Le syndrome de Takotsubo : au cœur de l`état de mal épileptique
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Épilepsie et cœur Épilepsies 2010 ; 22 (3) : 212-6 Le syndrome de Takotsubo : au cœur de l’état de mal épileptique Shirley Spagnolo1, Hervé Outin2 Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 24/05/2017. 1 Service de réanimation polyvalente, hôpital Roger-Salengro, CHRU Lille, rue du Professeur-Émile-Laine, 59037 Lille cedex, France <[email protected]> 2 Service de réanimation médicochirurgicale, centre hospitalier intercommunal de Poissy-Saint-Germain-en-Laye, 10, rue du Champ-Gaillard, 78303 Poissy cedex, France Résumé. Le syndrome de Takotsubo correspond à une défaillance cardiaque aiguë gauche, conséquence d’un stress physique ou émotionnel et liée à une décharge catécholaminergique. Ce tableau clinique est le plus souvent décrit chez la femme de plus de 60 ans. Le terme Takotsubo fait référence à l’amphore utilisée par les pêcheurs japonais pour la pêche des poulpes. Ce vase à la base élargie et au collet étroit rappelle la forme échographique du ventricule gauche observée en échographie cardiaque transthoracique. Parmi les différents facteurs déclenchants depuis une dizaine d’années, des cas de syndrome de Takotsubo ont été rapportés dans un contexte d’état de mal épileptique. La base du traitement, après élimination d’une thrombose coronaire par la coronarographie, est la prise en charge symptomatique de la défaillance cardiaque gauche avec, parallèlement, le traitement du facteur déclenchant. Le pronostic de ce syndrome est favorable avec une récupération ad integrum de la fonction cardiaque dans la majorité des cas en quelques semaines. Une association possible aux décès inexpliqués chez certains patients épileptiques pourrait ouvrir la voie à des travaux de recherche dans une population ciblée de patients épileptiques à haut risque visant à la prévention d’un déséquilibre catécholaminergique au cours des crises épileptiques. Mots clés : épilepsie, cardiomyopathie aiguë, physiopathologie Abstract. Takotsubo cardiomyopathy: in the heart of status epilepticus Takotsubo cardiomyopathy, an acute left cardiac failure, is the consequence of a physical or emotionnal stress. A link with catecholaminergic storm could exist. The term “Takotsubo” refers to a jar that is used in Japan for trapping octopi. This shape looks like the peculiar LV ballooning evident on left ventriculogram. Among different triggers, since ten years, Takotsubo syndromes have been reported with status epilepticus. Treatment, after coronary thrombosis removal, includes symptomatic treatment of cardiac failure and removal of trigger. Takotsubo syndrome resolves in a short time with normalisation of the left ventricle function. A possible association with unexpected death in epileptic patients could enhance research for prevention of catecholaminergic storm during seizures. Key words: epilepsy, acute cardiomyopathy, pathogenesis Épilepsies, vol. 22, n° 3, juillet-août-septembre 2010 212 heart disease, myocardial stunning disease, neurogenic cardiopathy, ampulla cardiomyopathy, transient left ventricular dysfunction et, depuis 2002, stress induced cardiomyopathy. doi: 10.1684/epi.2010.0320 Tirés à part : S. Spagnolo La première description du syndrome de Takotsubo date de 1991 par Dote et al. Il s’agit d’une défaillance cardiaque gauche aiguë dont l’appellation a varié au cours du temps : broken Le syndrome de Takotsubo : au cœur de l’état de mal épileptique 2006), l’hypothèse d’une dysfonction microvasculaire a été évoquée. Dans deux séries de patients dont le bilan comprenait une coronarographie, un allongement du délai de perfusion dans les artères coronaires épicardiques à la phase aiguë du syndrome de Takotsubo a été décrit (Bybee et al., 2004). Ces résultats arguaient pour un mécanisme à l’échelle microvasculaire. Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 24/05/2017. L’ensemble de ces dénominations regroupe les manifestations liées à un stress physique ou émotionnel responsable d’une décharge catécholaminergique entraînant des modifications du fonctionnement ventriculaire gauche, notamment apical. Le terme Takotsubo fait référence à l’amphore utilisée par les pêcheurs japonais pour la pêche des poulpes. Ce vase à la base élargie et au col étroit rappelle la forme du ventricule gauche pouvant être observée en échographie cardiaque transthoracique lors de situations telles qu’un stress émotionnel (annonce du décès d’un proche, d’une maladie grave, dispute…) ou physique (intervention chirurgicale…). Parmi ces différents facteurs déclenchants, depuis quelques années, des cas de syndrome de Takotsubo ont été rapportés dans un contexte