Le TDAH-traitement pharmacologique

JUIN 2006
Lignes directrices
LE TROUBLE DÉFICIT DE L’ATTENTION
AVEC OU SANS HYPERACTIVITÉ
TRAITEMENT PHARMACOLOGIQUE (MISE À JOUR)
du Collège des médecins du Québec

Table des matières
Les nouveautés dans le traitement
pharmacologique du TDAH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
Les diverses classes de médicaments utilisées . . . . . . . . 4
Le choix de la médication
dans le traitement du TDAH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
L’importance du suivi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
Conclusion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
Annexe : Traitement pharmacologique du TDAH . . . . . . 12
Bibliographie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13

Les nouveautés dans le traitement pharmacologique du TDAH
Le trouble déficit de l’attention avec ou sans hyperactivité (TDAH) et son
traitement pharmacologique suscitent un intérêt sans précédent depuis plusieurs
années. Afin de fournir un cadre de référence relatif à l’approche du TDAH chez
l’enfant et l’adolescent, le Collège des médecins du Québec publiait, en 2001, de
pair avec l’Ordre des psychologues du Québec, les lignes directrices Le trouble
déficit de l’attention/hyperactivité et l’usage de stimulants du système nerveux central.
Au cours des dernières années, la mise en marché de nouveaux médicaments a élargi
l’arsenal thérapeutique lié au traitement du TDAH. Elle a par conséquent généré de
nombreuses publications, ce qui a enrichi les connaissances scientifiques sur le
traitement et le suivi des patients présentant un TDAH. Il est donc devenu nécessaire
de mettre à jour le volet pharmacologique des lignes directrices publiées en 2001.
Les diverses classes de médicaments utilisées
Classe des psychostimulants
Les psychostimulants sont à ce jour les médicaments les plus utilisés dans le traitement
du TDAH. Ils se regroupent en deux grandes familles de stimulants: le méthylphénidate
et les dérivés de l’amphétamine. Ces molécules ont été reformulées, au cours des
dernières années, pour permettre notamment une administration uniquotidienne.
Chaque famille comprend des préparations dont la durée d’action peut varier : on
parlera alors de médicaments à courte durée d’action (3 à 6 heures), à durée d’action
intermédiaire (6 à 8 heures), ou encore, à longue durée d’action (10 à 12 heures).
Ainsi, selon leur durée d’action, chaque famille est répartie en diverses catégories.
Médicaments à courte durée d’action
Famille des méthylphénidates
Méthylphénidate (RitalinMD)
Méthylphénidate (Apo-MethylphenidateMD)
Méthylphénidate (PHL-MethylphenidateMD)
Méthylphénidate (PMS-MethylphenidateMD)
Méthylphénidate (Ratio-MethylphenidateMD)
Famille des amphétamines
Dexamphétamine (DexedrineMD sous forme de comprimés)
Médicaments à durée d’action intermédiaire
Famille des méthylphénidates
Méthylphénidate (Ritalin SRMD)
Famille des amphétamines
Dexamphétamine (DexedrineMD sous forme de capsules spansules)
4COLLÈGE DES MÉDECINS DU QUÉBEC

Médicaments à longue durée d’action
Famille des méthylphénidates HCl
Méthylphénidate (ConcertaMD)
Famille des amphétamines
Sels mixtes d’amphétamine (Adderall XRMD)
Depuis leur introduction, les préparations psychostimulantes à longue durée d’action
suscitent un vif intérêt, étant donné leur facilité d’administration et leur biodisponibilité
permettant une meilleure régulation, et méritent qu’on s’y attarde.
Le méthylphénidate HCl, ou OROS (ConcertaMD)
Le méthylphénidate HCl (ConcertaMD)est disponible au Canada depuis 2003. Ce
médicament possède une technologie unique, qui permet une biodisponibilité de la
médication sur une période de 12 heures. Ainsi, le méthylphénidate contenu dans
l’enrobage (22 % de la dose initiale) est d’abord libéré pour une action rapide, puis
le reste du médicament se libère par un minuscule orifice sur une période pouvant
s’étendre jusqu’à 12 heures. Les taux sériques augmentent graduellement durant les
premières heures grâce à la libération immédiate du médicament.
La prise uniquotidienne de méthylphénidate HCl (ConcertaMD)à longue durée d’action
représente, comparativement à la prise du méthylphénidate à courte durée d’action, un
avantage non négligeable, car elle permet une meilleure régulation et ne nécessite pas
l’intervention du personnel scolaire dans l’administration du médicament. De plus,
son effet prolongé permet une stabilité continue des taux sériques thérapeutiques,
notamment chez les patients pour qui le méthylphénidate à courte durée d’action
n’agissait que partiellement. Par conséquent, la médication reste efficace tout au
long de la journée et permet d’éviter, chez la majorité des enfants, l’ajout d’une dose
d’appoint en fin d’après-midi.
L’ingrédient actif de ce médicament étant aussi celui trouvé dans les préparations
de méthylphénidate à courte durée d’action, on rencontre des effets secondaires
comparables, les plus fréquents étant l’insomnie vespérale et la perte d’appétit.
Des céphalées, des nausées et des douleurs abdominales peuvent parfois se manifester,
mais elles sont habituellement transitoires. La perte de poids, un ralentissement de la
croissance et l’apparition de tics font partie des effets indésirables possibles.
Le méthylphénidate HCl (ConcertaMD)est disponible en différentes concentrations
(annexe). Il faut rappeler que les capsules doivent être avalées et ne doivent pas être
mâchées ni saupoudrées.
Le tableau présenté à la page suivante permet de faciliter la transition du méthylphénidate
à courte durée d’action ou à action intermédiaire vers le méthylphénidate à longue
durée d’action (tableau I).
5
LE TDAH — TRAITEMENT PHARMACOLOGIQUE (MISE À JOUR)

