Fiche N°11 Méthylphénidate : la Ritaline

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N°11
La Lettre du Neurologue - n° 4 - vol. II - août 1998
Fiche
médicament
Méthylphénidate : la Ritaline®
L. Vallée, services des maladies infectieuses et de neurologie infantile, hôpital Roger-Salengro, Lille
Déficit constitutionnel de la fonction d’attention avec ou sans hyperkinésie. Les critères définis par le DSM-
IV différenciant, d’une part, le déficit attentionnel et, d’autre part, l’hyperkinésie et l’impulsivité (1). Les études
en double aveugle versus placebo ont démontré une action du méthylphénidate dans 60 à 85 % des cas.
Il a été observé (2) (3) :
- une augmentation des capacités d’attention et de concentration,
- une augmentation des facultés d’apprentissage,
- une diminution de l’impulsivité,
- une réduction de l’hyperkinésie,
- une augmentation du contrôle de la motricité fine et des signes neurologiques mineurs,
- une diminution de l’anxiété et de l’agressivité.
- pic plasmatique : 2 - 3 heures après la prise du médicament
- demi-vie plasmatique : 2 - 4 heures
- liaison protéique : 15 %
- élimination urinaire : 80 à 97 %, complète entre 48 et 72 heures
- métabolisme : par conversion en acide ritalique qui n’a pas d’activité amphétaminique-like
Après administration orale, en raison d’un important effet de premier passage, la biodisponibilité du méthyl-
phénidate se situe autour de 30 % de la dose administrée. L’absorption est accélérée en cas de prise conco-
mitante de nourriture mais sans conséquence sur la quantité absorbée.
Indications
Propriétés
pharmacocinétiques
du méthylphénidate
Absorption
I
e syndrome “trouble hyperkinétique avec déficit de l'attention”
(THADA) associe hyperactivité motrice, impulsivité et déficit de l'at-
tention. Les critères opératoires minimaux ont été définis dans le
manuel statistique des maladies mentales (DSM IV). Environ 3 % des
enfants scolarisés en école primaire présenteraient ce syndrome ; il existe
une prédominance chez le garçon.
Cette entité pose un problème d’ordre conceptuel : s’agit-il d’une affection
symptomatique, d’un trouble psychogène sous-jacent ou bien d’une entité
syndromique ayant ses spécificités propres. Si l’on considère que le déficit
d’attention avec hyperkinésie est réactionnel à un trouble psychogène, une
approche psychothérapique sera le plus souvent proposée par les défen-
seurs d’une telle théorie. Si l’on considère en revanche que pareil syndro-
me a des bases neurobiologiques, un traitement pharmacologique pourra
alors être envisagé, associé ou non à une prise en charge psychothéra-
peutique. En pratique clinique, une telle dichotomie entre le tout “psy” et le
tout “bio” est trop réductionniste, voire simpliste. Elle alimente cependant
des débats souvent passionnés, qui ne débouchent sur aucune avancée
conceptuelle et nuisent à l’amélioration de la prise en charge des enfants
atteints de ce syndrome.
Du point de vue neuropsychologique, on distingue deux modalités dans le
traitement attentionnel de l'information : un traitement simultané et un trai-
tement séquentiel. Il a été mis en évidence, chez les sujets THADA, un
déficit dans les modalités séquentielles, d'où les difficultés prédominantes
en arithmétique et dans les applications syntaxiques.
La mesure de l'attention, outre son évaluation, nécessite de préciser les
domaines cognitifs affectés par le dysfonctionnement de l'attention, et donc
de rechercher les déficits associés. Le bilan neuropsychologique doit com-
porter une échelle d'intelligence de Weschler (WISC-R) avec en particulier
une étude des stratégies visuo-constructives de la copie de Rey, une étude
de l'apprentissage verbal des 15 mots de Rey, et de l'empan des chiffres.
La première étude, faisant état de l’effet paradoxal et bénéfique d’un psy-
chostimulant chez des enfants présentant un déficit de l’attention et une
hyperactivité sans déficit de l’intelligence, date de 1937. Le traitement pro-
posé de type amphétaminique avait amélioré rapidement le comportement
à l’école et l’efficience intellectuelle tout en diminuant la labilité émotion-
nelle. Dans cette même étude, était signalé l’effet paradoxal d’une autre
classe de médicaments : les sédatifs barbituriques. Ils aggravent le déficit
attentionnel, l’hyperkinésie et la labilité émotionnelle.
La bensédrine et la dextro-amphétamine ont été les deux types d’amphé-
tamines prescrites jusque dans les années cinquante aux enfants hyperkiné-
tiques avec déficit de l’attention. C’est vers 1944 que le méthylphénidate
(Ritaline®) a été synthétisé. Il a été proposé dans le THADA à partir des
années soixante. L’avantage de ce produit, par rapport aux autres amphé-
tamines, est la faible incidence de ses effets secondaires.