d’état de mal épileptique (Sakuragi et al., 2007 ; Bosca et al., 2008 ; Lemke et al., 2008 ; Legriel et al., 2008). Présentation clinique La présentation clinique est homogène : il s’agit d’un tableau évocateur d’un syndrome coronarien aigu, survenant chez une femme, dans 90 % des cas, dont l’âge moyen varie entre 58 et 77 ans. Les pathologies préexistantes associées liées au terrain ont une prévalence identique à celle d’une population de la même tranche d’âge. Devant un tableau de syndrome coronarien aigu, le diagnostic de Takotsubo est retenu dans plus de 1 % des cas (Kurowski et al., 2007). Physiopathologie La physiopathologie de ce syndrome est discutée. La prédominance initiale des descriptions provenant du Japon a fait suspecter un terrain ethnique prédisposant. Il existe, par ailleurs, un polymorphisme des gènes affectant la réponse périphérique aux catécholamines, ce qui explique une réponse cardiaque individuelle vis-à-vis du stress (Zaroff et al., 2006 ; Brotman et al., 2007). Sur le plan paraclinique Sur le plan paraclinique, quatre éléments sont essentiels : l’ECG, l’échographie cardiaque transthoracique, la coronarographie et le dosage des enzymes myocardiques. Une plus grande fréquence de ce syndrome chez les femmes ménopausées souligne une possible influence hormonale (Taddei et al., 1996). Les modifications ECG sont compatibles avec un syndrome coronarien aigu : élévation du segment ST, modification de l’onde T, allongement du segment QT. Cependant, certaines différences ont été relevées : – il n’est pas retrouvé de signe du miroir ; – la fréquence des anomalies des ondes Q est moindre ; – l’élévation du segment ST est plus fréquente dans les dérivations V4V6 que V1V3 ; – la mesure de l’espace QT corrigée est significativement plus longue en cas de syndrome de Takotsubo (Ogura et al., 2003). L’augmentation du taux de catécholamines systémiques serait l’élément central de la physiopathologie du Takotsubo. Celles-ci, notamment la noradrénaline, auraient un effet toxique sur les cardiomyocytes : activation permanente des canaux calciques, lésions membranaires et spasmes macroet/ou microvasculaires. Ainsi, les taux plasmatiques de noradrénaline et d’adrénaline sont plus élevés chez les patients présentant un Takotsubo, en comparaison avec les patients présentant un infarctus du myocarde en phase aiguë (Wittstein et al., 2005). Selon des données expérimentales, le stress secondaire à une immobilisation chez le rat active le système sympathique adrénergique entraînant un sus décalage du segment ST sur l’électrocardiogramme (ECG) et une ballonisation du ventricule gauche. Une prévention du syndrome serait donc possible par blocage adrénergique alpha et bêta (Ueyama et al., 2006). Parallèlement, un trouble du métabolisme des acides gras et du glucose a été décrit et confirmé par un défaut de captation cellulaire du F-18 fluorodéoxyglucose dans les cardiomyocytes du territoire akinétique des patients présentant un Takotsubo (De Boeck et al., 2007 ; Yoshida et al., 2007). Dans le contexte d’une cardiopathie de stress secondaire à une pathologie neurologique, les modifications de l’ECG seraient la manifestation d’une dysrégulation du système nerveux autonome pouvant être liée à une lésion de la représentation corticale du système nerveux autonome. Échographie cardiaque transthoracique L’échographie cardiaque transthoracique est l’examen clé du diagnostic. On constate une base du ventricule gauche hyperkinétique associée à une akinésie apicale entraînant un ballonnement apical et une diminution sévère de la fraction d’éjection du ventricule gauche. L’étendue de la zone d’akinésie ne correspond pas à un territoire vasculaire coronarien. Ces mêmes anomalies peuvent être mises en évidence lors d’une ventriculographie réalisable au moment de la coronarographie. L’hypothèse d’un vasospasme coronaire est évoquée par Dote et al. (1991). Devant les discordances d’incidence de vasospasme coronarien provocable par Méthergin® chez les patients présentant un syndrome de Takotsubo (0 à 43 % selon les séries et 28 % dans la méta-analyse de Gianni et al., 213 Épilepsies, vol. 22, n° 3, juillet-août-septembre 2010 S. Spagnolo, H. Outin La confirmation du syndrome de Takotsubo implique, dans la majorité des cas, la réalisation d’une coronarographie en urgence permettant d’éliminer une thrombose coronaire ayant une prise en charge spécifique. majorité des cas en quelques semaines (Aurigemma et Tighe, 2006). Cependant, la mortalité rapportée pendant l’hospitalisation est de 1,1 % (Gianni et al., 2006). Enzymes myocardiques Pathologies neurologiques associées Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 24/05/2017. L’élévation des enzymes myocardiques