Hyperactivité: une taille définitive réduite?
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290 ARTICLE DE REVUE Traitement du trouble du déficit de l’attention chez les enfants et adolescents Hyperactivité: une taille définitive réduite? Marie-Anne Burckhardt, Primus-E. Mullis Abteilung für pädiatrische Endokrinologie, Diabetologie und Metabolik, Universitätsklinik für Kinderheilkunde, Inselspital, Bern Chez les enfants et adolescents présentant un trouble du déficit de l’attention, un traitement à base de stimulants, plus précisément de méthylphénidate, est souvent employé et occupe une place centrale. Toutefois, les craintes subsistent en ce qui concerne l’influence potentiellement négative des stimulants sur la croissance. Le présent article a pour but d’en débattre et de présenter les avis des ouvrages de références actuels. Introduction Les troubles regroupés sous l’intitulé Trouble du déficit de l’attention avec ou sans hyperactivité (TDA/H), en anglais Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD), constituent l’un des diagnostics fonctionnels les plus fréquents dans les domaines de la pédiatrie du développement et de la neurologie pédiatrique. Le traitement à base de stimulants, tels que le méthylphénidate, réduit les symptômes clés et améliore par © Lauriey | Dreamstime.com exemple la capacité de concentration à l’école, ainsi que le niveau général de fonctionnement «social». La pharmacothérapie à base de stimulants occupe une place centrale, mais fait régulièrement l’objet de controverses en raison de ses effets indésirables. En Suisse, seul le méthylphénidate est actuellement disponible; d’autres pays ont également recours à des préparations à base d’amphétamines. Le bulletin 2012 de l’Office fédéral de la santé publique (OFSP) faisait état d’une augmentation de près de 40% de l’utilisation de méthylphénidate chez les Principes du TDAH et utilisation du méthylphénidate personnes de 0 à 18 ans entre 2005 et 2008 [1]. Celui-ci TDAH était presque quatre fois supérieur chez les garçons Le TDAH est un complexe d’anomalies avec une symp- par rapport aux filles et a atteint son paroxysme en tomatique typique: 2007 dans la tranche d’âge des 12 ans [1]. C’est pour- – manque d’attention; quoi la question des effets indésirables revient régu- – hyperactivité et impulsivité; lièrement, en particulier concernant l’influence sur – troubles comportementaux associés. la croissance et le développement, ce qui constitue Ce trouble porte différents noms selon les pays. ouvrages de référence exposent diverses opinions et D’après le DSM IV, il est appelé Attention Deficit Hyper­ l’influence du méthylphénidate sur la croissance est activity Disorder, ADHD (en français: trouble du déficit en partie controversée. L’objectif du présent article de l’attention avec ou sans hyperactivité, TDA, est de représenter l’état actuel de la situation sur la TDAH), tandis que la CIM-10 parle de Perturbation de base des preuves existantes. l’activité et de l’attention (F 90.0) et de Trouble hyperki­ SWISS MEDICAL FORUM – FORUM MÉDICAL SUISSE Marie-Anne Burckhardt un thème récurrent depuis les années 1970 [2, 3]. Les 2015;15(13):290–294 291 nétique et trouble des conduites (F90.1). Dans le cadre binaison entre psychoéducation, pharmacothérapie, de l’assurance-invalidité, le terme SPO, ou Syndrome thérapie psychomotrice, éducation précoce et d’autres psycho organique infantile, est «malheureusement» en- composants. La prévalence du trouble est estimée core employé en Suisse. entre 2 et 18%. Les chiffres de ventes fournis pas le L’examen diagnostique ne comprend ni test unique, bulletin 2012 de l’OFSP laissent suggérer que seule ni procédé permettant à lui seul d’établir le diagnos- une partie des personnes concernées reçoivent un tic objectif du TDAH. La vue d’ensemble est décisive, traitement médicamenteux. ainsi que la souffrance individuelle associée. De même, le quotidien clinique révèle à quel point - revue de rticle A Le traitement inclut un concept thérapeutique