L
Sous la responsabilité de leurs auteurs
Méthylphénidate : la Ritaline®
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Méthylphénidate : la Ritaline®
Deux heures après l’administration de 0,30 mg/kg, les concentrations plasmatiques maximales atteintes sont
d’environ 40 mmol/l (11 ng/ml). Ces concentrations plasmatiques présentent une large variabilité interindivi-
duelle. Les surfaces sous les courbes ainsi que les concentrations plasmatiques maximales sont proportion-
nelles à la dose administrée. Après prises répétées, les concentrations plasmatiques de méthylphénidate
apparaissent plus élevées qu’après une dose unique.
Schématiquement, les amphétamines potentialisent les catécholamines, en augmentant leur libération, en
réduisant leur recapture, en inhibant la mono-amine-oxydase. Sur le plan fonctionnel, elles stimuleraient le
système réticulé ascendant mésencéphalique. Le méthylphénidate a aussi une action sur les récepteurs
dopaminergiques du striatum, et renforce ainsi l’activité modulatrice cortico-sous-corticale.
Les effets secondaires sont rares (5 % des cas). Ils sont transitoires et dominés par l’apparition de tics qui
peuvent obliger à interrompre le traitement. Les autres effets secondaires habituellement transitoires sont la
baisse de l’appétit, sans retentissement sur la croissance staturo-pondérale, et les troubles d’induction du
sommeil. Ces derniers sont dose-dépendants. L’exacerbation des tics et la décompensation des manifesta-
tions psychotiques rapportées dans la littérature sont surtout le fait de prescriptions de méthylphénidate dans
des pathologies à composantes psychiatriques, où ce traitement doit être évité.
En 1987, l’Académie américaine de pédiatrie a publié des recommandations thérapeutiques à ce sujet (4).
La présentation orale des médicaments comporte trois formes standard de comprimés à 5, 10 et 20 mg, ainsi
qu’une forme retard dosée à 20 mg.
En France, seuls sont disponibles les comprimés dosés à 10 mg.
Ce médicament est inscrit au tableau B. Il obéit donc à la règle de prescription sur ordonnance avec carnet
à souche. La première prescription doit être effectuée en milieu hospitalier. Le renouvellement mensuel peut
être réalisé par un médecin qui exerce en pratique libérale. Un renouvellement hospitalier annuel est nécessaire.
En France, on propose de débuter la posologie initiale à 0,3 mg/kg/j en deux prises. Cette posologie pourra
être augmentée progressivement suivant l'effet observé à 0,5 mg/kg/j, 0,8 mg/kg/j, puis 1 mg/kg/j si néces-
saire. Habituellement, la posologie de 1 mg/kg/j n’est pas dépassée (5). Le médicament doit être donné le
matin et à midi du fait de sa demi-vie courte. Dans certains cas, on pourra donner une troisième prise à 16
heures, s’il y a nécessité d’un travail scolaire entre 16 heures et 20 heures. Il y aura alors risque de troubles
d’induction du sommeil.
La Ritaline®doit être prescrite uniquement les jours de classe, si, à l’analyse sémiologique, il s’avère que
l’échec scolaire est la problématique dominante. Dans le cas où l’hyperkinésie, les troubles de l’attention et
l’impulsivité retentissent sur l’insertion de l’enfant dans le milieu familial et l'intégration sociale, on pourra
être amené à prescrire la Ritaline®tous les jours. En règle générale, on essaie d’éviter la prescription de la
Ritaline®le week-end et pendant les vacances scolaires, cela dans un but avant tout psychologique, pour
éviter que l’enfant ne soit amené à prendre un médicament quotidiennement.
En conclusion, la Ritaline®est un psychostimulant qui permet de sortir l’enfant, présentant un déficit de l’at-
tention et une hyperkinésie, de la spirale de l’échec scolaire. Sa prescription doit être bien réfléchie et ne
pas être décidée sans un bilan neuropsychologique, complété si nécessaire d’une évaluation pédopsychia-
trique. On évitera ainsi les excès observés outre-Atlantique. Une telle démarche évitera de dénigrer systé-
matiquement les effets primaires d’une telle molécule, comme on peut le lire dans différents masses-médias,
ce qui nuit à une démarche médicale objective dans l’intérêt du patient.
Références bibliographiques
1. American psychiatric association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders. 4th ed revised, Washington DC 1994.
2. Spencer T., Wilens T., Biederman J., Faraone S.V., Ablon J.S., Lapey K. Double-blind cross-over comparison of Methylhenidate
and placebo in adults with childhood onset attention deficit hyperactivity disorder. Arch Gen Psychiatry 1995 ; 52 : 434-43.
3. Shaywitz S.E., Shaywitz B.A. Evaluation and treatment of children with attention deficit disorders. Pediatr Rev 1984 ; 6 : 99-108.
4. Committee on children with disabilities. Committee on drugs. Medication for children with an attention deficit disorder. Pediatrics
1987 ; 80 : 758-860.
5. Vallée L., Pandit F. Les troubles hyperkinétiques avec déficit de l'attention. Approches diagnostique et thérapeutique. Pédiatrie
1991; 46 : 719-29.
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II
Mécanisme
d’action
Contre-indications
et effets secondaires
Modalités de
prescription
Comment prescrire?
Quand prescrire?
Distribution
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