et notamment de la troponine est peu marquée en comparaison de l’étendue et de la sévérité de la dysfonction myocardique. Ces modifications n’ont pas de profil spécifique. Parmi les pathologies neurologiques associées au syndrome de Takotsubo, cinq cas d’état de mal épileptique généralisé sont rapportés dans la littérature (Sakuragi et al., 2007 ; Weeks et al., 2007 ; Lemke et al., 2008 ; Bosca et al., 2008 ; Legriel et al., 2008). Depuis de nombreuses années, il est fait état de manifestations neurovégétatives au cours de l’état de mal épileptique généralisé. Meierkord et al. (1994) décrivaient la survenue d’un « orage catécholaminergique » au décours d’un état de mal épileptique, avec une augmentation des taux plasmatiques de noradrénaline et d’adrénaline dans les 30 minutes suivant le début des crises, secondaire à l’activation du système nerveux autonome sympathique. Ces phénomènes étaient déjà très largement décrits dans d’autres pathologies neurologiques telles l’hémorragie sous-arachnoïdienne et le syndrome de Guillain-Barré (Kono et al., 1994 ; Lee et al., 2006), mais l’appellation du syndrome cardiologique associé différait : on parlait de neurogenic stunned myocardium. On trouve dans la littérature de nombreuses descriptions d’épisodes de détresse respiratoire aiguë à la phase initiale de prise en charge de certaines pathologies neurologiques (dont l’état de mal épileptique) ou neurochirurgicales, dénommées « œdème pulmonaire neurogène ». Ces épisodes respiratoires sont probablement en relation avec une augmentation du taux de catécholamines circulantes retentissant sur la fonction cardiaque. Le rôle de la dysfonction cardiaque gauche dans la survenue de l’œdème pulmonaire dit « neurogène » a été expérimentalement démontré par Johnston et al. (1996). Sur un modèle de brebis épileptiques, un état de mal convulsif était provoqué. Les pressions artérielle, pulmonaire et de l’oreillette gauche étaient maintenues fixes par canulation des gros vaisseaux. Cette manipulation empêchait l’augmentation du flux lymphatique pulmonaire. Dans ce contexte, on notait l’absence de formation d’œdème pulmonaire lors de l’état de mal convulsif. Ces résultats montraient donc l’importance du mécanisme cardiogénique dans la formation de l’œdème pulmonaire neurogène. Données anatomopathologiques Les données anatomopathologiques connues dans ce syndrome proviennent de biopsies endocardiques réalisées : – dans le cadre du bilan étiologique de la survenue brutale d’une dysfonction cardiaque gauche sans étiologie thrombotique en coronarographie ; – lors d’autopsie. Les lésions décrites sont une fibrose interstitielle avec peu d’infiltrat cellulaire (Abe et al., 2003). On note également l’absence de génome viral, la présence dans le cytoplasme des cardiomyocytes de vacuoles remplies de glycogène en faveur d’une privation énergétique et la « désorganisation en bandes » des protéines contractiles des cardiomyocytes (Nef et al., 2007). Ces lésions sont identiques à celles constatées chez l’animal soumis à une perfusion prolongée de catécholamines (Ueyama et al., 2006). Dans les rares cas où une biopsie de contrôle était réalisée, après récupération clinique, on constatait la régression totale des anomalies anatomopathologiques. Prise en charge thérapeutique Actuellement, il n’existe pas d’étude randomisée portant sur la prise en charge thérapeutique idéale de ce syndrome. La base du traitement, après élimination d’une thrombose coronaire par la coronarographie, est la prise en charge symptomatique de la défaillance cardiaque gauche associée parallèlement à la recherche et à la prise en charge du facteur déclenchant. En cas de choc cardiogénique (survenant en phase aiguë dans 4,2 % des cas selon Gianni et al., 2006), il peut être nécessaire d’introduire des inotropes positifs et des vasopresseurs. Ces traitements font cependant l’objet de controverses du fait du lien possible entre les taux élevés de catécholamines associés au phénomène de sidération myocardique (Kurisu et al., 2005). Ces patients nécessitent un monitoring de leurs constantes (pression artérielle, fréquence cardiaque et saturation en oxygène), compte tenu du risque d’instabilité hémodynamique et de trouble de la conduction cardiaque (épisodes de fibrillation ventriculaire rapportés dans 1,5 % des cas) (Gianni et al., 2006). L’augmentation de la perméabilité capillaire pulmonaire dans l’œdème pulmonaire neurogène a également été utilisée comme argument pour l’existence d’un mécanisme ne faisant pas intervenir le système cardiovasculaire. En effet, dans une étude animale sur l’état de mal convulsif, une augmentation de la conductance transcapillaire de l’albumine au niveau pulmonaire était en faveur