Les sels d’amphétamine (Adderall XRMD)
Bien que les sels mixtes d’amphétamine (Adderall XRMD)soient commercialisés
depuis quelque temps aux États-Unis, ils ne sont disponibles au Canada que depuis
janvier 2004, date à laquelle ils ont été autorisés par Santé Canada. Ce médicament se
présente sous forme de capsules, qui contiennent des granules composées de sels
d’amphétamine à libération immédiate et, en parts égales, d’autres granules à libération
lente. Cette technologie permet une libération biphasique, amenant ainsi une
biodisponibilité de la médication sur une période de 12 heures.
Ce médicament offre aussi les avantages d’une libération prolongée : une prise
uniquotidienne, une meilleure régulation des taux sériques et une meilleure adhésion
au traitement.
La littérature sur le sujet confirme que les sels d’amphétamine (Adderall XRMD)sont
efficaces pour améliorer les paramètres associés au TDAH (impulsivité, inattention,
agitation, agressivité). Cependant, aucune étude ne permet de comparer son efficacité
par rapport à celle obtenue avec d’autres médicaments appartenant à la classe des
méthylphénidates ou des dextroamphétamines.
Les effets secondaires les plus fréquents de ce médicament sont la perte d’appétit,
l’insomnie, les douleurs abdominales et la labilité émotionnelle. Quant aux effets
indésirables, la commercialisation des sels d’amphétamine (Adderall XRMD)a été
suspendue au pays par Santé Canada en 2005, en raison de préoccupations concernant
l’association possible de ce médicament à un risque accru de mort subite, de décès lié
à des troubles cardiaques ainsi que d’accident vasculaire cérébral chez des enfants et
des adultes prenant les doses recommandées.
Divers examens exhaustifs ont montré qu’en théorie tous les médicaments indiqués
dans le traitement du TDAH ont un potentiel pharmacologique pouvant accroître
ces complications, mais ce risque n’est toutefois pas prouvé. De fait, on ne dispose
pas de suffisamment de preuves selon lesquelles la prise de sels d’amphétamine
(Adderall XRMD)puisse être responsable de ces manifestations. Au terme de cette
analyse, ce médicament a été réintroduit sur le marché canadien pour le traitement
du TDAH. Cependant, des mises en garde récentes viennent baliser l’utilisation de
6COLLÈGE DES MÉDECINS DU QUÉBEC
Méthylphénidate (RitalinMD ) (15 mg) bid/tid
ou
Méthylphénidate
(Ritalin SRMD ) (60 mg)
54 mg
une fois par jour
Méthylphénidate
(RitalinMD ) (10 mg) bid/tid
ou
Méthylphénidate
(Ritalin SRMD ) (40 mg)
36 mg
une fois par jour
Méthylphénidate
(RitalinMD ) (5 mg) bid/tid
ou
Méthylphénidate
(Ritalin SRMD ) (20 mg)
18 mg
une fois par jour
POSOLOGIE
DU MÉTHYLPHÉNIDATE
POSOLOGIE ÉQUIVALENTE
DU CONCERTA
MD
Tableau I Équivalences pour la transition du méthylphénidate à courte
durée d’action ou à action intermédiaire vers le
Concerta
MD