indi- l’environnement gère ces enfants et adolescents de viduel et pluridimensionnel, accompagné d’une com- manière individuelle. Alors qu’un enfant bénéficiera d’un traitement, un autre pourra être parfaitement intégré sans traitement (voir exemples de cas). Méthylphénidate Le méthylphénidate est une substance ayant des effets similaires à ceux des amphétamines, disponible en Suisse sous forme de préparations à action courte ou prolongée, portant les noms commerciaux Ritalin®, Concerta®, Medikinet® et Equasyme®. Il a été synthétisé pour la première fois en 1944 par Leandro Panizzon de la société pharmaceutique Ciba (aujourd’hui Novartis) et introduit sur le marché suisse-allemand en 1954. Le méthylphénidate augmente les concentrations de dopamine et de noradrénaline au niveau du système nerveux central, et inhibe leur réabsorption dans les neurones présynaptiques. Le méthylphénidate bloque par ailleurs les systèmes de transport cellulaires de la dopamine et de la noradrénaline vers l’intérieur de la cellule. L’influence de la dopamine sur le métabolisme cérébral est connue. Cela pourrait expliquer, du moins en partie, l’action du méthylphénidate sur les fonctions cognitives et l’attention [4]. L’effet indésirable potentiel des stimulants sur la croissance peut être dû, d’une part, à l’effet anorectique et, d’autre part, à l’augmentation de la concentration de dopamine dans l’espace synaptique, qui entraîne un feedback négatif direct sur l’hormone de croissance [5]. La question de savoir si l’aplatissement de la courbe de croissance représente un mécanisme central de la régulation de la croissance ou un effet secondaire suite à la diminution de l’appétit n’est pas élucidée [6]. Effet sur la croissance et le développement Influence du TDAH sur la croissance sans traitement médicamenteux Ce sujet là déjà est sujet à controverses. Il a été postulé par le passé que le nanisme pouvait être une conséquence du TDAH lui-même. Ainsi, des périodes occasionnelles de ralentissement de la croissance ont été SWISS MEDICAL FORUM – FORUM MÉDICAL SUISSE ­ Figure 1: Influence du méthylphénidate sur le poids et dose-dépendance. A: Examen diagnostique, M: Médication. Fourchette cible parentale: 174,8–191,8 cm. Après initiation du traitement par méthylphénidate, un ralentissement de la prise de poids (1) est observé, suivi, env. 6–12 mois plus tard, d’un de la croissance longitudinale (2) suite à une augmentation de la dose. Après administration intermittente, puis interruption du traitement, une prise de poids (3) est d’abord observée, suivie d’une croissance de rattrapage (4) au bout de 6–12 mois. Au final, la croissance atteint la fourchette cible parentale avec une taille définitive à l’âge adulte se situant dans la zone cible inférieure à moyenne. 2015;15(13):290–294 décrites en particulier chez des enfants prépubères atteints de TDAH [6]. 292 revue de rticle A En revanche, il existe des études plus récentes mon- porelle chez les enfants sous traitement médicamen- trant que les enfants atteints de TDAH et non traités teux par rapport à ceux qui n’en reçoivent pas [13]. pharmacologiquement étaient globalement même plus grands que la population normale [7–10]. L’écart Influence du méthylphénidate sur le poids type relatif à la taille augmente au fil des années, Il est notoire qu’un traitement à base de méthylphénidate réduit l’appétit. Il est donc facile d’en déduire la population normale [10]. Cela implique à nouveau qu’à long terme, cela pourrait causer un ralentisse- qu’un traitement par méthylphénidate pourrait exer- ment de la croissance. Une étude longitudinale parue cer une influence inhibitrice importante sur la crois- récemment, qui a examiné la croissance et le dé sance [11]. Finalement, il existe toutefois également veloppement pubertaire chez des garçons à l’adoles- des études ne montrant aucune différence de crois- cence, a montré que le méthylphénidate entraînait sance chez les patients dits naïfs de traitement [12], cependant chez les 12–14 ans principalement une dimi- mais