections broncho pulmonaires PEC psychologique Limiter HTO Eviter les escarres Prévenir les rétractions et les attitudes vicieuses 7 - Restaurer l’autonomie motrice : Exercice musculaires au lit Verticalisation progressive VIII/ Traitement des complications - thromboses infections escarres douleurs osseuses fécalome attitude vicieuse et rétraction tendineuse incontinence sdm dépressif IX/ Pronostic - si sdm d’immobilisation récent & modéré, réversible mauvais pronostic si sdm d’immobilisation ancien X/ Conclusion - redouter le sdm d’immobilisation devant toute pathologie aigue soigner les patients en les mettant au fauteuil 8
