psychiatrie Slides TDAH 2006-2007hot!
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Le Trouble Déficitaire de l’Attention / Hyperactivité Dr P. Oswald Etudes épidémiologiques 5% des enfants en âge scolaire 5 garçons / 1 fille Age adulte: 2-4% 1 homme / 1 femme Kooij et al., 2004; Kessler et al., 2005 Evolution du TDAH à l’âge adulte 100 80 67% 60 40 30% 20 0 <6 ans 6-8 ans 9-11 ans 12-14 ans 15-17 ans 18-20 ans Le TDAH Impulsivité Trouble attentionnel Hyperactivité motrice Le processus attentionnel 1. Sélection du stimulus 2. Soutien de la concentration sur le stimulus 3. Organisation des stimuli Inattention Ne peut soutenir son attention, étourdi Semble ne pas écouter Incapacité d’organisation Effectue à contrecoeur les tâches qui nécessitent un effort soutenu Distrait, oublis fréquents Difficulté à soutenir son attention Procrastination, « paralysé » Hyperfocalisation Ennui rapide Distractibilité Gestion du temps Impulsivité Répond aux questions avant qu’elles ne soient terminées A du mal à attendre son tour Interrompt les autres ou impose sa présence Faible seuil de tolérance à la frustration Perd son sang-froid Multiples jobs Relations amoureuses Conduit trop vite Addictions Hyperactivité Remue ou se tortille Ne peut rester assis Court et grimpe partout A du mal à rester tranquille dans les activités de loisir « Sur la brèche » Parle souvent trop Investissement dans le travail « workaholic » Débordé Se destine à des activités professionnelles très actives Activités constantes entraînant des tensions familiales Ne peut rester assis Parle souvent trop Critères de diagnostic du DSM-IV - Symptômes présents depuis au moins 6 mois - Au - six symptômes d’inattention ET/OU d’hyperactivité-impulsivité - Avant l’âge de 7 ans - Perturbations dans au - deux environnements (p. ex. à l’école et à la maison) - Altération significative du fonctionnement social, scolaire ou occupationnel - Exclure d’autres troubles mentaux Impact développemental de l’ADHD Trouble comportemental Problèmes scolaires Difficultés d’interactions sociales Problèmes d’estime de soi Problèmes judiciaires, tabagisme et lésions Age préscolaire Echec professionnel Problèmes d’estime de soi Problèmes relationnels Lésions/accidents Abus de substances Adolescent Age scolaire Trouble comportemental Problèmes scolaires Difficultés d’interactions sociales Problèmes d’estime de soi Adulte Age études supérieures Echec scolaire Difficultés occupationnelles Problèmes d’estime de soi Abus de substances Lésions/accidents Le TDAH = Trouble de l’inhibition résultant d’anomalies, mêmes discrètes, du fonctionnement cérébral Facteurs neurobiologiques a. Principales régions cérébrales atteintes = lobes frontaux inhibition de la réponse (différer une réponse) planification (séquences actes – cpt) flexibilité mentale (capacité à moduler ses réponses) mémoire de travail b. Implication d’un hypofonctionnement des systèmes dopaminergiques et noradrénergiques DA = régulation réponse motrice par sélection, initiat°, séquençage et maintient fct° motrices = régulation réponse comportementale par des processus motivationnels et de renforcement NA = sélection des informat° pertinentes ou nouvelles (attention sélective) = réaction à la nouveauté = filtrage des stimuli inappropriés Facteurs psychobiologiques = trouble fonctions exécutives (adaptat° optimale du cpt) et surtout déficit du « contrôle » (inhibit°) des impulsions Facteurs neuro-anatomo-psychologiques a. IRM : - volume cortex préfrontal D - subst. blanche ggl. de la base - asymétrie nx caudés b. PET scan : réduction globale (8%) métabolisme cérébral dont certaines régions = plus atteintes Lobes frontaux et connexions proches fonctionnent de façon insuffisante et les régions qui collectent indices visuels et sonores = surchargés d’informations superflues Facteurs génétiques … Dépression TDAH Taille 3 sous-types : type 1 : « hyperactif-impulsif » prédominant type 2 : « inattentif » prédominant type 3 : « mixte » Impact chez l’enfant Impact sur les patients et leur famille Patients • • • • • Mauvaise réussite scolaire Dysfonctionnement social Situation occupationnelle médiocre Risque accru d’abus de substances Risque accru de lésions Famille • • • • Augmentation du niveau de stress Augmentation de la dépression Augmentation de la mésentente du couple Altération de la situation professionnelle Impact sur les performances scolaires Mauvais comportement dans la classe Mauvaise réussite scolaire Nécessité d’une éducation spéciale (cours particuliers et programmes éducationnels spéciaux) Exclusion scolaire (suspension ou expulsion) Redoublements Echec d’obtention d’un diplôme de l’école secondaire Comorbidités TDA/H seul ~ 31% Comorbidités : Trouble oppositionnel avec provocation Trouble d’apprentissage