uniquement des écarts de masse adipeuse cor- nution du poids et non de la taille [14]. ­ ­ ce qui indique une croissance plus rapide que celle de Une étude publiée en 2012 montre que le traitement par stimulants s’accompagne surtout d’une perte relativement précoce de la masse adipeuse et d’une ­ réduc tion du remodelage osseux [15]. A cela s’oppose une autre étude qui n’a pu mettre en évidence aucune influence significative sur le poids et l’IMC [16]. Méthylphénidate et croissance en général Bien que les premières études des années 1970 laissaient supposer une baisse de croissance chez les enfants sous traitement par méthylphénidate [2, 3], des études postérieures ont présenté une image mitigée. Certaines ont rapporté une baisse de croissance [16, 17], d’autres n’ont observé aucune modification significative de la croissance sous traitement [18–21]. Le Multimodal Treatment Study of Children With ADHD Cooperative Group a montré qu’une utilisation prolongée de stimulants présentait une bonne efficacité concernant la réduction des symptômes clés, tels que relatifs à l’attention et la capacité de concentration, mais avait pour effet indésirable un léger ralentissement continu de la croissance. Cette étude a démontré que des enfants âgés de 9 ans et recevant un traitement à base de méthylphénidate étaient 0,17 SDS (score d’écart type) plus petits qu’une population normale sans traitement par méthylphénidate [22]. Une analyse datant de 2008 a également montré que le traitement par stimulants s’accompagnait d’un ralentissement statistiquement significatif de la prise de poids et de la croissance longitudinale [8]. De même, l’âge au moment de l’initiation du traitement peut SWISS MEDICAL FORUM – FORUM MÉDICAL SUISSE Figure 2: Influence d’un traitement intermittent par méthylphénidate sur la croissance et le poids. A: Examen diagnostique, M: Médication. Fourchette cible parentale: 166,9–183,9 cm. Après augmentation de la dose de méthylphénidate, un ralentissement de la prise de poids (1) est d’abord observé pour une dose de 30 mg/jour, suivi, au bout d’env. 6–12 mois, d’un ralentissement de la croissance longitudinale (2) après avoir atteint la dose finale. Au vu d’une perte de poids plus prononcée, passage à une administration intermittente (aucune médication les weekends et jours fériés). L’évolution montre d’abord une prise de poids (3), suivie d’une croissance de rattrapage (4) au bout de 6–12 mois. Au final, la croissance atteint la fourchette cible parentale avec une taille définitive à l’âge adulte se situant dans la zone cible inférieure à moyenne. 2015;15(13):290–294 jouer un rôle sur le degré de ralentissement de la croissance [7, 23–25]. Il convient néanmoins de noter que, pour nombre de ces patients, la croissance en tant que telle ne constitue souvent pas un thème principal, puisque le traitement du TDAH et son influence positive sur les symptômes relatifs à l’attention se trouvent au premier plan. A cela s’ajoute le fait que le retard de croissance est souvent rattrapé au fil du temps [26, 27]. 293 revue de rticle A Influence de la durée et du dosage thérapeutiques sur la croissance Effet maximal sur le comportement La durée du traitement joue certainement un rôle dans Effet la discussion portant sur l’influence du traitement par méthylphénidate sur la croissance [14, 17, 28]. Une des Effet sur la croissance pour un effet max. sur le comportement Effet sur le comportement études les plus récentes a pourtant montré qu’au Effet sur la croissance cours d’un traitement de plus de trois ans, il n’a pu être établi qu’une corrélation non significative entre Concentration de méthylphénidate durée du traitement et modification relative à l’écart type de la taille [29]. Figure 3: Courbe hypothétique dose-réponse relative à l’effet du méthylphénidate sur le comportement et la croissance. Adaptée de Poulton, et al., J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2009;48(5):574–6 [33]. Des études antérieures montrent qu’une dose plus élevée peut également entraîner