Choc septique en onco-hématologie
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Choc septique en onco-hématologie Frédéric Pène Réanimation Médicale - Hôpital Cochin – AP-HP Faculté de Médecine Paris Descartes Grrr-OH – 29 Avril 2010 Crit Care 2004 Incidence of sepsis Solid tumors RR 1.81 [1.79 – 1.82] Hematological malignancies RR 15.7 [15.5 – 15.8] Nombre de patients: 8251 Hémopathies malignes: 8.4% Tumeurs solides: 6.9% Annane, AJRCCM 2003 Facteurs favorisants des infections graves en onco-hématologie Onco-hématologie : un déficit immunitaire complexe et multifactoriel Chimiothérapie corticoïdes GVH Myélome Neutropénie CMV Chimiothérapie corticoïdes Phagocytose Immunité T Immunité B Irradiation Asplénie Bactéries encapsulées Aspergillus Candida Bactéries Chirurgie Herpes virus CMV P. jiroveci T. gondii Incidence cumulée des infections en fonction de la durée et de la profondeur de la granulopénie % infectés 100! 90! 80! 70! 60! 50! 40! 30! 20! 10! 0! 1 à 5! PN < 100 / mm3! 6 à 10! 11 à 15! 16 à 20! PN < 500 / mm3! 21 à 25! 26 à 30! Nombre de jours de neutropénie Bodey, Ann Intern Med 1966 Mucites radio- et chimio-induites Epidémiologie bactérienne au cours des neutropénies fébriles Bacilles Gram- Cocci Gram+ Pourcentage 100 80 60 40 20 0 I II III IV V VIII IX XI XII XIV (73-76) (77-80) (80-83) (83-85) (86-88) (88-91) (91-92) (93-94) (95-97) (97-00) Etude EORTC (année) Répartition des pathogènes au cours des septicémies en onco-hématologie 49 hôpitaux US Période 1995 – 2000 2652 patients (hémopathies malignes & tumeurs solides) Wisplinghoff, Clin Infect Dis 2003 Choc septique en onco-hématologie: documentation microbiologique 70 60 pourcentage 50 40 bacilles Gram- 30 cocci Gram+ autres/polymicrobien 20 10 0 Larché Regazzoni Pène Vandijck Park Larché, Intensive Care Med 2003; Regazzoni, Support Care Cancer 2004; Pène, Crit Care Med 2008; Vandijck, Intensive Care Med 2008, Park, Leuk Lymphoma 2008 Intensive Care Med 2008 Intensive Care Med 2008 Onco-hématologie : un déficit immunitaire complexe et multifactoriel Chimiothérapie corticoïdes GVH Myélome Neutropénie CMV Chimiothérapie corticoïdes Phagocytose Immunité T Immunité B Irradiation Asplénie Bactéries encapsulées Aspergillus Candida Bactéries Chirurgie Herpes virus CMV P. jiroveci T. gondii Des facteurs génétiques influencent-ils la susceptibilité des patients immunodéprimés aux infections? Infection-free proportion Mannose-binding lectin in patients with hematological malignancies Non-MBL deficient (n=193) MBL deficient (n=193) Time to severe infection development (pneumonia, septicemia, sepsis, IFI) Vekemans, Clin Infect Dis 2007 TLR4 (S4) haplotype: RR 2.49, CI 95% 1.15 – 5.41 Bochud, NEJM 2008 Choc septique en onco-hématologie: un pronostic sombre Crit Care 2004 Sepsis-related mortality Pronostic du choc septique en onco-hématologie Etude Larché Intensive Care Med 2003 Regazzoni Support Care Cancer 2004 Lécuyer Crit Care Med 2007 Pène Crit Care Med 2008 Vandijck Intensive Care Med 2008 Park Leuk Lymphoma 2008 Période Nombre de patients Hémopathies malignes / Tumeurs solides Mortalité (%) 1995-2000 88 79 / 9 64.7 1994-1999 73 31 / 42 53.4 2002-2004 80 na 78 1998-2005 238 132 / 106 69.3 2000-2006 109 109 / 0 54.1 2001-2006 50 50 / 0 60 Vers une amélioration de la prise en charge du choc septique en onco-hématologie? NEJM 2000 NEJM 2001 NEJM 2001 NEJM 2001 Effect of Treatment With Low Doses of Hydrocortisone and Fludrocortisone on Mortality in Patients With Septic Shock Annane and coll, JAMA 2002 Intensive Care Med & Crit Care Med 2010 Crit Care Med 2006 Intensive Care Med 2003 1995-1997 : mortalité=79% 1998-2000 : mortalité=55% Crit Care Med 2008 Crit Care Med 2008 Period 2002 - 2005: Adjusted OR for hospital death 0.15, CI 95% 0.05 – 0.43 2002-2005 n=148 1998-2001 n=90 Y a-t’il une place pour l’immunomodulation au cours du choc septique en onco-hématologie? Overall mortality Infection-related mortality Clark, J Clin Oncol 2005 Comment améliorer le pronostic du choc septique en onco-hématologie? • Nécessité d’une étroite collaboration entre réanimateurs et oncohématologues • Politique d’admission précoce pour prise en charge rapide et agressive des défaillances d’organes • Des avancées thérapeutiques récentes semblent pouvoir bénéficier aux patients immunodéprimés • Prise en charge dans des services de réanimation spécialisés: relation entre volume d’actes et pronostic? • Evaluation d’interventions spécifiques dans ce sous-groupe de patients