Trouble des conduites Troubles dépressifs et anxieux Impact chez l’adulte Le TDAH de l’adulte: troubles associés Kessler et al., 2005 Plus de 2/3 des patients ont connu ou connaîtront un autre problème psychiatrique Trouble de l’humeur: 45% Trouble anxieux: 59% Abus et/ou dépendance aux substances: 36% Alcool Cannabis Cocaïne Amphétamines, nicotine, psychotropes Le TDAH de l’adulte: troubles associés Troubles du sommeil Difficultés d’endormissement Mouvements nocturnes Fatigue diurne, troubles de l’attention EVALUATION MULTIMODALE Diagnostic Entretien clinique (parents) Information (enseignant) Observation Diagnostic différentiel Entretien clinique (parents, enfant) Étiologie Examen physique Entretien clinique (parents, enfant) Examen neuropsychologique Troubles associés Entretien clinique (parents) Examen neuropsychologique Examen physique Estimation de la sévérité/ réponse au traitement Questionnaires (parents et enseignants) Estimation de l’atteinte ANAMNESE Examen physique Taille, poids, circonférence de la tête, tension artérielle, fréquence cardiaque Anomalies (p.ex. syndrome d’alcoolisme fœtal) Vue, ouïe Coordination motrice Quand un diagnostic différentiel est indiqué Statut neurologique EEG/imagerie neurologique Évaluation génétique Examens métaboliques (p. ex. hyperthyroïdisme) ECG Tests sanguins ANAMNESE Examens psychologiques - Tests QI (presque toujours indiqué) Capacités • lecture • calcul • écriture Fonctions neurophysiologiques • attention • perception • apprentissage • mémoire • discours et langue • capacités motrices Fonctions exécutives Les tests ne doivent être accomplis que s’ils sont indiqués. Il n´y a pas de test spécifique du TDAH! ANAMNESE Entretien psychiatrique Evaluation mentale du patient Sévérité de la symptomatologie Exclusion de comorbidités Diagnostic différentiel Enfant ET adulte: hétéroanamnèse Traitement Prévalence d’enfants (4-17 ans) diagnostiqués et traités par psychostimulants (USA, 2003) No. de de boîtes de méthylphénidate vendues (000) PSYCHOPHARMACOTHERAPIE Utilisation du méthylphénidate en Belgique 1990-2002 100 80 60 40 20 0 90 91 92 93 94 95 96 Année 97 98 99 00 01 02 Stratégies de prise en charge TRAITEMENT MULTIMODAL VUE D’ENSEMBLE Interventions Psychoéducation Visant le patient Psychopharmacothérapie Thérapie cognitive comportementale Visant les parents Visant l’école Psychoéducation Entraînement parental Psychoéducation Interventions sur le comportement Agents pharmacologiques utilisés dans le traitement du TDAH Stimulants (Traitement de première intention recommandé ) Méthylphénidate ( Rilatine®, Concerta® ) Atomoxétine (Strattera®) Antidépresseurs Antidépresseurs tricycliques Bupropion ( Zyban® ) Antihypertenseurs Clonidine ( Catapressan® ) Méthylphénidate:MPH Le MPH est efficace dans la réduction des symptômes centraux d’inattention, d’hyperactivité et d’impulsivité L’utilisation du MPH pour le traitement de l’ADHD est supportée par les recommandations européennes 200 études contrôlées et randomisées avec le MPH ont été publiées chez l’enfant PSYCHOPHARMACOTHERAPIE Efficacité des stimulants Taux de réponse (%) • Méthylphénidate • Amphétamine 75-90 75 70 Taux de normalisation (%) 50-60 Amélioration des symptômes (%) • Échelles de comportement 30-50 PSYCHOPHARMACOTHÉRAPIE Posologie des stimulants à action brève METHYLPHENIDATE (Rilatine®) Normalement 10-50 mg/ jour Dose quotidienne moyenne 35 mg Dose quotidienne maximale 60 mg Adulte: jsq 1 mg/kg/j Normalement 2-3 doses/jour 1 dose/jour suffit dans quelques cas Une détermination progressive de la posologie est nécessaire Effets secondaires: diminution de l’appétit, difficultés d’endormissement, céphalées Chez l’adulte: HTA (ECG recommandé), tératogénicité Utilisation à long terme Dépendance? Non (possibilité d ’arrêter brutalement pour WE ou vacances) Accoutumance? Faible (études de suivi n ’en montrent pas mais sont à moyen terme) Risque augmenté de consommation de drogue? Non (comorbidité) Retard de croissance? Non (pas retrouvé dans études récentes) Inconvénients du MPH sous forme de Rilatine® Courte durée d’action Pics/creux, fluctuations tout au long de la journée 2 ou 3 prises par jour, risque de mauvaise compliance Problèmes de discrétion Formes Retard: Concerta, Rilatine MR Atomoxétine (Strattera ®) Inhibiteur sélectif de la recapture de la noradrénaline Résultats probants chez l’enfant et l’adulte Utilisation Non réponse aux psychostimulants Patients addictifs Effets indésirables: diminution appétit, Nausées, vomissements, asthénie, dyspepsie Interactions médicamenteuses: fluoxétine, paroxétine Conclusions Le TDAH est un trouble potentiellement invalidant chez l’enfant et chez l’adulte Les comorbidités jouent un rôle majeur Mise au point exhaustive et pluridisciplinaire Traitement multimodal