un aplatissement de croissance plus prononcée [2, 8, 30, 31]. Méthylphénidate, vitesse de croissance et développement de la puberté Chez les garçons atteints de TDAH ayant été traités par méthylphénidate pendant plus de trois ans, un ralentissement du développement de la puberté a été observé [14]. Certaines études suggèrent qu’en phase précoce de traitement, la vitesse de croissance peut être influencée de manière négative par le méthylphénidate et qu’il existe une association avec un schéma caractéristique, surtout durant les 6 à max. 30 premiers mois [8]; par la suite, la vitesse de croissance est normale [8]. Un rapport réciproque entre la dose de méthylphénidate et la vitesse de croissance est observé chez les 14–16 ans [14]. Les données les plus récentes, datant d’octobre 2014, ont pu mettre en évidence chez les garçons une corrélation positive entre la durée du traitement par stimulants et l’âge au paroxysme de la poussée de croissance pubertaire, c’est-à-dire au pic de croissance [29]. Plus la durée du traitement est longue, plus les garçons sont âgés au moment du pic de croissance pubertaire. Toutefois, aucune influence sur la hauteur du pic de croissance n’est observée [29]. Ce dernier est, comme il est à prévoir, très prononcé. SWISS MEDICAL FORUM – FORUM MÉDICAL SUISSE Figure 4: Influence du méthylphénidate sur la taille définitive à l’âge adulte chez les patients atteints de nanisme et gigantisme. A: Examen diagnostique, M: Médication. Fourchette cible parentale des patients de petite taille: 163,9–180,9 cm. Fourchette cible parentale des patients de grande taille: 178,1–195,1 cm. Traitement avec dosage constant chez un patient de petite taille et un patient de grande taille. Une faible influence sur le poids et la taille est observée. Au bout d’env. 6 mois de traitement, réduction imperceptible du poids, suivie d’une baisse de la taille. Au final, la croissance atteint la fourchette cible parentale avec une taille définitive à l’âge adulte se situant dans la zone cible inférieure à moyenne. Le patient initialement plus petit semble perdre moins que le patient initialement plus grand. 2015;15(13):290–294 Méthylphénidate et taille définitive à l’âge adulte Globalement, il ressort des ouvrages de référence qu’au final, la taille définitive à l’âge adulte n’est pas influencée par le traitement à base de méthylphénidate [8]. Une étude longitudinale parue en 2010, réalisée auprès de 124 enfants, a montré qu’il n’existait aucune association significative entre la taille définitive à l’âge adulte et un traitement par méthylphénidate durant l’enfance [20]. 294 De même, une étude longitudinale parue en 2013, patients témoins font souvent défaut pour les com- comparant 216 patients atteints de TDAH sous traite- paraisons et la plupart des études fournissent peu ment par stimulants à 596 patients atteints de TDAH d’informations sur la taille définitive à l’âge adulte. Un ne recevant pas de stimulants, ainsi que 34 652 sujets traitement précédent à base de stimulants constitue de test sains en termes de croissance, n’a pu mettre en un facteur perturbateur potentiel dans les études, qui évidence aucune différence significative concernant n’est souvent pas pris en considération dans la littéra- la taille définitive [32]. La dernière étude de référence ture scientifique mais semble pertinent [26]. revue de rticle A parue, qui examine l’évolution longitudinale d’une cohorte de naissance, n’a, elle non plus, montré aucune influence du traitement par méthylphénidate Conclusions et résumé sur la taille définitive à l’âge adulte [29]. Le ralentisse- En résumé, une influence du traitement par méthyl- ment de la croissance semble donc être réversible. phénidate sur le poids et la taille est certes observée, mais cela principalement durant la première année Expériences personnelles chez nos patients d’abord une réduction du poids, patients traités par méthylphénidate, l’estimation de suivie d’un aplatissement de croissance. La perte de la durée de prise est inférieure