diaporama

Le Trouble Déficitaire de
l’Attention avec ou sans
Hyperactivité (TDAH)
Dr. J Boulloche
Centre de Référence des Troubles du Langage
et des Apprentissages - Le Havre
Réseau esope
le Havre - 22 février 2011
« La société supporte très mal les enfants agités, alors on
évacue le problème en leur prescrivant des amphétamines
plutôt que de s'intéresser au symptôme », considère le pr Golse
Insupportables, caractériels, impulsifs, 3% des
enfants scolarisés qui présentent des troubles
du comportement sont en fait des hyperactifs…
Quel sont les critères de diagnostic ?
L’anxiété peut-elle s’exprimer par TDAH?
La Ritaline = traitement « solution de facilité » ?
Risques ? Limites d’âge ?
Devenir de ces patients ?
Place de l’enseignant ?
l ’Attention est une fonction cognitive
Son déficit est à la base de l’hyperactivité
Le trouble attentionnel impacte la mémoire de
travail
On distingue plusieurs types de modalités
attentionnelles:
•Attention sélective
•Attention soutenue
•Attention visuelle
•Attention auditivoverbale
•Attention divisée
TDAH - DSM IV
Critères de diagnostic
Déficit d'Attention/ Hyperactivité
1. INATTENTION
1. HYPERACTIVITE / IMPULSIVITE
DSM IV
1. INATTENTION
Au moins 6 des 9 symptômes suivants ont au moins persisté durant 6 mois
1. Ne fait pas attention aux détails entraînant de nombreuses erreurs dans
le travail scolaire, ou les autres activités.
2. A du mal à soutenir son attention dans la conversation ou dans les jeux.
3. A souvent l'air de ne pas écouter ce qu'on lui dit.
4. Ne suit pas les directives dans l'exécution d'un travail, d'une
tâche, mais a compris la consigne et ne manifeste pas
d'opposition.
5. A des difficultés pour organiser son discours et son
activité, passe souvent d'une activité inachevée à une autre.
6. Evite, n'aime pas parler de choses compliquées.
7. Perd souvent ses affaires.
8. Est facilement distrait par les stimuli externes.
9. Oublie souvent ce qu'il a à faire.
2. Hyperactivité - Impulsivité
Au moins 6 des 9 symptômes suivants
ont au moins persisté durant 6 mois.
Hyperactivité :
1. Agite souvent ses mains ou ses pieds
ou se tortille sur sa chaise.
2. A du mal à rester assis quand on lui
demande (école, spectacle...).
3. Se lance souvent dans des activités dangereuses
sans tenir
compte des conséquences possibles.
4. A du mal à jouer en silence.
5. Est toujours "sur le départ", comme s'il était
"conduit par un moteur".
6. Parle souvent trop.
Impulsivité:
7. Se précipite souvent pour répondre aux questions sans
attendre qu'on ait terminé de les poser.
8. A du mal à attendre son tour dans les jeux ou les activités
de groupe.
9. Interrompt souvent autrui ou impose sa présence.
.
Trouble de l’attention avec Hyperactivité
Critères additionnels : ++
• Enfant de plus de 6 ans,
• durer depuis plus de 6 mois,
• s'observer dans au moins deux situations différentes (par
exemple, à l'école et la maison)
• entraîner une gêne notable dans le comportement
social, scolaire et les loisirs de l'enfant.
.
Trouble de l’attention avec Hyperactivité
Remarques :
• N’élimine pas une pathologie psychologique associée
• Souvent associé à des troubles oppositionnels avec
provocation.
• Un questionnaire est peu fiable
• Définition « descriptive ».
.
Epidémiologie
3 à 5% des enfants d’âge scolaire
9 Garçons pour une fille
Correspond à 50 à 80% des enfants en échec scolaire
Fréquents antécédents familiaux
TDAH - le Bilan
1. Examen neuro-pédiatrique (DSM IV)
2. Bilan scolaire (questionnaire de Conners)
3. Le bilan cognitif avec tests
THADA et pathologies cérébrales
• Epilepsie
• Leucomalacies périventriculaires
– 40% des ex prémas ont des troubles cognitifs (Epipage)
• Affections génétiques (Angelman, Xq Fra, Smith
Majenis)
• Hyperthyroïdie
• Carence en fer ? Colorants ?
• Causes développementales: Syndrome
d'Alcoolisme Fœtal
• Autisme, TED
Troubles attentionnels isolés
sans HA
_______________________________
• Troubles attentionnels sans hyperactivité,
• chez la fille
• « moins fréquent » ?