d’une augmentation de la perméabilité capillaire (Simon et al., 1984). Cependant, Johnston et al. (1996) constataient que le contrôle des facteurs hémodynamiques dans la circulation pulmonaire au cours des crises convulsives entraînait la disparition de l’augmentation du flux Le pronostic de ce syndrome est en règle favorable avec une récupération ad integrum de la fonction cardiaque dans la Épilepsies, vol. 22, n° 3, juillet-août-septembre 2010 214 Le syndrome de Takotsubo : au cœur de l’état de mal épileptique dans une population ciblée de patients épileptiques à haut risque visant à la prévention d’un déséquilibre catécholaminergique au cours des crises épileptiques. transcapillaire : un mécanisme non cardiogénique surajouté n’était donc pas nécessaire pour expliquer l’augmentation de perméabilité capillaire, mais était la conséquence de la sévérité de l’augmentation de pression transcapillaire résultant de la décharge catécholaminergique. □ Conflit d’intérêts : aucun. Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 24/05/2017. La relecture de ces éléments permet d’aboutir à la conclusion que le syndrome de Takotsubo est caractérisé par son apparence échographique, alors que le syndrome de sidération myocardique neurogène est défini par la lésion neurologique l’ayant entraîné (Shimizu et al., 2008). Références Un des intérêts de l’étude de ce syndrome de dysfonction ventriculaire gauche transitoire, que sa dénomination soit celle, actuelle, de syndrome de Takotsubo, ou plus ancienne, de sidération myocardique neurogène, réside dans son association possible aux décès inexpliqués survenant chez les patients épileptiques (SUDEP [Sudden Unexpected Death in EPilepsy]) (Stöllberger et Finsterer, 2004) ou au décours d’épisodes d’état de mal épileptique. Les facteurs de risque associés à ces morts subites sont connus : début précoce de la maladie épileptique, nature généralisée des crises et sexe masculin. En revanche, les mécanismes physiopathologiques restent discutés : arythmies cardiaques, dysautonomie, syndrome d’apnées du sommeil ? Les données anatomopathologiques myocardiques dans le cadre de cette pathologie sont similaires à celles décrites dans le syndrome de Takotsubo : fibrose myocardique interstitielle, vacuolisation myocytaire et fibrose périvasculaire prédominant au niveau des terminaisons nerveuses myocardiques du système nerveux autonome et sans lésion coronaire (Chin et al., 2005). De la même façon, plusieurs auteurs rapportent la présence de lésions myocardiques de « nécrose de contraction en bandes » chez la majorité des patients décédés après un état de mal épileptique. Ces lésions correspondraient à une nécrose en état d’hypercontraction des myofilaments des cellules myocardiques. Ces anomalies sont situées dans le myocarde adjacent à l’insertion des terminaisons nerveuses sympathiques, ce qui suggère que l’hypersécrétion catécholaminergique locale pourrait être le mécanisme de formation de ces zones de nécroses en bandes. Par ailleurs, l’innervation sympathique du cœur suivant le système conductif cardiaque, les anomalies ECG et les épisodes d’arythmies pourraient également être expliqués (Samuels, 1993). Abe Y, Kondo M, Matsuoka R, et al. Assessment of clinical features in transient left ventricular apical ballooning. J Am Coll Cardiol 2003 ; 41 : 737-42. Différents travaux rapportaient la formation de zone de nécrose en bandes myocardiques similaires à celles décrites en cas de « décharge catécholaminergique », en cas de lésion au niveau hypothalamique (Melville et al., 1973), du cortex limbique, de la formation réticulaire mésencéphalique et des ganglions stellaires (Hawkins et Clower, 1971). La quantité de catécholamines libérée dans le myocarde pourrait être influencée par la durée et l’intensité des crises. Ce phénomène pourrait expliquer la survenue d’un syndrome de Takotsubo en cas d’état de mal épileptique et sa non-récurrence en cas de crise épileptique non prolongée. Lee VH, Connolly HM, Fulgham JR, et al. Takotsubo cardiomyopathy in aneurysmal subarachnoid hemorrhage: an underappreciated ventricular dysfunction. J Neurosurg 2006 ; 105 : 264-70. Melville KI, Garvey HL, Gillis RA. Neurogenic lesions of heart muscle. Recent Adv Stud Cardiac Struct Metab 1973 ; 2 : 433-47. La progression des connaissances sur l’association de ces deux entités pourrait ouvrir la voie à des travaux de recherche Nef HM, Mollmann H, Kostin S, et al. Takotsubo cardiomyopathy: intraindividual structural analysis in theacute phase and after functionnal recovery. Eur Heart J 2007 ; 28 : 2456-64. Aurigemma GP, Tighe DA. Echocardiography and reversible left ventricular dysfunction. 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