à un an. La question poids et l’aplatissement de croissance sont dose-dé- de savoir si cette durée de traitement présente éven- pendants (fig. 1 et 2); il convient de partir du principe tuellement un rapport avec l’influence sur la crois- que l’effet thérapeutique sur le comportement et l’ef- sance, puisque les ouvrages de référence indiquent fet sur la croissance présentent leur propre courbe bien que la première année de traitement joue un dose-réponse, chaque dosage a ainsi un effet différent rôle particulièrement significatif, reste en suspens et sur le comportement et la croissance (fig. 3). Lorsque ne ressort pas de l’enquête réalisée par l’OFSP. le traitement est interrompu pendant les weekends L’amélioration des symptômes du TDAH chez les pa- et jours fériés, cet effet est moins prononcé (fig. 2). tients se trouve au premier plan d’un traitement par Le traitement n’exerce guère ou pas d’influence sur la méthylphénidate et occupe également une place plus taille définitive à l’âge adulte, les patients atteignant importante. Lors d’un traitement par méthylphéni- généralement une taille définitive située dans la date, il convient de contrôler et sur veiller régulière- fourchette cible familiale (fig. 1, 2 et 4). Comme il a été ment la croissance et le poids. Si des modifications montré dans une analyse réalisée en 2008 [8], nous notables surviennent, une adaptation ou éventuelle- observons une influence quelque peu supérieure du ment une interruption du traitement doivent être méthylphénidate sur la croissance d’enfants initiale- entreprises. ment plus grands (fig. 4). Il est ainsi possible d’énoncer les affirmations sui- Il est intéressant de constater que, comme mentionné vantes: plus haut, un enfant ou adolescent atteint de TDAH – Le traitement par méthylphénidate peut entraîner la suite d’un changement d’enseignants et sur demande ­ ­ Il est intéressant de noter que, chez les trois quarts des un ralentissement intermittent de la croissance; – le traitement par méthylphénidate n’exerce aucune ­ à l’âge adulte. décrits dans les ouvrages de référence. Nous observons vironnement. La figure 1 illustre l’arrêt du traitement à influence sur la taille définitive à l’âge adulte; – l’influence sur la croissance est dose-dépendante et croissance de rattrapage ont été rapidement observées. maximale durant la première année de traitement, de ceux-ci, après lequel une prise de poids puis une ­ Dr Marie-Anne Burckhardt ne révèlent aucune influence sur la taille définitive Nos propres expériences cliniques reflètent les effets suscite des réactions différentes en fonction de son en- Correspondence: de traitement. En revanche, plusieurs études récentes ainsi que dans le cas d’un traitement de longue Kinder- und Jugendmedizin FMH durée et sans interruption. Financement / Conflits d’intérêts Kinderheilkunde Bern Les limitations de toutes les études parues jusqu’à Les auteurs ne déclarent aucun conflit d’intérêts financier ou personnel en rapport avec cet article. Inselspital présent dans les ouvrages de références concernent ­ Universitätsklinik für CH-3010 Bern marie-anne.burckhardt[at] insel.ch souvent les collectifs restreints qui ont été examinés, ce qui rend difficile la généralisation des résultats; les SWISS MEDICAL FORUM – FORUM MÉDICAL SUISSE 2015;15(13):290–294 und Metabolik ­ ­ krinologie, Diabetologie ­ Limitations des ouvrages de références disponibles pädiatrische Endo - Références La liste complète et numérotée des références est disponible en annexe de l’article en ligne sur www.medicalforum.ch. LITERATUR / RÉFÉRENCES Online-Appendix Literatur / Références 1. Bundesamt für Gesundheit: Auswertung von krankenversicherungsdaten zeigt zunahme der bezüge von methylphenidat zwischen 2005 und 2008. BAG Bulletin, 2012, 26: 443–446, 2. Safer DJ, Allen RP. Factors influencing the suppressant effects of two stimulant drugs on the growth of hyperactive children. Pediatrics 1973;51:660–667. 3. Safer D, Allen R, Barr E. 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