THADA et comorbidités
Limites
1. Enfant turbulent
2. Conditions d'environnement défectueuses, maltraitance
3. Secondaire aux médicaments
4. Associé au retard mental
à une carence instrumentale
5. Jeune enfant
6. précocité
7. Troubles Psychiatriques
– Troubles bipolaire
– Psychose hallucinatoire
– autisme, TED
HYPERACTIVITE
ETIOPATHOGENIE
- Historique : Bourneville 1897
- MBD
- THAD, ADHD
- Etude SPECT et PET déficit dopaminergique
du striatum .
HYPERACTIVITE
ETIOPATHOGENIE
Shaw P. The shape of things to come in Attention
Deficit Hyperactivity Disorder. Am J of Psychiatry
2010; 167(4) : 363-365.
- TDAH non traité: diminution bilatérale de volume
du pulvinar */temoins
- THADA traité: augmentation du volume
* traitement de stimuli de nature somesthésique
HYPERACTIVITE
ETIOPATHOGENIE
Examen neurologique
1. Motricité fine
chorée de Prechtl 75%
Syncinésies 60%
2. Coordination
Troubles du graphisme 90%
3. Perception sensorielle
Digitognosie 89%.
4. Tapping
On fait frapper dans les mains en coordination puis
en opposition avec l’examinateur
5. tests de barrages
Questionnaire de Conners
•
Questionnaire d’évaluation Conners, version révisée (L) 1997, pour les professeurs
Donnez une cote de 0 (jamais), 1 (un peu), 2 (moyen), 3 ( souvent).
Pour l'enfant qui: cotation 0 1 2 3
1- Aime la provocation..…………………………………………………...……….…
2- Ne cesse de se tortiller……..……….……………...…………..……………….….
3- Oublie ce qu’il a déjà appris…………………………………………………….…
4- Semble subir le rejet………….………………………………………....…………
5- Est facile à blesser……...………………………………………………..………....
6- Recherche la perfection………………………...………………………………......
7- A des sautes d’humeur, un comportement explosif et peu prévisible………..….....
8- Est impulsif, facile à exciter ………………..………………………………....…..
9- Ne porte pas attention aux détails ou fait des erreurs par insouciance dans ses
devoirs ou ses autres travaux et activités………………………………..…..……..
10-Est effronté…………………………………………….…………………………..
11- Bouge tout le temps ou se comporte comme un appareil sous tension……………
12- Cherche la fuite, hésite, ou n’arrive pas à s’engager dans des tâches qui
demandent un effort mental soutenu (telles le travail en classe, les devoirs à la
maison)……………………………………………………………………………..
13- Est toujours choisi en dernier pour les équipes ou les jeux…………...…………...
14- Est un enfant émotif...……………………………………...……...…..………......
15- Se fait très rigide dans ses exigences….……………………………..….……..….
TDAH - le Bilan Cognitif
1. Attention soutenue
2. Attention sélective
– visuelle
– auditive
3. Attention divisée
4. Attention concentrée
5. Vitesse de traitement
6. Fonctions exécutives
TDAH - le Bilan Cognitif
1. Attention soutenue Tea ch « marche arrête »
2. Attention sélective
– visuelle
– auditive
3. Attention divisée
4. Attention concentrée
5. Vitesse de traitement
6. Fonctions exécutives
TDAH - le Bilan Cognitif
1. Attention soutenue
•
2. Attention sélective
– Visuelle: test de
barrage
« cloches »
– Auditive : Nepsyentend des mots
multiples si
« rouge » prendre
le carré rouge, puis
inverser
3. Attention divisée
4. Attention concentrée
5. Vitesse de traitement
6. Fonctions executives
TDAH - le Bilan Cognitif
1. Attention soutenue
2. Attention sélective
– visuelle
– auditive
3. Attention divisée: Teach, coups de fusils à
dénombrer et images de vaisseaux à entourer
simultanément
4. Attention concentrée
5. Vitesse de traitement
6. Fonctions exécutives
TDAH - le Bilan Cognitif
1. Attention soutenue
2. Attention sélective
–
–
visuelle
auditive
3. Attention divisée
4. Attention concentrée
5. Vitesse de traitement
6. Fonctions
exécutives
Hyperactivité et pathologies cérébrales
Syndrome Dys éxécutif/syndrome frontal :
•
•
•
•
•
Déficit de planification
Pas d’auto-critique
Absence de contrôle des pulsions
Intolérance à la frustration
désinhibition, euphorie, changements d'humeur, agitation
psychomotrice.
• Trouble de l’attention.
