Fiche N°11 Méthylphénidate : la Ritaline
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maq la fiche LN4 vol II 8/04/04 17:53 Page 1 Méthylphénidate : la Ritaline® N°11 Fiche médicament Sous la responsabilité de leurs auteurs Méthylphénidate : la Ritaline ® L. Vallée, services des maladies infectieuses et de neurologie infantile, hôpital Roger-Salengro, Lille e syndrome “trouble hyperkinétique avec déficit de l'attention” (THADA) associe hyperactivité motrice, impulsivité et déficit de l'attention. Les critères opératoires minimaux ont été définis dans le manuel statistique des maladies mentales (DSM IV). Environ 3 % des enfants scolarisés en école primaire présenteraient ce syndrome ; il existe une prédominance chez le garçon. Cette entité pose un problème d’ordre conceptuel : s’agit-il d’une affection symptomatique, d’un trouble psychogène sous-jacent ou bien d’une entité syndromique ayant ses spécificités propres. Si l’on considère que le déficit d’attention avec hyperkinésie est réactionnel à un trouble psychogène, une approche psychothérapique sera le plus souvent proposée par les défenseurs d’une telle théorie. Si l’on considère en revanche que pareil syndrome a des bases neurobiologiques, un traitement pharmacologique pourra alors être envisagé, associé ou non à une prise en charge psychothérapeutique. En pratique clinique, une telle dichotomie entre le tout “psy” et le tout “bio” est trop réductionniste, voire simpliste. Elle alimente cependant des débats souvent passionnés, qui ne débouchent sur aucune avancée conceptuelle et nuisent à l’amélioration de la prise en charge des enfants atteints de ce syndrome. Du point de vue neuropsychologique, on distingue deux modalités dans le traitement attentionnel de l'information : un traitement simultané et un traitement séquentiel. Il a été mis en évidence, chez les sujets THADA, un Fiche à détacher et à archiver L Indications Déficit constitutionnel de la fonction d’attention avec ou sans hyperkinésie. Les critères définis par le DSMIV différenciant, d’une part, le déficit attentionnel et, d’autre part, l’hyperkinésie et l’impulsivité (1). Les études en double aveugle versus placebo ont démontré une action du méthylphénidate dans 60 à 85 % des cas. Il a été observé (2) (3) : - une augmentation des capacités d’attention et de concentration, - une augmentation des facultés d’apprentissage, - une diminution de l’impulsivité, - une réduction de l’hyperkinésie, - une augmentation du contrôle de la motricité fine et des signes neurologiques mineurs, - une diminution de l’anxiété et de l’agressivité. - pic plasmatique Propriétés pharmacocinétiques - demi-vie plasmatique du méthylphénidate - liaison protéique - élimination urinaire - métabolisme Absorption déficit dans les modalités séquentielles, d'où les difficultés prédominantes en arithmétique et dans les applications syntaxiques. La mesure de l'attention, outre son évaluation, nécessite de préciser les domaines cognitifs affectés par le dysfonctionnement de l'attention, et donc de rechercher les déficits associés. Le bilan neuropsychologique doit comporter une échelle d'intelligence de Weschler (WISC-R) avec en particulier une étude des stratégies visuo-constructives de la copie de Rey, une étude de l'apprentissage verbal des 15 mots de Rey, et de l'empan des chiffres. La première étude, faisant état de l’effet paradoxal et bénéfique d’un psychostimulant chez des enfants présentant un déficit de l’attention et une hyperactivité sans déficit de l’intelligence, date de 1937. Le traitement proposé de type amphétaminique avait amélioré rapidement le comportement à l’école et l’efficience intellectuelle tout en diminuant la labilité émotionnelle. Dans cette même étude, était signalé l’effet paradoxal d’une autre classe de médicaments : les sédatifs barbituriques. Ils aggravent le déficit attentionnel, l’hyperkinésie et la labilité émotionnelle. La bensédrine et la dextro-amphétamine ont été les deux types d’amphétamines prescrites jusque dans les années cinquante aux enfants hyperkinétiques avec déficit de l’attention. C’est vers 1944 que le méthylphénidate (Ritaline®) a été synthétisé. Il a été proposé dans le THADA à partir des années soixante. L’avantage de ce produit, par rapport aux autres amphétamines, est la faible incidence de ses effets secondaires. : : : : : 2 - 3 heures après la prise du médicament 2 - 4 heures 15 % 80 à 97 %, complète entre 48 et 72 heures par conversion en acide ritalique qui n’a pas d’activité amphétaminique-like Après administration orale, en raison d’un important effet de premier passage, la biodisponibilité du méthylphénidate se situe autour de 30 % de la dose administrée. L’absorption est accélérée en cas de prise concomitante de nourriture mais sans conséquence sur la quantité absorbée. La Lettre du Neurologue - n° 4 - vol. II - août 1998 I maq la fiche LN4 vol II 8/04/04 17:53 Page 2 Méthylphénidate : la Ritaline® Deux heures après l’administration de 0,30 