• Persévérations motrices
• Perte du contrôle et de la sélection du comportement social
Rôle de l’enseignant
- Repérer
- Préparer le bilan
-
Observer l’enfant en groupe, et en relation duelle
Réaliser questionnaire de Conners
Proposer une évaluation psychologique
Adresser au médecin scolaire / traitant
Si nécessaire au CRTLA/ avec ses bilans
- Participer au suivi et aux adaptations
pédagogiques
Traitement
conflit d’intérêt: aucun
Soutien psychologique
- indispensable
- Avant le traitement médicamenteux
Médicamenteux si
•
•
•
•
Diagnostic posé
Soutien psychologique suivi mais non suffisant
Échec scolaire
Retentissement social
Dopamine
Adrénaline
Methylphénidate
RITALINE®
(Méthylphénidate)
inhibant la recapture de la dopamine ainsi que celle
de la noradrénaline
améliore les processus de contrôle exécutif, atténue
les déficits du contrôle inhibiteur et favoriserait la
mémoire de travail.
Effet immédiat (scolarité)
Absence de tolérance
RITALINE®
(Méthylphénidate)
Effets indésirables:
Effet anorexigène
Croissance en taille, non confirmé
Gastralgie
Insomnie
Tachycardie ( Afssaps: faire ECG)
En fait en début de traitement,
transitoire
RITALINE®
(Méthylphénidate)
EFFETS NEGATIFS
- Apparition d’une tolérance ?
- Dépendance ?
- Favorise les conduites addictives ?
- Perturbation de la prise en charge
psychologique/psychiatrique
- Non curatif
- Contrainte de la prise
- « Frustration » parentale
- Brutalité de l’efficacité
RITALINE®
(Méthylphénidate)
AMM depuis 1995
plus de 160 études contrôlées
6000 patients
65 - 75% de réponse positive
Placébo = 4 – 30%
Efficacité moindre si comorbidité
RITALINE®
(Méthylphénidate)
INDICATION :
- Hyperactivité sans origine psychologique
prédominante
- Age : 7ème année
- Prescription les jours de scolarité et d’activité de
groupe
EVALUATION :
Effet immédiat (scolarité)
Méthylphénidate
• RITALINE®
Formes à effet retard
• RITALINE LP® 20, 30, 40 mg
• CONCERTA ® 18, 36, 54 mg
• QUASYM® 20, 30, 40 mg
Méthylphénidate
• CONCERTA ® 18, 36, 54 mg
RITALINE®
RITALINE®
(Méthylphénidate)
(Méthylphénidate)
Procédure de prescription: réglementation des
stupéfiants
- Prescription initiale et annuelle par médecin hospitalier,
pédiatre, neurologue, pédopsychiatre
- Prescription sur ordonnance sécurisée (règle des 28 jours)
- Indiquer le nom de la pharmacie
Les
Lesaides
aides
"Taking Charge of ADHD – The Complete Authoritative
Guide for Parents", Russell A. Barkley, édition Guilford
Press, 1995.
Remédiations cognitives
Thérapeutique comportementale
Thérapie familiale
Adaptations pédagogiques 1/2
Établir souvent le contact visuel "les yeux dans les yeux ".
Afficher les règles.
Élaborer un plan de travail aussi clair et simple que possible,
avec des étapes.
Eviter les distracteurs, « près du bureau loin de la fenêtre »
Laisser l’enfant bouger sans trop déranger par exemple en
allant faire des commissions, essuyer le tableau.
Créer de la nouveauté pendant la journée.
Eviter de tomber dans l'excès de stimulation
Simplifier les instructions, simplifier les explications.
Adaptations pédagogiques 2/2
Il est préférable d'utiliser une voix douce mais ferme que de
parler fort
Lui laisser le temps de réagir après votre demande
Il est plus efficace de formuler des requêtes positives en
demandant d'adopter un comportement acceptable par
exemple,
"S.T.P., cesse de parler."
"S.T.P., assieds-toi sur ta chaise, les pieds au sol, les mains sur
ton bureau et regarde-moi." (est mieux que "Fais attention!").
Reformuler pour compenser les troubles de la mémoire
Accepter une dysgraphie, un cahier sale !
Vérifier le cartable (« oublie ce qu’il a à faire »)
Dans la rue attention aux accidents
THADA quel devenir ?
50% des adultes TDAH
même traités durant l’enfance
restent inattentifs...
Mais développent des
stratégies de compensation
« L’essentiel du THADA »
Un symptome- pas une « maladie »
le trouble est surtout attentionnel
Importance des troubles associés
Prise en charge multimodale
• Avec suivi psychologique
• Ritaline°
° n’est pas la solution de facilité
• Adaptations pédagogiques