mg/kg, les concentrations plasmatiques maximales atteintes sont d’environ 40 mmol/l (11 ng/ml). Ces concentrations plasmatiques présentent une large variabilité interindividuelle. Les surfaces sous les courbes ainsi que les concentrations plasmatiques maximales sont proportionnelles à la dose administrée. Après prises répétées, les concentrations plasmatiques de méthylphénidate apparaissent plus élevées qu’après une dose unique. Schématiquement, les amphétamines potentialisent les catécholamines, en augmentant leur libération, en Mécanisme réduisant leur recapture, en inhibant la mono-amine-oxydase. Sur le plan fonctionnel, elles stimuleraient le d’action système réticulé ascendant mésencéphalique. Le méthylphénidate a aussi une action sur les récepteurs dopaminergiques du striatum, et renforce ainsi l’activité modulatrice cortico-sous-corticale. Les effets secondaires sont rares (5 % des cas). Ils sont transitoires et dominés par l’apparition de tics qui Contre-indications et effets secondaires peuvent obliger à interrompre le traitement. Les autres effets secondaires habituellement transitoires sont la baisse de l’appétit, sans retentissement sur la croissance staturo-pondérale, et les troubles d’induction du sommeil. Ces derniers sont dose-dépendants. L’exacerbation des tics et la décompensation des manifestations psychotiques rapportées dans la littérature sont surtout le fait de prescriptions de méthylphénidate dans des pathologies à composantes psychiatriques, où ce traitement doit être évité. En 1987, l’Académie américaine de pédiatrie a publié des recommandations thérapeutiques à ce sujet (4). Modalités de La présentation orale des médicaments comporte trois formes standard de comprimés à 5, 10 et 20 mg, ainsi prescription qu’une forme retard dosée à 20 mg. En France, seuls sont disponibles les comprimés dosés à 10 mg. Comment prescrire? Ce médicament est inscrit au tableau B. Il obéit donc à la règle de prescription sur ordonnance avec carnet à souche. La première prescription doit être effectuée en milieu hospitalier. Le renouvellement mensuel peut être réalisé par un médecin qui exerce en pratique libérale. Un renouvellement hospitalier annuel est nécessaire. En France, on propose de débuter la posologie initiale à 0,3 mg/kg/j en deux prises. Cette posologie pourra être augmentée progressivement suivant l'effet observé à 0,5 mg/kg/j, 0,8 mg/kg/j, puis 1 mg/kg/j si nécessaire. Habituellement, la posologie de 1 mg/kg/j n’est pas dépassée (5). Le médicament doit être donné le matin et à midi du fait de sa demi-vie courte. Dans certains cas, on pourra donner une troisième prise à 16 heures, s’il y a nécessité d’un travail scolaire entre 16 heures et 20 heures. Il y aura alors risque de troubles d’induction du sommeil. La Ritaline ® doit être prescrite uniquement les jours de classe, si, à l’analyse sémiologique, il s’avère que Quand prescrire? l’échec scolaire est la problématique dominante. Dans le cas où l’hyperkinésie, les troubles de l’attention et l’impulsivité retentissent sur l’insertion de l’enfant dans le milieu familial et l'intégration sociale, on pourra être amené à prescrire la Ritaline ® tous les jours. En règle générale, on essaie d’éviter la prescription de la Ritaline ® le week-end et pendant les vacances scolaires, cela dans un but avant tout psychologique, pour éviter que l’enfant ne soit amené à prendre un médicament quotidiennement. En conclusion, la Ritaline ® est un psychostimulant qui permet de sortir l’enfant, présentant un déficit de l’attention et une hyperkinésie, de la spirale de l’échec scolaire. Sa prescription doit être bien réfléchie et ne pas être décidée sans un bilan neuropsychologique, complété si nécessaire d’une évaluation pédopsychiatrique. On évitera ainsi les excès observés outre-Atlantique. Une telle démarche évitera de dénigrer systématiquement les effets primaires d’une telle molécule, comme on peut le lire dans différents masses-médias, ce qui nuit à une démarche médicale objective dans l’intérêt du patient. Références bibliographiques 1. American psychiatric association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders. 4th ed revised, Washington DC 1994. 2. Spencer T., Wilens T., Biederman J., Faraone S.V., Ablon J.S., Lapey K. Double-blind cross-over comparison of Methylhenidate and placebo in adults with childhood onset attention deficit hyperactivity disorder. Arch Gen Psychiatry 1995 ; 52 : 434-43. 3. Shaywitz S.E., Shaywitz B.A. Evaluation and treatment of children with attention deficit disorders. Pediatr Rev 1984 ; 6 : 99-108. 4. Committee on children with disabilities. Committee on drugs. Medication for children with an attention deficit disorder. Pediatrics 1987 ; 80 : 758-860. 5. Vallée L., Pandit F. Les troubles hyperkinétiques avec déficit de l'attention. Approches diagnostique et thérapeutique. Pédiatrie 1991; 46 : 719-29. II La Lettre du Neurologue - n° 4 - vol. II - août 1998 Fiche à détacher et à archiver Distribution
